Акромегалия. Определение, эпидемиология, клиника, диагностика и лечение акромегалии.
Раздел: Статьи
/
Общая врачебная практика.
/
Эндокринология.
/
Акромегалия. Определение, эпидемиология, клиника, диагностика и лечение акромегалии.
Содержание
Введение
Определение и эпидемиология акромегалии
Клиническая картина акромегалии
Диагностика акромегалии
Лечение акромегалии
Внешние проявления избытка гормона роста, - соматотропина, - достаточно специфичны и свидетельствуют о высокой претестовой вероятности заболевания. С другой стороны, изменения внешности происходят медленно и редко обращают на себя внимание пациента или его окружения. Типичная история – пациент много лет наблюдается у врача по поводу осложнений акромегалии, например, сахарного диабета или артериальной гипертензии. Доктор видит пациента на регулярной основе и не замечает постепенных изменений во внешности. Затем врач уходит в отпуск или увольняется, а замещающий коллега смотрит на пациента свежим взглядом, сравнивает внешний вид пациента с фотографией в паспорте и отправляет обследоваться на акромегалию.
Несвоевременная диагностика заболевания – главная проблема. Чем дольше экспозиция в гормоне роста, тем больше размеры аденомы гипофиза и меньше шансы радикального лечения. Своевременность диагностики зависит от осведомленности о заболевании, поэтому давайте обсудим, что нужно знать об акромегалии в 2020 году.
Акромегалия – тяжелое нейроэндокринное заболевание, развитие которого обусловлено гиперпродукцией гормона роста (ГР). Более чем в 95% случаев причиной заболевания является аденома гипофиза. Очень редко встречается автономная продукция ГР или ГР-рилизинг гормона экстрагипофизарными тканями: гипоталамус, нейроэндокринные опухоли, мелкоклеточный рак легкого, медуллярный рак щитовидной железы и др. Смертность при акромегалии в 2 раза превышает общепопуляционную, в первую очередь за счет развития кардио-васкулярных, респираторных и онкологических осложнений.
Акромегалия считалась редким заболеванием с распространенностью 30-50 случаев на миллион человек и заболеваемостью 2-4 случая на миллион. Более современные популяционные исследования продемонстрировали распространенность акромегалии до 134 случаев на 106 человек и заболеваемость до 11 случаев на миллион. Обычно акромегалия диагностируется спустя 7-10 лет с момента возникновения симптомов, и средний возраст на момент установления диагноза составляет 40-50 лет.
Хронический избыток гормона роста приводит к метаболическим нарушениям и усиленной клеточной пролиферации, которые влияют на большинство органов и систем. Проявления заболевания суммированы на рис. 1.
Наиболее специфичные симптомы – увеличение размеров конечностей, огрубление черт лица, увеличение языка, изменение голоса за счет разрастания хрящей гортани, головные боли, утолщение кожи, парестезии и потливость. Клиническую картину могут дополнять локальные масс-эффекты растущей опухоли гипофиза. Выход опухоли за пределы турецкого седла сопровождается широким спектром неврологических, сосудистых и функциональных отклонений, характер которых определяется направлением опухолевого роста.
Ни один из симптомов акромегалии не является патогномоничным. Но их совокупность должна наводить на мысль о заболевании. Полезно задать пациенту ряд наводящих вопросов. Спросите, изменились ли размеры обуви, перчаток и колец, особенно колец – это более чувствительный признак, размер же обуви может увеличиться и на фоне банального плоскостопия. Уточните о походах к стоматологу и оцените наличие межзубных промежутков.
Многие больные жалуются на постоянную потливость, которая достаточно четко коррелирует с активностью заболевания. Полезно также сравнить внешность пациента с его старыми фотографиями.
В 2016 году авторы из Италии предложили шкалу расчета претестовой вероятности акромегалии – ACROSCORE. На основании наличия ряда ассоциированных с акромегалией состояний можно сделать вывод о целесообразности скрининга заболевания.
Диагностика акромегалии проходит в несколько этапов: скрининг – подтверждение гиперпродукции ГР – поиск субстрата. Важно помнить, что ГР секретируется импульсно и определение его базального уровня малоинформативно. Другими словами, его нормальный уровень не исключает акромегалии, поэтому в качестве скрининга нужно определять уровень инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1).
ИФР-1 вырабатывается в печени и отвечает за большинство эффектов ГР. Есть три причины его увеличения: пубертат, беременность и акромегалия. Если пациент не в пубертате и ХГЧ без значимых отклонений, то высокий ИФР-1 свидетельствует в пользу наличия акромегалии. Превышение уровня ИФР-1 референсного диапазона для данного пола и возраста в сочетании с характерной клинической картиной достаточно для установления диагноза акромегалии. После этого пациента нужно отправить к эндокринологу для дальнейшего обследования и решения вопроса о выборе лечения.
При несоответствии уровня ИФР-1 клинической картине выполняют оральный глюкозо-толерантный тест с определением уровня гормона роста на 0-й, 30-й, 60-й 90-й и 120-й минуте. В норме хотя бы в одной точке уровень гормона роста должен подавиться менее 1,0 нг/мл. Если адекватной супрессии нет, то это подтверждает автономную гиперпродукцию гормона роста (рис. 2).
После лабораторного подтверждения диагноза выполняют визуализацию для поиска субстрата гиперпродукции ГР. Стандартом является магнитно- резонансная томография области гипофиза с использованием гадолиниевого контраста. Большинство случаев акромегалии обусловлены аденомой гипофиза; в 75% у пациентов выявляют макроаденому гипофиза [>10 мм].
Cовременные клинические рекомендации предусматривают 3 опции лечения акромегалии: хирургия, медикаментозная терапия и лучевая терапия. Метод выбора – транссфеноидальная аденомэктомия, которая является единственным способом радикального лечения заболевания. Несмотря на прогресс нейрохирургической техники, средняя частота ремиссии акромегалии достигает только 55% после удаления соматотропиномы. При неэффективном или невозможном хирургическом лечении используется медикаментозная терапия.
В настоящее время доступно 3 класса лекарственных средств: аналоги соматостатина, агонисты дофамина и блокаторы рецептора гормона роста. В качестве препаратов первой линии используют пролонгированные аналоги соматостатина, которые позволяют контролировать заболевание в 40-60% случаев. Эффективность агонистов дофамина составляет 30% в монотерапии и до 50% в комбинации с аналогами соматостатина. Наиболее эффективным медикаментозным препаратом cчитается блокатор рецепторов ГР пегвисомант. Согласно клиническим исследованиям, адекватный контроль ИРФ-1 достигается у 60-90% пациентов. В РФ препарат был зарегистрирован в конце 2018 года, доказательная база его применения и отсроченный эффект находятся в процессе изучения.
Лучевая терапия должна применяться в случае неэффективности хирургического и медикаментозного лечения, а также при агрессивном характере роста опухоли. Нюансы использования различных методов лечения акромегалии суммированы в таблице 1.
Следует отметить, что эффективность лечения акромегалии зависит от характеристик соматотропиномы. Опухоли различаются по скорости роста и экспрессии рецепторов к соматостатину. У более молодых пациентов опухоли чаще имеют агрессивный рост и низкую экспрессию рецепторов, что приводит к большей частоте рецидивов после операции и низкой эффективности медикаментозной терапии.
Акромегалия – недооцененное заболевание, которое диагностируется реже и позже, чем следует. Анализ последних данных регистра пациентов с акромегалией по Московской области показал охват только 67% от числа прогнозируемых пациентов. В регионах с меньшей диагностической оснащенностью можно предположить гораздо более низкий охват. Излечение от акромегалии достижимо только при технической возможности полного удаления опухоли, которое редко бывает возможно на поздних стадиях заболевания, когда макроаденома прорастает окружающие ткани. Поэтому главным приоритетом является ранняя диагностика. Очень часто пациенты с акромегалией впервые обращаются за медицинской помощью из-за уже системных проявлений заболевания к стоматологам, дерматологам, ортопедам, ревматологам или к сомнологам. Хорошо лечится то, что хорошо диагностируется, а диагностировать можно лишь известные вещи. Призываю коллег увеличить осведомленность об акромегалии в первую очередь среди смежных специалистов, чтобы улучшить исходы и качество жизни наших пациентов.
19.07.2020 | 16:50:00