Одышка. Определение, классификация, виды одышки. Диагностика одышки. Одышка при коронавирусе. Легочная одышка. Сердечная одышка.

Содержание

Введение
Легочная одышка
Одышка как симптом новой коронавирусной инфекции 
Сердечная одышка
Дифференциальная диагностика одышки




Американское торакальное общество определяет одышку как "понятие, характеризующее субъективный опыт дыхательного дискомфорта и включающее в себя качественно различные ощущения, варьирующие по своей интенсивности». Существует более четкое определение: «Одышка –  это нарушение частоты и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха».
Одышка классифицируется по патогенезу, времени возникновения, частоте, ритму и фазе дыхательных движений.
По патогенезу:
•  легочная;
•  сердечная;
•  церебральная;
•  гематогенная.
По времени возникновения:
•  острая, развивающаяся от нескольких минут до 1 часа;
•  подострая –  до нескольких дней;
•  хроническая –  до нескольких лет.
По частоте дыхательных движений:
•  частая (тахипное);
•  редкая (брадипное).
По ритму дыхательных движений:
•  ритмичная;
•  периодическая (дыхание Чейна –  Стокса, Куссмауля и др.).
По фазе дыхательных движений:
•  инспираторная (затруднен вдох);
•  экспираторная (затруднен выдох);
•  смешанная.

Удобным опросником, позволяющим оценить субъективное восприятие одышки пациентом, является 5-балльная шкала Medical Research Council.



Для оценки выраженности одышки при физической нагрузке можно использовать визуальную аналоговую шкалу. Принцип прост: нижняя точка означает полное отсутствие одышки (0 мм), верхняя точка –  очень тяжелая одышка (100 мм). Оценку производит сам пациент.

При опросе пациента необходимо уточнить:
•  условия возникновения одышки: в покое, при физической нагрузке;
•  зависимость одышки от положения тела;
•  преимущественное время появления одышки: днем, ночью;
•  факторы, провоцирующие одышку (физическая нагрузка, контакт с животными или птицами, профессиональные факторы и прочее).
При осмотре особое внимание обращаем на кожу и видимые слизистые (цианоз, бледность, гиперемия и прочее). Очень старательно проводим перкуссию и аускультацию легких, выявляем дыхательные шумы, хрипы и т. д. 
Не менее тщательно оцениваем состояние сердечно- сосудистой системы с целью выявления признаков кардиологических заболеваний и сердечной недостаточности. Заболевания пищеварительной, мочевыделительной, костно- мышечной и нервной систем тоже могут быть причной одышки, поэтому работаем с этими системами также добросовестно.
Необходимо определить частоту дыхательных движений в покое. Подсчитываем, не привлекая внимание пациента к процедуре, измерения (например, делаем это параллельно подсчету пульса). У взрослого человека принято считать нормальным 14–18 дыхательных движений в минуту в состоянии бодрствования. Патологической является частота дыхания более 20 в 1 минуту (тахипноэ) и менее 12 в минуту (брадипноэ). Можно определить время задержки дыхания на вдохе (у здоровых лиц обычно не менее 30–40 секунд) и время задержки дыхания на выдохе (у здоровых лиц обычно не менее 20 секунд).
При выявлении остро возникшей выраженной одышки необходима срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии. Дифференциальная диагностика проводится уже в условиях стационара. Резко возросшая выраженность симптомов у пациента с хронической одышкой также является основанием для госпитализации.
Пациентов с умеренно выраженной хронической одышкой обследуют и лечат амбулаторно или в профильном отделении стационара.
Пациентам с одышкой безотлагательно проводят следующие инструментальные методы исследования.
•  Рентгенография грудной клетки. Учитывая гораздо более высокую разрешающую способность мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), лучше провести МСКТ.
•  Пульсоксиметрия –  определение степени насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурации).
•  Спирография (если состояние пациента позволяет).
•  Электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ).
•  Общий анализ крови.



Как известно, дыхание –  это четыре последовательных процесса:
1) легочная вентиляция,
2) легочный газообмен,
3) транспорт газов кровью,
4) тканевое дыхание.
Внешнее дыхание включает в себя легочную вентиляцию и легочный газообмен. Недостаточность внешнего дыхания может быть следствием заболевания легких, травм и заболеваний грудной клетки, патологии дыхательных мышц, нарушения регуляции дыхания.
Кроме вентиляционной недостаточности (обструктивная, рестриктивная, смешанная), патогенетическим механизмом легочной одышки могут быть нарушения вентиляционно-перфузионных отношений (то есть нарушение соотношения вентиляции и кровотока в различных отделах легких) или нарушения диффузии.
Для уточнения патогенетического механизма легочной одышки используют следующие методы функциональной диагностики.
•  Спирография. Определяет жизненную емкость легких, дыхательный объем, резервный объем вдоха и выдоха; тест форсированной жизненной емкости легких. Этих данных вполне достаточно для выявления обструктивного типа нарушений вентиляции и абсолютно недостаточно для точной оценки рестриктивных нарушений.
•  Бодиплетизмография позволяет определить такие показатели, недоступные для спирометрии, как остаточный объем, внутригрудной объем и общая емкость легких. Именно эти показатели являются определяющими в диагностике рестриктивного типа нарушений вентиляции. Метод неинвазивный и несложный для пациента, который находится в прозрачной кабине, внешне напоминающей телефонную будку, в положении сидя, дышит в специальную трубку и осуществляет несколько дыхательных маневров. Этим же методом определяют общее и специфическое бронхиальное сопротивление, необходимые для характеристики бронхиальной обструкции. У многих бодиплетизмографов есть дополнительные возможности –  измерение диффузионной способности легких.
•  Бронходилатационные и бронхоконстрикторные тесты. Для уточнения обратимости обструктивных нарушений проводят пробу с бронхолитиком (чаще всего сальбутамолом). Пациенту делают ингаляцию и через 15–20 минут повторяют спирометрию. Бронхолитический тест считается положительным, если относительный прирост объема форсированного выдоха за первую секунду маневра форсированного выдоха (ОФВ1) к исходной величине равен или больше 12% при условии, что абсолютный прирост ОФВ1 равен или больше 200 мл.
При сложных для диагностики случаях бронхиальной астмы используют бронхоконстрикторные тесты (чаще всего с метахолином). Процедура предполагает ингаляции возрастающих концентраций метахолина, после каждой из которых проводят спирометрию, и если показатели спирометрии ухудшаются на 20%, тест считают положительным и прекращают.
•  Оценка диффузионной способности легких. Проводят по диффузии угарного газа (СО) методом одиночного вдоха: вначале нужно сделать полный выдох, затем глубоко вдохнуть, задержать дыхание на 10 секунд и мощно выдохнуть. К этому исследованию практически нет противопоказаний.
•  Анализ газов артериальной крови определяет парциальное давление кислорода (РаО2) и углекислого газа (РаСО2) в артериальной крови.
•  Эргоспирометрия. Когда генез одышки не выяснен после стандартных функциональных тестов, проводят эргоспирометрию. 
Цель исследования –  определить способности транспортных систем (сердце, легкие и дыхательные мышцы) обеспечивать необходимое повышение доставки кислорода к тканям во время физической нагрузки. 
Для задания контролируемой физической нагрузки используют тредмил или велоэргометр, на пациента надевают специальную маску, в которую он дышит во время исследования. Метод позволяет оценить потребление кислорода, продукцию углекислоты, сердечный выброс, минутную вентиляцию, анаэробный порог, альвеоло- артериальный градиент по кислороду (разница между альвеолярной и артериальной концентрацией кислорода).
•  Бронхоскопия. Применяют для исключения патологии бронхиального дерева.
•  Катетеризация правых отделов сердца. Проводят, если одышка сопровождается высокой легочной гипертензией, а точный диагноз не может быть установлен на основании результатов неинвазивного обследования. Катетеризация правых отделов сердца необходима для подтверждения и определения тяжести легочной артериальной гипертензии, исключения заболеваний левых отделов сердца и внутрисердечного шунтирования.
•  Радионуклидная диагностика, сцинтиграфия легких. По показаниям.
•  Биопсия легких (трансбронхиальная, торакоскопическая, открытая). Выполняют с целью морфологической верификации пульмонологических заболеваний.
При выявлении аллергических реакций необходима консультация аллерголога.



В последнее время в связи с развитием эпидемии новой коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, тема одышки как одного из главных симптомов COVID-19 («Coronavirus disease 2019») стала особенно актуальной. 
Обсудим правильную тактику врача-терапевта при выявлении COVID-19 или при подозрении на это заболевание.
Самое главное
1. Термометрия обязательна!
2. Определение частоты дыхательных движений (ЧДД) обязательно!
3. Пульсоксиметрия обязательна!





Прогрессирующая одышка при физических нагрузках –  одно из основных проявлений сердечной недостаточности. В большинстве случаев диагноз становится очевидным при осмотре пациента, проведении стандартного обследования (ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ). У пациентов с ХСН в крови повышено содержание мозгового натрийуретического пептида (ВNP) и его предшественника (NT-proBNP), в настоящее время эти показатели являются основными маркерами сердечной недостаточности.
Не углубляясь в подробности, отметим, что при церебральной одышке имеются клинические признаки заболевания ЦНС, при гематологической –  выраженные изменения в крови. 
Важно помнить, что осмотр неврологом и гематологом необходим в сложных случаях одышки неясного генеза.



При жалобах на одышку необходимо прежде всего исключить пневмонию. Во многих случаях (например, при вирусной пневмонии) аускультация легких не выявляет значительных нарушений, инфильтративные изменения в легких при обычной рентгенографии визуализируются не всегда. Для диагностики пневмонии желательно проведение МСКТ грудной полости, как минимум рентгенографии грудной полости в 2 проекциях. Для оценки выраженности дыхательной недостаточности нужны данные пульсоксиметрии, подсчет ЧДД.
Хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) следует заподозрить у всех пациентов с одышкой, хроническим кашлем и/или с воздействием характерных факторов риска (прежде всего курение). Постбронходилатационный показатель (спирограмма после ингаляции сальбутамола в период стабильного течения заболевания) ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% подтверждает диагноз. 

Степень тяжести нарушения бронхиальной проходимости оценивают по постбронходилатационному показателю ОФВ1 также в период стабильного течения заболевания: 
- легкая –  ОФВ1 ≥ 80% от должного;
- умеренная –  50% ≤ ОФВ1 < 80% от должного; 
- тяжелая –  30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного; 
- крайне тяжелая –  ОФВ1 < 30% от должного. 

Обязательно учитывают количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов.
Главным аспектом в диагностике бронхиальной астмы (БА) является выявление обратимости бронхиальной обструкции и других критериев повышенной вариабельности легочной функции, характерных для этого заболевания.

Критерии повышенной вариабельности легочной функции, характерные для БА:
•  повышение ОФВ1 на > 12% и на > 200 мл от исходного значения через 10–15 минут после применения бронходилататора (обычно сальбутамола);
•  средняя ежедневная суточная вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ) > 10%;
•  повышение ОФВ1 на > 12% и на > 200 мл (или ПСВ на > 20%) от исходного значения через 4 недели лечения (в отсутствие респираторных инфекций).

При нормальных показателях спирометрии провокационные тесты с фармакологическими агентами (метахолин, гистамин) или физическими факторами (нагрузка, холодный воздух) позволяют выявить гиперреактивность дыхательных путей –  характерный признак БА.
Необходимо помнить, что провести дифференциальную диагностику ХОБЛ и БА не всегда возможно. Эти заболевания могут сосуществовать.
Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) –  это гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся поражением респираторных отделов легочного интерстиция с развитием воспаления (альвеолита) и необратимого фиброза («сотовое легкое»), проявляющиеся дыхательной недостаточностью и вентиляционными нарушениям с преобладанием рестрикции.

В группе интерстициальных заболеваний легких можно выделить несколько групп заболеваний:
1. ИЗЛ известной природы и при системных заболеваниях соединительной ткани (пневмокониозы, экзогенный аллергический альвеолит, радиационный пневмонит; лекарственные, паранеопластические; поражение легких при ревматоидном артрите, СКВ, системной склеродермии, сухом синдроме, васкулитах и т. д.).
2. Идиопатические интерстициальные пневмонии.
3. Гранулематозы неустановленной (саркоидоз) и известной этиологии (вирусные инфекции, грибковые поражения и др.).
4. Редкие ИЗЛ (гистиоцитоз, легочный альвеолярный протеиноз, амилоидоз, лимфангиолейомиоматоз и др.).

ИЗЛ проявляются прогрессирующим развитием дыхательной недостаточности преимущественно по рестриктивному типу. Наблюдается постепенное уменьшение всех легочных объемов (в том числе и общей емкости легких) при нормальном соотношении ОФВ1/ЖЕЛ. Постепенно развивается правожелудочковая сердечная недостаточность. 

Одышка при физическом напряжении часто предшествует появлению изменений функциональных тестов. На начальных этапах заболеваний рентгенографические изменения в легких могут отсутствовать или быть невыраженными, но в дальнейшем присутствуют у большинства больных, часто в сочетании со снижением легочных объемов. Для ИЗЛ характерно уменьшение диффузионной способности легких, прогрессирующее нарушение газового состава артериальной крови (прежде всего гипоксемия).
Главный метод диагностики ИЗЛ –  биопсия легких. Для уточнения диагноза необходима консультация пульмонолога.

Плевральный выпот подтверждается при рентгенографии грудной клетки и/или УЗИ плевральных полостей. Желательно проведение МСКТ грудной полости, как минимум рентгенографии грудной полости в 2 проекциях. 
Плевральная пункция и анализ плевральной жидкости являются краеугольным камнем диагностики основного заболевания, клинические проявления которого могут быть стертыми и неспецифичными. Исключают парапневмонический плеврит, туберкулезный плеврит, эмпиему плевры, плеврит при ревматических заболеваниях, хилоторакс, гемоторакс, гидроторакс, гипотиреоз и другие заболевания.

Одышка является частой жалобой пациентов с туберкулезом. Для уточнения диагноза проводят МСКТ органов грудной полости, диаскинтест, пробу Манту, микробиологическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (МБТ) с определением лекарственной чувствительности. Более детальная диагностика включает бронхоскопию под местной анестезией, бронхоальвеолярный лаваж с посевом лаважной жидкости на МБТ, определение ДНК МБТ в крови методом ПЦР. Необходима консультация фтизиатра.

Злокачественные новообразования бронхо-легочной системы с обструкцией крупных дыхательных путей обычно диагностируют по результатам МСКТ, фибробронхоскопии, биопсии. 
Уточняют диагноз и назначают лечение онкологи.

Острая тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) –  одно из самых сложных для диагностики заболеваний. Необходимо срочно оценить тяжесть нарушений гемодинамики, установить локализацию тромба в легочной артерии, определить источник тромбоэмболии. Пациентов госпитализируют в отделение интенсивной терапии, осуществляют реанимационные мероприятия, ингаляцию кислорода, гемодинамическую поддержку. ЭКГ и ЭхоКГ во многих случаях позволяют выявить признаки перегрузки ПЖ. «Золотым стандартом» диагностики является инвазивная ангиопульмонография. 
В качестве неинвазивной альтернативы проводят МСКТ-ангиопульмонографию, однако диагностические возможности этого метода ограничены –  визуализируются легочные артерии только до сегментарного уровня, не выявляется поражение мелких ветвей легочной артерии. 
Необходимо определить D-димер плазмы (повышается при наличии острого тромбообразования). В связи с перенапряжением миокарда правого желудочка в крови повышается содержание мозгового натрийуретического пептида (BNP) и промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). Возможно повышение кардиоспецифических тропонинов. Для выявления источника тромбоэмболии осуществляется дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Высокоинформативным методом диагностики ТЭЛА является вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.
Всегда необходимо помнить о возможности хронической ТЭЛА у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей и одышкой. 
Для выявления хронической ТЭЛА проводятся МСКТ-ангиопульмонография, инвазивная ангиопульмонография, вентиляционно- перфузионная сцинтиграфия легких.
Всех пациентов с одышкой необходимо расспрашивать о профессиональном маршруте. 
В большинстве случаев пациенты знают о профессиональных вредностях на своем месте работы. Диагностикой и лечением профессиональных заболеваний легких занимаются профпатологи.

Одышка зачастую выявляется при эндокринных заболеваниях (прежде всего заболеваниях щитовидной железы). Всем пациентам с одышкой необходимо провести УЗИ щитовидной железы, определить гормоны (ТТГ, свободные Т3 и Т4). Для уточнения диагноза и подбора терапии необходима консультация эндокринолога.
Одышка развивается при деформациях грудной клетки (в первую очередь кифосколиозе позвоночника). В некоторых случаях облегчить состояние пациента может оперативное лечение, которое проводят травматологи- ортопеды.

Одышка может быть обусловлена слабостью дыхательных мышц (заболевания ЦНС, нейромышечные заболевания, первичная мышечная слабость). Диагностикой и лечением этих заболеваний занимаются неврологи.

Очень часто одышка является проявлением невротических нарушений. Пациенты с психогенной одышкой должны быть осмотрены психотерапевтом, параллельно проводится полное обследование для исключения соматических заболеваний.



18.10.2020 | 01:38:28
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Последние добавленные книги
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Интенсивная терапия в неонатологии Программы Крок