Оценка фертильности. Оценка овуляции и трубной проходимости.

Содержание

- Оценка овуляции
- Общие рекомендации по определению овуляции
- Оценка трубной проходимости

Оценка овуляции

Перед тем как перейти к характеристике методов оценки овуляции, необходимо еще раз отметить, что, согласно мнению большинства специалистов, планировать половую жизнь в соответствии с овуляцией с использованием, например, базальной температуры не рекомендуется, потому что это влечет развитие еще большего стресса и никак не сказывается на вероятности наступления беременности (Templeton A.A. и др., 1982; Guermandi E., 2001). Исходя из этого, основной, а точнее единственной, целью оценки овуляции является подтверждение фертильности или бесплодия. Методов для оценки овуляции существует достаточно большое количество, и все они широко используются в настоящее время. Однако для большинства женщин нет существенных доказательств того, что самоконтроль для прогнозирования овуляции увеличивает плодовитость цикла (Manders M., 2015). Не совсем понятен принцип выбора метода оценки овуляции в реальной клинической практике. Остановимся более подробно на характеристике каждого метода.

• Тесты функциональной диагностики (симптом зрачка, оценка свойств цервикальной слизи). На сегодняшний день данная методика представляет собой лишь исторический интерес и не должна использоваться в связи с низкой достоверностью из-за субъективности оценки.
• Измерение базальной температуры. Странным образом, несмотря на низкую специфичность, метод является наиболее часто используемым. Это, вероятно, объясняется его простотой, экономичностью и тем, что не требуется приход женщины в медицинское учреждение. Однако следует помнить, что на уровень ректальной температуры влияют не только функция яичников, но и повышение общей температуры тела, режим сна, ночные подъемы, половой акт накануне, нарушение стула, прием лекарств, время измерения и даже вид термометра. Помимо этого, обязательным является измерение базальной температуры в течение не менее трех последовательных циклов. Поэтому ее использование для подтверждения овуляции ограничено. Таким образом, если будут учтены все внешние и внутренние факторы, влияющие на базальную температуру, данный метод может быть рекомендован женщинам, у которых высокая вероятность овуляторных циклов. В то же время измерение базальной температуры не должно быть рекомендовано женщинам, у которых предполагается отсутствие овуляции.
• Измерение плазменного уровня прогестерона в среднюю лютеиновую фазу является одним из основных рекомендуемых методов определения овуляции, так как обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью. Однако могут возникнуть трудности в его использовании при нерегулярном цикле.
• Экспресс-тест-полоски для мочи на овуляцию, основанные на определении пика лютеинизирующего гормона, обладают высокой чувствительностью, но низкой специфичностью, поэтому они могут применяться для планирования беременности, когда пара по каким-либо причинам не может вести регулярную половую жизнь (каждые 2–3 дня).
• Фолликулометрия с помощью ультразвукового исследования также является одним из основных методов определения овуляции в связи с высокой чувствительностью и специфичностью. Ограничениями к использованию этого метода могут являться высокая стоимость исследования и необходимость несколько раз посещать медицинское учреждение, а также наличие определенного уровня оборудования и квалификации врача, проводящего исследование.

Согласно требованиям современности рекомендуемый диагностический метод должен основываться на данных доказательной медицины. Поэтому осознанный выбор метода строится на оценке его чувствительности, специфичности и прогностической ценности. Характеристики всех обсуждаемых методов оценки овуляции, за исключением имеющих историческую ценность, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристики всех обсуждаемых методов оценки овуляции, за исключением имеющих историческую ценность

[/i]
Так как в нашей стране традиционно часто используется для оценки овуляции измерение базальной температуры, давайте рассмотрим на примере этого метода диагностики овуляции, как нужно применять на практике данные о чувствительности, специфичности и прогностической ценности. Поскольку чувствительность метода составляет 77%, то из 100 женщин, у которых произошла овуляция, только 77 будут иметь двухфазный график, у остальных будет ложноотрицательный результат. При этом специфичность измерения базальной температуры для оценки овуляции составляет 33%. Это означает, что при отсутствии овуляции у 100 женщин только у 33 будет монофазный график. Соответственно, в большинстве случаев мы получим ложноположительный результат. Отрицательная прогностическая ценность метода составляет 10% — это значит, что при получении монофазного графика вероятность того, что действительно не было овуляции, составит только 10%. При этом положительная прогностическая ценность, равная 94%, показывает, что при получении двухфазного графика в 94 случаях имела место овуляция, и только в 6 случаях мы получим ложноположительный результат.

Поэтому, если женщина настаивает на данном методе диагностики овуляции либо нет возможности для проведения других диагностических технологий, в первую очередь необходимо исключить все факторы, которые могут оказать влияние на базальную температуру. Во-вторых, имея четкие данные о специфичности, чувствительности и прогностической ценности, данный вид диагностики овуляции может использоваться у женщин, у которых предполагается высокая вероятность овуляторных циклов, и не должен использоваться у женщин, у которых предполагается отсутствие овуляции, поскольку высока вероятность получить ложноотрицательный результат.
Таким образом, выбор метода оценки овуляции, на наш взгляд, должен основываться на сопоставлении данных о чувствительности, специфичности, прогностической ценности метода и вероятности овуляции у каждой конкретной женщины.

Общие рекомендации по определению овуляции

В — У женщин с регулярным менструальным циклом, вероятнее всего, происходит овуляция. Clinical guidelines «Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems» by NICE 2004, updated 2017
В — Женщинам с регулярным менструальным циклом и бесплодием более 1 года можно предложить определить уровень прогестерона в среднюю лютеиновую фазу цикла (21–28-дневного цикла) для подтверждения наличия овуляции: <16 нмоль/л — ановуляция; >29 нмоль/л — овуляция; 16–28 нмоль/л — нижний индикативный предел овуляции. Clinical guidelines «Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems» by NICE 2004, updated 2017
В — Измерение базальной температуры для подтверждения овуляции не рекомендуется, поскольку эта процедура достоверно не свидетельствует о наличии овуляции. Clinical guidelines «Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems» by NICE 2004, updated 2017
GPP — Женщинам с удлиненными нерегулярными менструальными циклами необходимо предложить определить уровень прогестерона в среднюю лютеиновую фазу цикла.
В зависимости от длительности цикла анализ должен быть проведен позже (например, 28-й день 35-дневного цикла) и повторные анализы еженедельно до начала менструаций. Clinical guidelines «Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems» by NICE 2004, updated 2017
GPP — Женщинам с нерегулярными менструальными циклами необходимо предложить определить уровень гонадотропинов в сыворотке крови [фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон]. Clinical guidelines «Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems» by NICE 2004, updated 2017

Следует отметить, что измерение базальной температуры используется для определения «типа нарушений» менструального цикла: монофазный, бифазный, с укороченной лютеиновой фазой и т.д. Однако такой подход не имеет клинического значения в отношении бесплодия. Например, нет доказательств эффективности медикаментозного лечения дефектов лютеиновой фазы при бесплодии, следовательно, не рекомендуется проводить биопсию эндометрия для оценки лютеиновой фазы после получения изменений на графике базальной температуры.
На наш взгляд, большой клинический интерес представляет предложенная ВОЗ классификация расстройств функции яичников по ФСГ, лютеинизирующему гормону, эстрадиолу, в основе которой лежит как раз клинический подход (табл. 2).

Таблица 2. Классификация расстройств функции яичников по фолликулостимулирующему гормону, лютеинизирующему гормону, эстрадиолу, в основе которой лежит клинический подход
Clinical guidelines «Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems» by NICE 2004, updated 2017

Отдельно следует остановиться на потенциальной роли ингибина В в развитии бесплодия. Было показано, что уровень ингибина В обратно пропорционален уровню ФСГ и возрасту женщины, а также его уровень снижен у женщин с низким овариальным резервом (Hofmann G. и др., 1998). Однако роль его в развитии бесплодия окончательно не установлена и требует дальнейших исследований, поэтому с уровнем доказанности С имеются следующие рекомендации.

C — Тесты на определение яичникового (фолликулярного) резерва в настоящее время имеют низкую чувствительность и специфичность в диагностике причин бесплодия. Clinical guidelines «Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems» by NICE 2004, updated 2017
C — Оценка яичникового резерва с помощью ингибина В, объема яичников, оценки кровотока в яичниках, эстрадиола не рекомендуется для предсказывания результата лечения бесплодия. Clinical guidelines «Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems» by NICE 2004, updated 2017

Оценка трубной проходимости

При подтверждении наличия овуляции у женщины и нормальной фертильности у мужчины по данным спермограммы необходимо исследовать трубную проходимость как обязательное условие возможности зачатия.

Хорошо известно, что существуют инвазивные и неинвазивные методы оценки трубной проходимости. Выбор метода исследования должен базироваться в первую очередь на данных анамнеза по поводу сопутствующей патологии малого таза (воспаление органов малого таза, эктопическая беременность, эндометриоз и т.д.).

В — Женщинам без сопутствующей патологии должна быть предложена гистеросальпингография для скрининга трубной обструкции, потому что это достаточно надежный метод выявления обструкции, менее инвазивный и не менее информативный, чем лапароскопия. Clinical guidelines «Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems» by NICE 2004, updated 2017
В — Женщинам с сопутствующей патологией малого таза должна быть предложена лапароскопия с контрастированием, потому что одномоментно с диагностикой трубной проходимости может быть выполнено лечение патологии малого таза. Clinical guidelines «Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems» by NICE 2004, updated 2017

Chlamydia trachomatis является главной причиной воспаления органов малого таза, приводящей к хронической тазовой боли, эктопической беременности и трубному бесплодию. Бессимптомная хламидийная инфекция часто остается нераспознанной и поэтому не лечится. Внутриматочные инструментальные исследования, выполняемые как часть стандартного рутинного обследования бесплодной пары, могут привести к реактивации инфекции или способствовать распространению инфекции выше шейки матки, приводя к ятрогенным воспалительным заболеваниям малого таза. В связи с этим всем женщинам перед проведением инструментального исследования матки рекомендуется проведение скрининга на Chlamydia trachomatis.

C. trachomatis лучше всего идентифицируется в образцах, взятых с половых органов, при использовании методов амплификации нуклеиновых кислот. Методы амплификации нуклеиновых кислот состоят из амплификации последовательностей дезоксирибонуклеиновой кислоты или рибонуклеиновой кислоты C. trachomatis с использованием полимеразной цепной реакции, транскрипционно-опосредованной амплификации или амплификации смещения цепи, который стал наиболее предпочтительным методом диагностики. Важным преимуществом метода амплификации нуклеиновых кислот является то, что он может быть выполнен при использовании неинвазивно полученных образцов, таких как моча или мазок из влагалища. При этом наиболее предпочтительным образцом для методов амплификации нуклеиновых кислот у женщин является вагинальный мазок. Исследование первой порций мочи также приемлемо, но может выявить на 10% меньше инфекций по сравнению с образцами вагинальных и эндоцервикальных мазков. Для проведения исследования у мужчин лучший выбор — первая порция мочи. Мочу для методов амплификации нуклеиновых кислот следует собирать из первоначального потока (примерно первые 10 мл) без предварительной очистки половых органов. В идеале пациент не должен опорожняться за 2 ч до сбора образца (Workowski K.A. и др.,
2015).

Методы, которые не рекомендованы для диагностики Chlamydia trachomatis [Centers for Disease Control and Prevention (CDC)].
• Культуральный метод. Несмотря на то что chlamydia trachomatis — это бактерия, она не может быть культивирована вне клетки. Существует множество техник культивирования, но отсутствует стандартизация этого метода. Методы культивирования теперь доступны только в исследовательских и справочных лабораториях из-за затрат и необходимых технических знаний.
• Серологическое исследование может подтвердить диагноз хламидиоза в соответствующем клиническом контексте, но выполняется нечасто, не стандартизирован и требует высокого уровня знаний для интерпретации.
• Обнаружение антигена требует инвазивного тестирования с использованием мазка из шейки матки или уретры. Чувствительность этого метода составляет от 80 до 95% по сравнению с культурой.
• Методы генетического зонда. поскольку они не включают амплификацию генетических мишеней, доступные методы генетического зонда требуют инвазивного тестирования с использованием прямого мазка из шейки матки или уретры. Чувствительность этого анализа составляет примерно 80% по сравнению с культуральным методом.

Главное преимущество этих тестов — их невысокая стоимость; однако, поскольку их чувствительность значительно ниже, чем у методов амплификации нуклеиновых кислот, и поскольку методы амплификации нуклеиновых кислот стали более конкурентоспособными по стоимости, эти тесты используются не так часто, как в прошлом.