Корь. Определение, распространение кори. Клиника, диагностика и лечение кори. Осложнения и профилактика.

Содержание

Историческая справка
Распространение кори
Этиология
Эпидемиология кори
Патогенез кори
Клиническая картина кори
Осложнения кори
Дифференциальная диагностика кори
Лечение кори
Профилактика кори

Корь (Morbilli) - острая вирусная антропонозная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя, характеризующееся цикличным течением, лихорадкой, синдромом интоксикации, специфической энантемой (пятна Бельского-Филатова-Коплика), макуло-папулезной сыпью, этапностью высыпаний, катаральным воспалением слизистых оболочек верхних дыхательных путей и глаз.

Историческая справка

Первые описания заболевания принадлежат арабскому врачу Разесу (IX в.), который приводит данные об эпидемии кори уже в VI в. Разес дал название кори hasbah (от араб. - «извержение») и считал ее легкой формой натуральной оспы: morbilli - малая болезнь; morbus - большая болезнь, оспа. Корь долго смешивали то с натуральной оспой, то со скарлатиной. В XV в. корь была описана под названием morbilli и ее часто путали со скарлатиной, натуральной оспой и другими экзантем-ными заболеваниями. Во II половине XVII в. (1660-1664) во время тяжелой эпидемии Т. Сиденхем в Англии и Т. Тортон во Франции разграничили клиническую картину кори, скарлатины и натуральной оспы и описали характерные клинические особенности этих заболеваний. В XIX в. крупный вклад в уточнение клинической картины кори и путей заражения этим заболеванием был внесен А. Труссо, П.Ж. Бартезом, Ж.Ж. Гранше.
В 1895 г. русский педиатр Н.Ф. Филатов описал патогномоничный симптом при кори - отрубевидные белесоватые шелушащиеся пятна на слизистой оболочке щек (напротив нижних моляров). Независимо друг от друга одновременно американец Г. Коплик и русский врач А.П. Бельский описали этот же симптом, который позже получил название пятен Бельского-Филатова-Коплика.
П. Панум провел первое эпидемиологическое исследование этого заболевания и описал в 1846 г. тяжелейшую и в то же время показательную эпидемию кори на датских Фарерских островах, завезенную из Копенгагена одним из рабочих, который находился в инкубационном периоде болезни. Кори на островах не было более 65 лет, с 1781 г. Рабочий прибыл на остров 28 марта и 1 апреля заболел корью. П. Панум установил, что с апреля по октябрь из 7782 островитян заболели корью 6000 человек, наряду с маленькими детьми болели и 70-летние люди. Причем из 98 стариков, которые перенесли эпидемию кори в 1781 г., никто не заболел. Интересное историческое наблюдение вместе с другими аналогичными эпидемиями более позднего периода свидетельствует о следующем.
1. К кори чувствительно все человечество без исключения, независимо от расы, возраста и климата.
2. Люди, переболевшие корью, имеют стойкий иммунитет.
3. Эпидемии кори имеют бурное развитие.
В России у эвенков и ненцев также были зарегистрированы тяжелые вспышки кори.
В 1911 г. Д. Андерсеном и Д. Гольдбергом была доказана вирусная природа кори путем заражения обезьян фильтратом крови и носоглоточной слизью больных.
В 1954 г. Д. Эндерсом и Т. Пиблсом был выделен вирус от больного корью в Соединенных Штатах Америки (пациент - Эдмонстон Д.).

Распространение кори

Корь распространена повсеместно, восприимчивость неболевших и непривитых близка к 100%. Заболеваемость ею остается высокой во многих развивающих странах Африки, Ближнего Востока, Азии. Болезнь чрезвычайно контагиозна: индекс контагиозности (заболеваемость после контакта с возбудителем) составляет практически 100%. В течение тысячелетий корь считалась детской инфекцией, поскольку ею болели, главным образом, в детском возрасте, приобретая пожизненный иммунитет. Однако последние десятилетия благодаря активной вакцинации во многих индустриальных странах заболеваемость корью стала низкой, болеют преимущественно взрослые (около 78% всех случаев). В 2011 г. на совещании, созванном Европейским бюро ВОЗ, была поставлена цель элиминации кори в Европейском регионе к 2015 г.
Несмотря на принимаемые меры по вакцинации населения, в последние годы наблюдается рост заболеваемости корью. Особенно неблагополучная ситуация сложилась на Украине, в Грузии, Албании, Черногории, Греции, Румынии, Франции. Причина этого, с одной стороны, угасание с возрастом поствакцинального иммунитета, увеличение частоты иммунопатологических состояний и заболеваний у подростков и взрослых, с другой - активная противопрививочная кампания в Интернете, когда побочные реакции на вакцинацию используются для запугивания людей и возводятся в ранг вредоносного влияния прививок. В итоге в Европе в 2018-2019 гг. ежегодно регистрировались около 80 тыс. случаев кори, около 70 тыс. из них заканчивались летально.

Этиология

Возбудителем кори является РНК-содержащий вирус семейства Paramyxoviridae, рода Morbillivirus. Он имеет липопротеиновую оболочку, включающую три основных антигена - гемагглютинин, протеин F и нуклеокапсидный белок, однако не обладает нейраминидазой. Вирус однороден в антигенном отношении, в некоторых случаях способен длительно персистировать в организме человека. Важным обстоятельством является цитотоксическое воздействие антител к гемагглютинину и протеину F на инфицированные вирусом клетки.
Вирус кори неустойчив во внешней среде, высокочувствителен к воздействию солнечного света и ультрафиолетового облучения, дезинфицирующих средств, при нагревании до 60 °С погибает мгновенно. Однако при комнатной температуре во влажной, белоксодержащей среде (слюне, носоглоточной слизи), на поверхности предметов обихода возбудитель сохраняется до 3-4 ч, при низких температурах может выживать в течение нескольких недель.

Эпидемиология кори

Человек - единственный источник инфекции. Здорового носительства вируса кори не существует. Возбудитель выделяется в окружающую среду с мельчайшими капельками носоглоточной слизи и слюны с последних 2 дней инкубационного периода до 5-го дня высыпания. В случае развития пневмонии выделение вируса может продлиться до 10-го дня высыпания. Наиболее опасен больной в продромальном периоде, среди непривитых один больной корью может заразить от 12 до 18 человек.
Основной механизм передачи возбудителя - аэрозольный, путь передачи - воздушно-капельный. Поскольку аэрозоль, содержащий вирус, оседает не сразу, возможно заражение при отсутствии непосредственного контакта с источником - в лифте, городском транспорте, через систему вентиляции. Возможна также вертикальная передача вируса от матери к плоду при инфицировании во время беременности.
Неболевшие и непривитые восприимчивы к кори в любом возрасте, однако дети до 1 года на грудном вскармливании почти не заболевают, так как получают антитела от матери, в том числе с грудным молоком. Тем не менее описаны случаи заболевания корью новорожденных от неболевших и непривитых матерей. Контактно-бытовым путем корь не передается.
В группу повышенного риска входят работники медицинских учреждений, образовательных организаций, предприятий торговли, общественного транспорта, мигранты, кочующие группы населения и др.
Для кори характерна зимне-весенняя сезонность с подъемами заболеваемости каждые 2-4 года. Благодаря плановой вакцинации против кори в рамках национального календаря профилактических прививок заболеваемость носит спорадический характер, сезонность и периодичность выражены менее четко.
Перенесенное заболевание оставляет пожизненный иммунитет. После вакцинации иммунитет менее стоек, он истощается в течение 10-15 лет, что диктует необходимость ревакцинации в течение всей жизни.

Патогенез кори

Попав на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, вирус кори проникает в регионарные (подчелюстные, шейные) лимфатические узлы и начинает в них размножаться. С 3-го дня инкубационного периода вирус попадает в кровь - развивается вирусемия и гематогенная диссеминация возбудителя. Вирус обладает тропностью к клеткам органов ретикулоэндотелиальной системы, миндалин, лимфатических узлов и лимфоидных образований, миелоидной ткани костного мозга. Именно в этих органах происходит дальнейшая репродукция возбудителя, наблюдается пролиферация лимфоидных и ретикулярных элементов. В ответ на внедрение вируса начинают вырабатываться специфические антитела, активируются факторы неспецифической противовирусной защиты, лимфоциты - натуральные киллеры. Пораженные вирусом клетки атакуются антителами и лимфоцитами-киллерами, в результате чего происходит их повреждение и лизис. В итоге развивается повторная, но уже более массивная вирусемия, возбудитель проникает в клетки эпителия, в первую очередь, верхних дыхательных путей, кожи, ЖКТ, поражая их. У некоторых больных вирус преодолевает гематоэнцефалический барьер, вызывая развитие серозного менингита и менингоэнцефалита.

Одновременно с вирусемией развивается токсинемия и сенсибилизация организма фрагментами оболочки вирусных частиц и собственных лизированных клеток, что приводит к повреждению сосудистой стенки с выраженным аллергическим компонентом - образуются пятнисто-папулезные сливные высыпания, напоминающие по внешнему виду аллергический дерматит.
Помимо сенсибилизации, вирус кори оказывает ингибирующее воздействие на иммунную систему и вызывает развитие транзиторного вторичного иммунодефицита. В сочетании с поражением эпителия дыхательных путей это приводит к активизации бактериальной микрофлоры и развитию бактериальных осложнений, чаще всего пневмоний, синуситов, отитов.

Клиническая картина кори

Инкубационный период составляет в среднем 9-11 дней (от 6 до 21 дня), но у привитых, реципиентов крови и плазмы может в отдельных случаях удлиняться до 28 дней.
Для кори характерно циклическое течение. 
В клинической картине выделяют:
• катаральный (продромальный) период;
• период высыпания (разгара болезни);
• период пигментации (стихания клинических проявлений);
• период реконвалесценции.

Катаральный период. Продолжительность периода в среднем 3-4 дня (от 2 до 8 дней). Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела и симптомов интоксикации (таких как слабость, вялость, недомогание, ломота в теле, снижение аппетита, головная боль, апатия, бессонница, светобоязнь) (рис. 1.1, 1.2).


Рис. 1.1. Явления светобоязни


Рис. 1.2. Характерный вид ребенка, больного корью

У детей симптомы интоксикации и гипертермия выражены, как правило, умеренно. Температура тела может повышаться от субфебрильных значений до 39 °С, в конце катарального периода она обычно снижается. Дети становятся капризными, раздражительными. Одновременно с интоксикационным синдромом появляются катаральные явления: насморк, кашель, охриплость голоса, першение в горле, заложенность носа. В первые дни имеют место умеренные слизистые выделения из носа, постепенно они становятся слизисто-гнойными. Особенно характерен сухой, навязчивый кашель. Иногда у детей в начале болезни может развиваться ложный круп вследствие отека гортани. В первые дни болезни могут возникать рвота, боли в животе, жидкий стул.
При объективном осмотре отмечаются гиперемия слизистой оболочки ротоглотки и зернистость задней стенки глотки. Слизистая оболочка полости рта становится рыхлой, могут иметь место явления гингивита. У детей часто наблюдаются одутловатость лица, затрудненное дыхание. На 2-3-й день катарального периода кашель усиливается, становится грубым, лающим, появляются гиперемия склер и конъюнктив, отечность век, светобоязнь.
За 1-2 дня до появления сыпи на слизистой оболочке щек у части больных появляется патогномоничный симптом - пятна Вельского- Филатова-Коплика, представляющие собой мелкие беловатые точки (напоминающие манную крупу), окруженные венчиком гиперемии (рис. 1.3).


Рис. 1.3. Пятна Бельского-Филатова-Коплика

Пятна не снимаются шпателем, располагаются на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов, иногда могут распространяться на слизистую оболочку десен и губ и сохраняются не далее чем до 2-го дня периода высыпания. Пятна Вельского-Филатова-Коплика представляют собой очаги некроза эпителия. В отдельных случаях обнаруживаются более обширные некрозы в виде сплошных беловатых полос на слизистой оболочке десен. К сожалению, не у всех пациентов обнаруживаются пятна Вельского-Филатова-Коплика, однако у больных корью, у которых отсутствует этот патогномоничный симптом, слизистая оболочка щек тусклая, шероховатая, что нужно учитывать при дифференциальной диагностике. Кроме того, за 1-2 дня до появления сыпи на слизистой оболочке мягкого и твердого нёба может отмечаться коревая энантема в виде некрупных красных пятен неправильной формы, которые через 1-2 дня становятся неразличимыми на фоне гиперемированной слизистой оболочки. В отдельных случаях на 2-3-й день катарального периода на лице, шее, груди, руках может появляться бледно-розовая эфемерная продромальная пятнистая сыпь.

Период высыпания знаменуется при типичном течении появлением пятнисто-папулезных высыпаний за ушами, на лице и шее (рис. 1.4, 1.5).


Рис. 1.4. Пятнисто-папулезные высыпания


Рис. 1.5. Пятнисто-папулезные высыпания за ушами, на шее и плечах

Особенностью коревой экзантемы является ее этапность: сыпь распространяется сверху вниз: в 1-й день она наблюдается на лице и шее, на 2-й - также на туловище и проксимальных отделах верхних конечностей, на 3-й - на дистальных отделах рук и на бедрах. Крайне редко можно увидеть коревую сыпь на голенях и стопах. Сыпь располагается на фоне бледной кожи и может сопровождаться небольшим зудом, элементы ее пятнисто-папулезные, по мере существования склонны к слиянию, благодаря чему на лице на третий день могут формировать сплошной очаг эритемы. Чем позже появились высыпания, тем менее они склонны к слиянию. При тяжелом течении болезни (чаще у взрослых) на 2-3-й день возможно присоединение геморрагического компонента на фоне характерной экзантемы, особенно на шее и боковых поверхностях туловища.
С появлением сыпи состояние больных корью ухудшается, увеличивается температура тела, нарастает выраженность симптомов интоксикации. Выражены головная боль, слабость, ломота в теле, возможна бессонница, а при тяжелом течении - также вялость, заторможенность или психомоторное возбуждение. Нередко имеет место увеличение и чувствительность при пальпации шейных и затылочных, реже - других групп лимфатических узлов. В легких при аускультации выслушивается жесткое дыхание, иногда сухие хрипы. На фоне выраженного интоксикационного синдрома отмечаются склонность к артериальной гипотонии, тахикардия или брадикардия, приглушенность сердечных тонов. Возможны также тошнота, рвота, диарея, болезненность при пальпации живота; язык обложен белым налетом. Нередко определяется увеличение размеров печени и селезенки. В гемограмме наиболее характерны лейкопения, лимфоцитоз, эозинопения; скорость оседания эритроцитов, как правило, нормальная или слегка повышенная.

Период высыпания длится около 4 дней. Затем сыпь становится плоской, начинает бледнеть, трансформируясь в пигментные пятна, сопровождающиеся мелким отрубевидным шелушением - начинается период пигментации. Как и появление сыпи, трансформация элементов в пигментацию происходит поэтапно - сверху вниз. При отсутствии осложнений состояние больных улучшается, температура тела снижается, интоксикационный синдром и катаральные явления постепенно исчезают, восстанавливаются аппетит и сон. Пигментация может сохраняться до 2-3 нед, к этому моменту наступает выздоровление.

По тяжести различают три формы: легкую, средней тяжести и тяжелую. Критериями тяжести кори являются выраженность симптомов интоксикации, местных проявлений (в частности, высыпаний), а также наличие осложнений. Взрослые болеют, как правило, тяжелее, чем дети. Наиболее тяжело корь протекает у лиц старше 70 лет, а также у проживающих в регионах, где это заболевание длительно не регистрировалось.

К тяжелым формам относят:
• геморрагическую форму - заболевание характеризуется наличием геморрагического компонента сыпи, кровоизлияниями на коже и слизистых оболочках, примесью крови в моче и испражнениях. При поздней госпитализации и неадекватном лечении возможен летальный исход;
• гипертоксическую форму, которая сопровождается тяжелейшим интоксикационным синдромом, лихорадкой до 40 °С, плохо поддающейся воздействию жаропонижающих препаратов, явлениями отека головного мозга, сердечной и дыхательной недостаточности.

По течению принято выделять типичную форму, имеющую основные классические признаки болезни, и атипичную, имеющую значительные отклонения в клинической картине.

Атипичная корь может протекать в трех вариантах:
• стертом;
• абортированном;
• митигированном.
Стертая форма характеризуется очень легким течением с минимальными симптомами интоксикации, субфебрильной температурой тела, легкими катаральными явлениями (такими как першение в горле, редкий сухой кашель). Сыпь скудная, несливная. Иногда стертая форма заболевания возникает после противокоревой вакцинации или введения специфического Ig.
Абортивная форма кори начинается как классический вариант заболевания, но обрывается через несколько дней (2-3 дня) от начала болезни, при этом сыпь бывает только на лице и туловище, а повышенная температура тела сохраняется не дольше первого дня высыпания.
Митигированная корь развивается у вакцинированных, у контактных по кори лиц, получивших с профилактической целью противокоревой Ig, или у пациентов, которые много лет назад переболели корью. Инкубационный период при этой форме удлиняется до 21-28 дней, продрома, напротив, укороченная - от нескольких часов до 2-3 сут. Температура тела, как правило, субфебрильная или вообще не повышена, катаральные явления выражены слабо. Пятна Бельского-Филатова-Коплика часто отсутствуют. Период высыпания укорочен до 1-2 дней, отсутствует этапность высыпаний, сыпь скудная, бледная, мелкая, несливная, на конечностях, как правило, отсутствует. Экзантема быстро исчезает, пигментация едва заметна и сохраняется от нескольких часов до 2-3 сут.

Корь у взрослых имеет целый ряд особенностей. Она протекает, как правило, более тяжело, с высокой лихорадкой и интенсивным интоксикационным синдромом, чаще наблюдаются сильная головная боль, рвота, бессонница или, напротив, выраженная сонливость. Катаральные симптомы (конъюнктивит, заложенность носа, першение в горле) менее выражены, преобладает сухой кашель, а катаральная ангина, грубый, лающий кашель, стенотическое дыхание, часто встречающиеся у детей, у взрослых, как правило, не отмечаются. Катаральный период у лиц старшего возраста может удлиняться до 8 дней, пятна Вельского- Филатова-Коплика более обильные и могут сохраняться до 3-4-го дня высыпания. Сыпь у взрослых обильная, часто сливная, а увеличение периферических лимфатических узлов более выражено, чем у детей, чаще отмечается спленомегалия. В детском возрасте значительно реже развивается тяжелое осложнение - коревой менингоэнцефалит, но чаще возникают осложнения, обусловленные присоединением вторичной бактериальной микрофлоры, - отиты, синуситы и др. (рис. 1.6, 1.7).
Корь у беременных негативно сказывается на течении беременности: возрастает риск преждевременных родов, самопроизвольных абортов и гипотрофии плода, а при заражении на ранних сроках в 20% случаев возникают пороки развития плода.


Рис. 1.6. Пятнисто-папулезная экзантема


Рис. 1.7. Больной корью, 3-й день экзантемы

Осложнения кори

Осложнения при кори могут быть обусловлены как воздействием самого вируса, так и активизацией бактериальной микрофлоры и развитием бактериальных осложнений. Вирус кори оказывает иммуносупрессивное воздействие на организм человека, поэтому у больных развивается вторичное транзиторное иммунодефицитное состояние. При кори возможны осложнения со стороны практически всех систем и органов.
Чаще всего развиваются осложнения со стороны лор-органов и органов дыхания: отиты, синуситы, гнойные риниты, бронхиты, бронхопневмонии. У детей младшего возраста возможны тяжелые ларингиты с развитием стеноза гортани - ложного крупа. Пневмонии могут развиваться как в ранние (в конце катарального периода), так и в более поздние (на 4-5-й день высыпания) сроки. Ранние бронхопневмонии протекают тяжело, с выраженной интоксикацией и признаками поражения нервной и сердечно-сосудистой систем. Поздние пневмонии манифестируют повторным подъемом температуры тела, усилением кашля, появлением слизисто-гнойной мокроты, одышки и влажных хрипов.
Несколько реже наблюдается поражение системы органов пищеварения: стоматит, энтероколит, гепатит, панкреатит. Возможны осложнения со стороны мочевыделительной системы: пиелонефрит, цистит, крайне редко гломерулонефрит. К редким осложнениям относят также миокардит и гепатит.
К наиболее тяжелым осложнениям кори относят специфические коревые энцефалиты, менингоэнцефалиты, серозные менингиты, полиневриты. Поражение нервной системы отмечается чаще у взрослых: коревые энцефалиты развиваются у них в 2%, у детей - в 0,01-0,02% случаев. Они развиваются в достаточно поздние сроки - на 10-15-й день болезни, в период пигментации. На фоне угасания сыпи и временного улучшения состояния больного вновь повышается температура тела, появляются резкая головная боль, рвота, менингиальный синдром, различная очаговая неврологическая симптоматика. Возможно расстройство сознания, развитие отека-набухания головного мозга (ОНГМ), судорожный синдром. В СМЖ выявляется невысокий лимфоцитарный плеоцитоз, повышение содержания белка при нормальном уровне глюкозы. Больной может погибнуть при развитии ОНГМ. В случае выздоровления часто формируются стойкие остаточные поражения ЦНС (параличи, гиперкинезы, снижение интеллекта).
При кори возможно тяжелое поражение глаз - кератоконъюнктивит, иногда приводящий к слепоте.
Крайне редко (6-22 случая на 1 млн заболевших) после перенесенной кори может развиваться тяжелое, медленно прогрессирующее дегенеративное заболевание - подострый склерозирующий панэнцефалит со смертельным исходом. Кроме того, не исключается связь с вирусом кори развитие хронических заболеваний аутоиммунного генеза: системной красной волчанки, болезни Педжета, рассеянного склероза, гломерулонефрита.

Дифференциальная диагностика кори

Дифференциальную диагностику кори проводят чаще всего с краснухой, ветряной оспой, скарлатиной, псевдотуберкулезом, аллергическими сыпями, менингококковой инфекцией, инфекционной эритемой.

При краснухе лихорадка и интоксикационный синдром выражены слабо, катаральные явления наблюдаются редко в виде небольшого насморка и слезотечения, кашель не характерен. Сыпь появляется рано - с 1-2-го дня болезни и не сопровождается резким подъемом температуры тела. Высыпания на коже обильные, мелкие, неяркие, пятнисто-папулезные, мономорфные, несливные, появляются в течение нескольких часов, этапность для них не характерна. Элементы сыпи локализуются на коже лица, туловища и конечностей, преимущественно на разгибательной поверхности рук и ног, всегда имеются высыпания на ягодицах. Через 3-4 дня сыпь исчезает без пигментации и шелушения. Энантемы не наблюдаются. Чрезвычайно характерна полилимфаденопатия с обязательным увеличением затылочных лимфатических узлов, которые нередко болезненны при пальпации.

При ветряной оспе, в отличие от кори, сыпь появляется рано - на 1-2-й день болезни. Высыпания локализуются преимущественно на лице, шее и туловище, появляются не одномоментно, характерны подсыпания в течение нескольких дней. Каждый элемент претерпевает последовательную трансформацию: пятно → папула → однокамерная везикула с венчиком гиперемии → корочка, поэтому на ограниченном участке кожи можно увидеть практически все указанные элементы (полиморфизм высыпаний). Склонность к образованию сливных высыпаний не характерна. Часто наблюдается энантема в виде единичных везикул на слизистой оболочке мягкого нёба и нёбных дужек; покрышка везикул очень нежная, пузырьки легко вскрываются во время еды, превращаясь в афты (поверхностные эрозии). Лихорадка и интоксикация, как и при кори, могут быть значительно выражены, также характерно увеличение преимущественно подчелюстных и шейных лимфатических узлов.

При скарлатине, в отличие от кори, всегда наблюдаются явления тонзиллита (от катаральной до язвенно-некротической ангины), малиновый язык, бледность носогубного треугольника и ярко гиперемированная, шероховатая кожа щек (типа бабочки). Сыпь появляется на 1-3-й день болезни одномоментно на туловище и конечностях со сгущением по ходу сгибательной поверхности рук и ног, в подмышечных впадинах, локтевых сгибах, паховом треугольнике. Сыпь мелкоточечная, яркая со сгущением в кожных складках, часто с геморрагическим компонентом, которая угасает с явлениями отрубевидного шелушения на коже туловища и конечностей и пластинчатого - на ладонях и подошвах. Лихорадка и интоксикационный синдром выраженные. Возможна энантема в виде мелкоточечных элементов на мягком и твердом нёбе.

Для инфекционной эритемы, в отличие от кори, не характерны катаральные явления. Температура тела субфебрильная или нормальная, интоксикация незначительная, отсутствуют энантема и увеличение периферических лимфатических узлов. Сыпь появляется одномоментно, локализуется на лице, туловище и конечностях, по характеру пятнисто-папулезная, с выраженной склонностью к слиянию, яркая, на лице в виде бабочки. С 4-5-го дня элементы начинают бледнеть, приобретают вид сетчатых, паутины. На месте сыпи кожа может приобретать мраморный вид с цианотичным оттенком.

При псевдотуберкулезе сыпь напоминает таковую при скарлатине, с аналогичной локализацией и сгущением вокруг суставов. Однако появляется она позже - чаще к концу 1-й недели заболевания; этапность отсутствует. Возможны также крупные пятнисто-папулезные высыпания, склонные к слиянию; в отличие от кори, такие элементы располагаются преимущественно на конечностях. Сыпь исчезает бесследно, нередко отмечается пластинчатое шелушение ладоней и подошв. Характерны гиперемия лица, кистей и стоп (симптом капюшона, перчаток и носков), боли в крупных суставах рук и ног. В первые дни нередко отмечаются боли в животе (особенно в правой подвздошной области) и жидкий стул, малиновый язык. Катаральные явления (насморк, кашель), напротив, практически не наблюдаются. Выраженная лимфаденопатия и энантема не характерны.

При менингококкемии возможны продромальные кореподобные высыпания; в отличие от кори, они локализуются главным образом на конечностях, появляются, как правило, на 1-2-й день болезни, без какой-либо этапности. Динамика таких элементов очень быстрая: в течение нескольких часов они трансформируются в типичные звездчатые геморрагии, склонные к слиянию, с формированием некрозов в центре сливных элементов.

Сложной может быть дифференциальная диагностика кори и аллергической сыпи, в особенности если последняя возникает на фоне ОРВИ. Внешне яркая сливная пятнисто-папулезная аллергическая сыпь действительно похожа на коревую, однако для нее не характерны этапность высыпаний, энантема; слизистая оболочка щек при ней гладкая, блестящая, не отмечаются гингивит и стоматит. Часто аллергические реакции сопровождаются резким кожным зудом. На фоне десенсибилизирующей терапии (особенно глюкокортикоидами) аллергическая сыпь быстро и бесследно угасает.

Лечение кори

При кори детей и взрослых госпитализируют не всегда, а только при тяжелом и осложненном течении заболевания, а также по эпидемиологическим показаниям. В других случаях терапию проводят амбулаторно, на дому.
По-прежнему основные методы лечения кори это – правильный гигиенический уход, являющийся профилактикой возможных вторичных, в том числе гнойных, осложнений, и патогенетическая и симптоматическая терапия. Специфического противовирусного средства от кори нет.
В тяжелых случаях дополнительно применяют иммуноглобулины, препараты интерферона или его индукторов.В заразный период больной должен быть изолирован на срок не менее 5 дней от начала высыпания.
В случае, если появились осложнения, срок может быть увеличен.

Показания к обязательной госпитализации:
• тяжелое клиническое течение заболевания
• лица из организации с круглосуточным пребыванием детей или взрослых (независимо от формы течения заболевания)
• лица, проживающие в общежитиях и неблагоприятных бытовых условиях, в том числе коммунальных квартирах (независимо от формы течения заболевания)
• наличие в семье пациента декретированного контингента (независимо от формы течения заболевания)
В направлении на госпитализацию пациентов кроме с анкетных данных указываются первичный симптомокомплекс кори, сведения о проведенном лечении и профилактических прививках, а также данные эпидемиологического анамнеза.

Принципы лечения больных корью:
• Изоляция
• Режим
• Гигиенический уход
• Диета
• Этиотропная терапия
• Патогенетическая терапия
• Симптоматическая терапия

Лечение тяжелых случаев
Специфическая противовирусная терапия не разработана
• препараты интерферона: донорские, рекомбинантные
• индукторы интерферона
• иммуноглобулины

Профилактика кори

Главным профилактическим мероприятием при кори является массовая вакцинация живой аттенуированной вакциной. Ревакцинация осуществляется через каждые 10 лет. В случае контакта с больным корью невакцинированным лицам проводится специфическая пассивная иммунизация путем введения иммуноглобулина человека нормального. Такая иммунизация показана в первую очередь детям до 3 лет, беременным, больным туберкулезом и ВИЧ-инфекцией.

При выявлении больного корью в организованном коллективе (детском дошкольном, общеобразовательном, а также с круглосуточным пребыванием взрослых) организуется медицинское наблюдение за контактными лицами в течение 21 дня. В случае появления новых больных отсчет срока наблюдения осуществляется от момента изоляции последнего заболевшего. На время наблюдения в коллектив не принимаются не болевшие и не привитые против кори.
Изоляция больного корью осуществляется до 5 дней с момента появления сыпи, а в случае осложнения пневмонией - до 10 дней. В качестве неспецифической профилактики используются маски.

Источник: Неотложная и скорая медицинская помощь при острой инфекционной патологии.
Автор: Плавунов Н.Ф. Год издания: 2021

Материалы по теме:
Статьи Корь
Дифференциальная диагностика кори и краснухи