ОКС. Причины, патогенез, классификация, клиника острого коронарного синдрома. Диагностика ОКС. Лечение ОКС.

Содержание

Введение
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Этиология ОКС
Патогенез острого коронарного синдрома
Классификация ОКС
Клиническая картина острого коронарного синдрома
Диагностика и дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома
- Методы диагностики
- Электрокардиография
- Лабораторные тесты
- Эхокардиография
- Коронарная ангиография
- Дифференциальная диагностика
- Примеры формулировки диагноза
Лечение ОКС
- Немедикаментозное лечение
- Кардиореабилитация
- Медикаментозная терапия на догоспитальном этапе
Исходы заболевания
- Ранняя выписка на амбулаторный этап 
- Смертность пациентов с ОКС 
- Осложнения ОКС 
- Экспертиза нетрудоспособности
- Диспансеризация





Острый коронарный синдром (ОКС) - предварительный («рабочий») диагноз, обозначающий обострение ИБС. Данный синдром подразумевает любые клинические признаки или симптомы, позволяющие подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. ОКС включает:
► инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST);
► инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМбпST);
► нестабильную стенокардию.

Термин ОКС был внедрен в клиническую практику, когда стало очевидным, что вопрос о проведении тромболизиса необходимо решать как можно скорее, до окончательного подтверждения инфаркта миокарда.


I24.0. Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда.
I24.8. Другие формы острой ишемической болезни сердца.
I24.9. Острая ишемическая болезнь сердца неуточненная.


ИБС - одна из ведущих причин смертности населения во всех странах мира. На долю ИБС приходится около 1,8 млн смертей ежегодно; в странах Европы это около 20% всех летальных исходов. В настоящее время заболеваемость инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST постепенно снижается (кроме населения молодого возраста), а без подъема сегмента ST - увеличивается. Пациенты с ОКС с подъемом сегмента ST имеют более высокую смертность на госпитальном этапе по сравнению с пациентами с ОКС без подъема сегмента ST, однако эта разница нивелируется через 6 мес наблюдения (Yeh R.W. et al., 2010; Savonitto S. et al., 1999; Mandelzweig L. et al., 2006). В отдаленном периоде (после 4 лет наблюдения) смертность пациентов с ОКС без подъема сегмента ST значительно увеличивается, в 2 раза превышая таковую у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST (Terkelsen C.J. et al., 2005).


Развитие ОКС имеет гендерные возрастные особенности: в возрасте до 60 лет данный синдром в 3-4 раза чаще встречается у мужчин; в возрасте старше 75 лет - у женщин.
К причинам развития ОКС относят:
► ИБС, сопровождающуюся атеротромбозом в бассейне коронарных артерий (около 90% случаев);
► спазм коронарных артерий (9% случаев);
► обтурации коронарных артерий при хирургических вмешательствах (например, диссекция артерий при ангиопластике);
► эмболии коронарных артерий (например, развитие тромбозов при коагулопатиях, тромбоэмболии в коронарные артерии у пациентов с фибрилляцией предсердий);
► эндотелиальную дисфункцию коронарных артерий (например, микроваскулярный спазм);
► вторичное поражение миокарда без вовлечения в процесс коронарных артерий (например, миокардит или синдром Такоцубо).


ОКС с подъемом сегмента ST чаще всего возникает в результате окклюзирующего поражения коронарных артерий (тромбоза). При этом тромб преимущественно возникает вследствие надрыва (разрыва) нестабильной атеросклеротической бляшки с большим липидным ядром и тонкой покрышкой. В то же время окклюзирующий тромбоз может развиваться в зоне дефекта эндотелия коронарной артерии над атеросклеротической бляшкой. У пациентов с окклюзиями коронарных артерий из-за наличия высокого риска развития повторных окклюзий, воздействия в области самих атеросклеротических бляшек (баллонная ангиопластика, стентирование) лечение необходимо сочетать с назначением лекарственных препаратов, направленных на снижение вероятности дальнейшего тромбообразования (антиагрегантная и антикоагулянтная терапия). Образующиеся тромбы в просвете коронарных артерий могут быть источниками эмболий в дистальное сосудистое русло сердца, приводящих к образованию мелких очагов некроза миокарда, а также препятствующих восстановлению кровоснабжения миокарда после устранения окклюзии.

ОКС без подъема сегмента ST чаще всего связан с развитием неокклюзирующего тромбоза коронарной артерии, который приводит к ее неполной обструкции с сохранением редуцированного дистального кровотока, вследствие чего развивается повреждение удаленных субэндокардиальных участков. Другой механизм развития повреждения миокарда связан с отрывом рыхлых компонентов тромботических масс с последующей обтурацией дистального сосудистого русла.


По данным ЭКГ:
► ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST);
► ОКС без стойкого подъема сегмента ST (ОКСбпST).

При ОКС c подъемом сегмента ST из-за наличия окклюзирующего тромбоза коронарных артерий возможно назначение тромболитической терапии, в то время как при ОКС без подъема сегмента ST данный вид терапии не эффективен и, следовательно, его не стоит назначать.


Пациенты с ОКС предъявляют жалобы на боль в области сердца или за грудиной, одышку смешанного характера при физической нагрузке или в покое, тошноту, головокружение, развитие синкопальных состояний, потливость, сердцебиение.
Типичное клиническое проявление ОКС - боль (тяжесть) за грудиной или в левой половине грудной клетки различной интенсивности, жгучего, сжимающего, давящего характера, иррадиирующая в левую руку, шею, челюсть, межлопаточное пространство, возникшая при физической нагрузке или психоэмоциональном перенапряжении, часто сопровождающаяся страхом смерти. Боль может купироваться на короткое время или ослабевать после прекращения физической нагрузки или после приема нитратов, однако у части пациентов эти мероприятия могут оказаться неэффективными. Особенно неблагоприятный прогноз у пациентов с затяжным (15-20 мин) болевым приступом с выраженной вегетативной реакцией (потливость, мышечная дрожь, тошнота, рвота, нарушения мочеиспускания, сердцебиение), нарастанием признаков сердечной недостаточности и с развитием нарушений ритма сердца.
У некоторых пациентов ОКС может протекать атипично в виде нарастающей одышки, синкопальных состояний, болей в эпигастральной области, тошноты и рвоты, различных аритмий. Такие варианты ОКС чаще возникают у пожилых людей, больных сахарным диабетом, деменцией, ХСН, хронической болезнью почек (ХБП). У части пациентов боли в сердце могут вообще отсутствовать, что нередко затрудняет своевременную диагностику и лечение.

При сборе анамнеза у пациентов необходимо обращать внимание на наличие перенесенного инфаркта миокарда, стенокардии напряжения, дислипидемии, реваскуляризации миокарда (баллонная ангиопластика, стентирование), коронарного шунтирования, а также различных факторов риска ИБС, таких как пожилой возраст, мужской пол, курение, отягощенный семейный анамнез, атеросклероз брахиоцефальных артерий или других локализаций, артериальная гипертензия, ожирение.

При расспросе пациентов следует обязательно оценивать факторы, провоцирующие развитие ОКС, такие как анемия, инфекционные заболевания, лихорадка, заболевания эндокринной системы (особенно щитовидной железы), пороки сердца (особенно стеноз устья аорты).

При осмотре пациенты, как правило, возбуждены (при развитии острой сердечной недостаточности или при цереброваскулярном варианте инфаркта миокарда могут быть заторможены), кожный покров бледный, часто повышенной влажности, может присутствовать цианоз (акроцианоз). При развитии сердечной астмы пациенты могут занимать положение ортопноэ. При осмотре области сердца иногда можно увидеть прекардиальную пульсацию (пульсация в области сердца, возникающая при развитии аневризмы). При пальпации верхушечный (левожелудочковый) толчок чаще всего ослаблен или не пальпируется (из-за снижения сократительной способности миокарда левого желудочка). При пальпации пульс обычно частый, у пациентов с развитием острой сердечной недостаточности он может быть нитевидным; конечности при этом холодные на ощупь. При перкуссии можно определить расширение левой и верхней границ относительной тупости сердца (следствие ремоделирования левого желудочка). При аускультации сердца тоны сердца чаще всего тихие, часто можно обнаружить тахикардию, можно выслушать III тон (ритм галопа). Эти признаки, вероятнее всего, указывают на значительное снижение сократительной способности левого желудочка. При аускультации сердца может выслушиваться систолический шум относительной митральной недостаточности (за счет ишемии/некроза сосочковой мышцы или дилатации фиброзного кольца), а также шум трения перикарда. АД при неосложненном течении ОКС, как правило, повышено (может снижаться при развитии острой сердечной недостаточности либо при имеющейся ХСН).


- Методы диагностики
В перечень обязательных лабораторных и инструментальных исследований при ОКС входят:
► ЭКГ;
► лабораторные тесты;
► ЭхоКГ;
► коронарная ангиография.

- Электрокардиография
Критерии ОКС с подъемом сегмента ST (рис. 1.1) включают новые подъемы сегмента ST в точке J при ЭКГ в двух смежных отведениях:
► ≥2,5 мм у мужчин младше 40 лет;
► ≥2 мм у мужчин старше 40 лет;
► ≥1,5 мм у женщин в отведениях V2 и V3 и/или ≥1 мм в других отведениях (при условии отсутствия гипертрофии левого желудочка или блокады левой ножки пучка Гиса).



Рис. 1.1. Электрокардиограмма пациента с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Заключение: синусовая тахикардия. Вольтаж удовлетворительный. ЭОС - нормальное положение. Инфаркт миокарда с зубцом Q переднеперегородочной области, верхушки, боковой стенки левого желудочка; острый период

При задней локализации инфаркта миокарда может возникать депрессия сегмента ST в отведениях V1-V3, свидетельствующая о развитии ишемии заднебазальных отделов, особенно при сочетании с положительным зубцом T и подъемом сегмента ST ≥0,5 мм в отведениях V7-V9 (дополнительные отведения).

При ОКС без подъема сегмента ST характерны депрессия или преходящий подъем сегмента ST и/или изменения зубца Т.
Следует учитывать, что наличие депрессии сегмента ST ≥1 мм в 8 или более отведениях (нижнебоковая депрессия сегмента ST) в сочетании с подъемом сегмента ST в отведении aVR и/или V1 чаще всего указывает на многососудистое поражение коронарных артерий или на обструкцию ствола левой коронарной артерии.
Если исходная электрокардиограмма без патологических изменений или данные неоднозначны, необходимо провести ЭКГ в динамике (например, через 3, 6-9 и 24 ч после обращения к врачу либо немедленно при повторном появлении болей в сердце).
Следует отметить, что нормальная электрокардиограмма не исключает диагноз ОКС, поскольку может быть зарегистрирована в ранний период развития инфаркта миокарда. В этом случае рекомендуют оценивать зубец T (изменения зубца T чаще всего предшествуют подъему сегмента ST) и проводить ЭКГ в динамике.

В клинической практике встречаются ситуации, которые затрудняют диагностику ОКС, например наличие блокады ножек пучка Гиса (особенно левой ножки), имплантированный желудочковый электрокардиостимулятор. При блокаде левой ножки пучка Гиса можно использовать следующие критерии диагностики ОКС (критерии Сгарбоссы):
► конкордантную (однонаправленную, с максимальным зубцом комплекса QRS) элевацию сегмента ST ≥1 мм в отведениях с положительным комплексом QRS;
► конкордантную депрессию сегмента ST ≥1 мм в отведениях V1-V3;
► дискордантную (разнонаправленную, с максимальным зубцом комплекса QRS) элевацию сегмента ST ≥5 мм в отведениях с отрицательным комплексом QRS.
При регистрации ритма желудочкового электрокардиостимулятора на электрокардиограмме также визуализируется блокада левой ножки пучка Гиса, поэтому вышеуказанные критерии можно использовать и при блокаде левой ножки пучка Гиса, однако они менее специфичны.
Наличие блокады левой ножки пучка Гиса может затруднять диагностику ОКС.

- Лабораторные тесты
Сердечные тропонины играют ведущую роль в диагностике ОКС, а также в стратификации риска пациентов. По своей чувствительности и специфичности тропонины превосходят традиционные ферменты, такие как креатинфосфокиназа, фракция МВ креатинфосфокиназы или миоглобин. Увеличение уровня сердечных тропонинов указывает на повреждение кардиомиоцитов, которое характерно для ОКС. У пациентов с ишемией миокарда (боль в груди, изменения на электрокардиограмме и нарушения сократимости миокарда левого желудочка) увеличение уровня тропонина указывает на инфаркт миокарда.
У пациентов с инфарктом миокарда уровень тропонина начинает повышаться в крови 4 и более часов после появления симптомов ишемии миокарда. Содержание тропонина может оставаться повышенным максимум до 2 нед. При ОКС без подъема сегмента ST концентрация тропонина, как правило, нормализуется через 48-72 ч. При этом необходимо отметить, что тропонины T и I принципиально не отличаются друг от друга. Значимым для диагностики ОКС является уровень сердечного тропонина выше одного значения уровня, характерного для 99-го процентиля здоровой популяции (99-й процентиль получается из всей совокупности уровней тропонина в популяции путем откидывания 1% наибольших значений и взятия наибольшего значения из оставшихся 99%). В то же время этот уровень тропонина будет различным в зависимости от конкретного диагностического набора и его производителя, поэтому 99-й процентиль тропонина может составлять 14-40 нг/л и должен быть указан фирмой-производителем. Нормой для сердечных тропонинов большинство авторов считают концентрацию 2-5 нг/л (0,002-0,005 нг/мл).
Миоглобин служит самым ранним маркером некроза миокарда, его концентрация увеличивается в крови через 1-4 ч после первых симптомов ОКС. Сердечные тропонины - более поздние маркеры, концентрация которых увеличивается через 4-12 ч от первых симптомов ОКС. Фракция МВ креатинфосфокиназы - промежуточный маркер, концентрация которого увеличивается через 4-6 ч от начала заболевания. В то же время уровень миоглобина остается повышенным в кровотоке в течение 24 ч; фракции МВ креатинфосфокиназы - в течение 72-96 ч, сердечных тропонинов - в течение 7-14 сут.

- Эхокардиография
ЭхоКГ проводят у пациентов с ОКС с целью оценки регионарной сократимости левого и правого желудочков, состояния клапанного аппарата сердца, исключения постинфарктных осложнений и тромбоза полости левого желудочка. Степень дисфункции левого желудочка - основной прогностический фактор для пациентов, поэтому проведение ЭхоКГ с расчетом фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) рекомендовано всем пациентам до выписки из стационара.
Проведение ЭхоКГ в экстренном порядке показано пациентам с кардиогенным шоком и/или гемодинамической нестабильностью или с подозрением на механические осложнения без задержки выполнения коронарной ангиографии, а также в случае неясного диагноза. После выписки из стационара у пациентов с ФВЛЖ ≤40% повторная ЭхоКГ рекомендована через 6-12 нед после реваскуляризации для оценки показаний к постановке имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (с целью первичной профилактики угрожающих жизни нарушений ритма). У пациентов с неинформативной ЭхоКГ (ввиду плохой визуализации) следует рассматривать альтернативные методы визуализации для оценки функции левого желудочка, предпочтительно магнитно-резонансную томографию (МРТ).

- Коронарная ангиография
Коронарная ангиография - «золотой стандарт» в диагностике ИБС, а также в определении дальнейшей тактики лечения пациента.
С помощью коронарной ангиографии визуализируют коронарные артерии пациента и определяют дальнейшую тактику его лечения: возможность выполнения чрескожного коронарного вмешательства (баллонной ангиопластики и/или стентирования) или, если чрескожное коронарное вмешательство выполнить невозможно, коронарного шунтирования. Реперфузионная терапия (чрескожное коронарное вмешательство и/или тромболитическая терапия) показана всем пациентам с симптомами ишемии длительностью ≤12 ч и персистирующим подъемом сегмента ST (ОКС с подъемом ST). У пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST тромболизис менее предпочтителен, чем чрескожное коронарное вмешательство (при возможности его своевременного проведения). Если первичное чрескожное коронарное вмешательство не может быть выполнено в установленный срок (до 120 мин), рекомендовано проведение тромболитической терапии в течение 12 ч от начала симптомов при отсутствии противопоказаний.

Хотя коронарная ангиография с дальнейшим решением вопроса о проведении реперфузионной терапии показана всем пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST, при ОКС без подъема сегмента ST показания к проведению неотложной коронарографии определяются в первую очередь группой риска по шкале GRACE (Global registry of acute coronary events). Данную шкалу используют для оценки госпитальной летальности и смертности пациентов в течение 6 мес после выписки в процентах. Данная шкала является балльной и включает такие показатели, как:
► возраст пациента;
► уровень креатинина;
► остановку сердца при госпитализации;
► отклонение сегмента ST от изолинии;
► повышение маркеров некроза миокарда (в первую очередь сердечных тропонинов);
► класс сердечной недостаточности по классификации Т. Killip;
► уровень систолического АД и ЧСС.

Класс по классификации T. Killip
оценивают по следующим критериям:
► I класс - нет сердечной недостаточности;
► II класс - влажные хрипы <50% легочных полей, III тон, легочная гипертензия;
► III класс - влажные хрипы >50% легочных полей, отек легких;
► IV класс - кардиогенный шок.
По каждому из вышеуказанных показателей пациент набирает определенное количество баллов, которое отражает его риск (Fox K.A. et al., 2006) (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Классы риска пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST

Вид риска
Количество баллов
Риск, %
Класс риска
Риск
госпитальной смерти
≤108
<1
Низкий
109-140
1-3
Средний
>140
>3
Высокий
Риск
смерти в течение 6 мес
≤88
<3
Низкий
89-118
3-8
Средний
>118
>8
Высокий

Также у всех пациентов с ОКС без подъема сегмента ST необходимо оценивать критерии риска (очень высокий, высокий, промежуточный, низкий), которые служат показаниями к выполнению коронарографии (Рекомендации Европейского кардиологического общества по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST, 2015).
Таким образом, можно смоделировать следующие клинические ситуации у пациентов с ОКС.
► Пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST и симптомами ишемии в течение 12 ч или менее показано проведение неотложной коронарографии в течение 2 ч.
► Пациентам с ОКС без подъема сегмента ST очень высокого риска показано выполнение неотложной коронарографии в течение 2 ч.
► Пациентам с ОКС без подъема сегмента ST высокого риска показано проведение неотложной коронарографии в течение 24 ч.
► Пациентам с ОКС без подъема сегмента ST промежуточного риска коронарографию можно отложить и выполнить в течение 72 ч после поступления в стационар.
► Пациентам с ОКС без подъема сегмента ST низкого риска следует провести неинвазивное тестирование (предпочтительно стресс-ЭхоКГ). Если при проведении стресс-ЭхоКГ обнаруживают обратимую ишемию миокарда, пациенту проводят коронарографию; если ишемии нет, пациента выписывают из стационара.

- Дифференциальная диагностика ОКС
Дифференциальную диагностику при ОКС проводят с тромбоэмболией легочной артерии, острым расслоением аорты, острым перикардитом, плевропневмонией, пневмотораксом, межреберной невралгией, заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенной болезнью), других органов верхних отделов брюшной полости (диафрагмальная грыжа, печеночная колика при желчнокаменной болезни, острый холецистит, острый панкреатит).

При тромбоэмболии легочной артерии у пациентов внезапно возникает выраженная одышка, которая, как правило, не усиливается в горизонтальном положении. Боль в грудной клетке в этом случае обычно локализуется в боковых отделах грудной клетки, имеет связь с дыханием и может сопровождаться кровохарканьем. У многих пациентов в анамнезе при этом можно увидеть факторы риска тромбоэмболии легочной артерии, такие как варикозная болезнь или посттромбофлебитическая болезнь вен нижних конечностей. Для исключения тромбоза вен нижних конечностей пациентам проводят дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Тромбоэмболия легочной артерии может сопровождаться характерной картиной на электрокардиограмме (синдром SI-QIII-TIII, острая перегрузка правых камер сердца, развитие суправентрикулярных тахиаритмий). Характерный признак тромбоэмболии легочной артерии - повышение уровня D-димера в крови. В неясных случаях показана вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких; наиболее информативны мультиспиральная компьютерная томография и легочная ангиография.

Острое расслоение аорты отличается от ОКС особенностями болевого синдрома у пациентов: упорный болевой синдром продолжается несколько часов и не купируется нитратами и анальгетиками. Боль локализуется по центру грудной клетки, в спине; может быть иррадиация боли вниз по позвоночнику. У некоторых пациентов можно обнаружить асимметрию пульса на крупных артериях, а также повышение АД. При аускультации сердца у пациентов с острым расслоением аорты выслушивается диастолический шум аортальной недостаточности. По лабораторным данным нередко можно выявить признаки внутреннего кровотечения (включая снижение уровней гемоглобина и гематокрита). У многих пациентов в анамнезе имеется тяжелая и неконтролируемая артериальная гипертензия. Диагноз расслоения аорты подтверждают по данным рентгенографии грудной клетки, трансторакальной и чрес-пищеводной ЭхоКГ, компьютерной томографии, МРТ и коронарной ангиографии. Следует помнить, что при вовлечении в процесс расслоения аорты устьев коронарных артерий возможно появление типичной картины ОКС.

При остром перикардите
диагноз основывают на:
► особенностях болевого синдрома (связь боли с дыханием, кашлем, положением тела);
► изменениях на электрокардиограмме (при перикардите типичны конкордантные подъемы сегмента ST и смещения сегмента PQ в противоположную сторону от направления зубцов Р);
► данных ЭхоКГ;
► исследовании динамики маркеров некроза миокарда в крови. При этом нужно помнить, что многочасовой болевой синдром с подъемом сегмента ST на электрокардиограмме при отсутствии значимых признаков повреждения миокарда свидетельствует против ОКС.

При плеврите боль в груди чаще всего острая, режущая, ее интенсивность меняется при дыхании; при сухом плеврите может выслушиваться шум трения плевры. Боль не сопровождается изменениями на электрокардиограмме и увеличением уровня маркеров некроза миокарда.

При пневмотораксе, как правило, возникает острая боль в боковых отделах грудной клетки; эта боль имеет свои характерные физикальные признаки и диагностируется при рентгенографии грудной клетки. Ишемические изменения на электрокардиограмме отсутствуют, уровень маркеров некроза миокарда в крови также не увеличивается.

При межреберной невралгии боль в грудной клетке чаще всего резкая, локализуется по ходу межреберных промежутков, зависит от дыхания, положения тела; характерна боль при пальпации, иногда сопровождающаяся локальной припухлостью или покраснением. Ишемические изменения на электрокардиограмме не характерны, уровень маркеров некроза миокарда не увеличивается.

При спазме пищевода боль в грудной клетке (одинофагия) может походить на ишемическую, однако она часто возникает после глотка холодной воды и не сопровождается изменениями на электрокардиограмме, а также увеличением уровня маркеров некроза миокарда.

Заболевания органов верхнего отдела брюшной полости, как правило, сопровождаются тошнотой, рвотой, диареей и болезненностью живота при пальпации. Особое внимание при пальпации живота следует уделять симптомам раздражения брюшины. Пациентам с острой болью в животе обязательно необходима ЭКГ, в некоторых случаях имеет смысл исследовать уровни маркеров некроза миокарда для исключения ОКС.
Следует учитывать, что 1-14% случаев инфаркта миокарда не связано со значимым поражением коронарных артерий (по данным Европейского кардиологического общества, 2017). Следовательно, у этой категории пациентов необходимо проводить диагностику заболеваний, вызывающих развитие инфаркта миокарда без обструкции коронарных артерий (схема 1.2).

- Примеры формулировки диагноза
ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST от 05.11.2018. Killip II. ХСН I стадии, II ФК.



- Немедикаментозное лечение
Коррекция факторов риска

В первую очередь пациентам с ОКС необходимо снизить риск развития заболевания:
► отказаться от курения;
► соблюдать диету;
► ограничить употребление алкоголя;
► отказаться от сахаросодержащих напитков;
► контролировать вес.
Отказ от курения следует начинать в стационаре, где курение запрещено. В дальнейшем изменение привычки пациента возможно сочетать с фармакологическими препаратами, такими как варениклин.
Диета пациентов должна быть похожа на средиземноморскую с употреблением насыщенных жиров максимум 10% общего количества жиров; насыщенные жиры нужно заменять полиненасыщенными жирными кислотами. При этом следует употреблять как можно меньше жирных кислот.



Схема 1.2. Обследование пациента с подозрением на инфаркт миокарда без обструкции коронарных артерий (Рекомендации Европейского кардиологического общества по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, 2017). ЭхоКГ - эхокардиография; МРТ - магнитно-резонансная томография; УЗИ - ультразвуковое исследование; КТ - компьютерная томография; ЧПЭхоКГ - чреспищеводная ЭхоКГ; ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии; ИМ - инфаркт миокарда; ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

Употребление соли должно быть снижено до менее 5 г в сутки. Необходимо употреблять в пищу клетчатку, фрукты и овощи, рыбу и несоленые орехи.
Количество алкоголя должно составлять максимум 20 г алкоголя (в пересчете на чистый этанол) ежедневно для мужчин и 10 г для женщин.
Всем пациентам с ОКС рекомендовано поддерживать ИМТ на уровне 20-25 кг/м2, при этом необходимо помнить, что абдоминальный жир особенно вреден.

- Кардиореабилитация
Все пациенты с острым инфарктом миокарда должны пройти кардиореабилитацию с учетом их возраста, исходного уровня активности и физических ограничений. Кардиологическая реабилитация прежде всего должна включать тренировки, управление факторами риска, обучение, борьбу со стрессом и психологическую поддержку.

- Медикаментозная терапия на догоспитальном этапе
Подозрение на развитие ОКС на догоспитальном этапе должно служить основанием для немедленной госпитализации пациента в стационар, обладающий современными возможностями обследования и лечения подобных больных (предпочтительно в центр, имеющий возможности чрескожного коронарного вмешательства).

Догоспитальные мероприятия при оказании помощи пациентам с ОКС должны обязательно включать антиишемическую и антитромботическую терапию.
► Нитроглицерин под язык в дозе 0,5 мг; при необходимости повторно до трех доз с интервалом в 5 мин, если нет артериальной гипотонии или других противопоказаний. При отсутствии эффекта следует начать внутривенное введение.
► Кислородотерапия по показаниям.
► Ацетилсалициловая кислота в нагрузочной дозе 150-300 мг, затем 75-100 мг.
► Нефракционированный гепарин внутривенно в дозе 60-70 МЕ/кг в виде болюса (максимум 5000 МЕ), а затем инфузия по 12-15 МЕ/кг в час (максимум 1000 МЕ/ч) с контролем активированного частичного тромбопластинового времени (в 1,5-2,5 раза выше контроля). В качестве альтернативы: эноксапарин натрия по 1 мг/кг 2 раза в сутки подкожно; фондапаринукс натрия по 2,5 мг/сут подкожно. Перед проведением чрескожного коронарного вмешательства предпочтителен нефракционированный гепарин, при проведении тромболизиса - эноксапарин натрия. Фондапаринукс натрия не рекомендован при первичном чрескожном коронарном вмешательстве. Перед проведением чрескожного коронарного вмешательства пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST дополнительно назначают прасугрел в нагрузочной дозе 60 мг, или тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг, или клопидогрел в нагрузочной дозе 600 мг. В течение 12 мес после вмешательства назначают поддерживающие дозы этих препаратов: 10 мг/сут - для прасугрела, 90 мг 2 раза в сутки - для тикагрелора, 75 мг/сут - для клопидогрела (при отсутствии противопоказаний, таких как высокий риск кровотечения). У пациентов с высоким риском геморрагических осложнений ингибиторы P2Y12 отменяют через 6 мес.
Кроме вышеуказанных антиишемических и антитромботических препаратов на догоспитальном этапе назначают:
► β-адреноблокаторы: бисопролол по 5-10 мг/сут, метопролол по 50 мг 2 раза в сутки;
► статины в высокой дозе: аторвастатин по 40-80 мг/сут, розувастатин по 20-40 мг/сут;
► иАПФ: эналаприл по 5-10 мг 2 раза в сутки, периндоприл по 5-10 мг/сут, фозиноприл по 5-10 мг 2 раза в сутки;
► антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) в качестве альтернативы иАПФ: кандесартан по 4-8 мг/сут, лозартан по 25-50 мг/сут, телмисартан по 80 мг/сут;
► антагонисты минералокортикоидных рецепторов: спиронолактон по 50-100 мг/сут, эплеренон по 25-50 мг/сут (рекомендованы пациентам с ФВЛЖ ≤40%, ХСН или диабетом, которые уже получают иАПФ и β-адреноблокаторы при условии, что нет почечной недостаточности или гиперкалиемии).

Тромболитическую терапию при ОКС с подъемом сегмента ST также можно проводить на догоспитальном этапе. При этом фибринолитики вводят болюсно в зависимости от массы тела в дозах: тенектеплаза - максимально до 10 тыс ЕД (50 мг), алтеплаза - максимально до 100 мг (УДД I, УУР B). После успешного тромболизиса при ОКС с подъемом сегмента ST нагрузочная доза клопидогрела 300 мг, поддерживающая доза 75 мг/сут. Через 48 ч после тромболизиса у пациентов, получивших чрескожное коронарное вмешательство, можно заменить клопидогрел на прасугрел или тикагрелор.



- Ранняя выписка на амбулаторный этап становится возможной благодаря частому использованию радиального доступа при чрескожном коронарном вмешательстве. Пациентам с обширным повреждением миокарда, ХСН, гипотонией, нарушениями ритма сердца показан постельный режим до клинической стабилизации состояния и функциональной оценки миокарда. Продолжительность постельного режима и ограничение физической активности устанавливают индивидуально в зависимости от объема пораженного миокарда, наличия осложнений и/или симптомов. Пациентам с успешно проведенной реперфузией и неосложненным течением инфаркта миокарда показано нахождение в палате интенсивной терапии в течение минимум 24 ч, если это возможно, с последующей транспортировкой в палату, оснащенную системой мониторинга, на последующие 24-48 ч. Ранняя выписка (в течение 48-72 ч) целесообразна у некоторых пациентов с низким риском, если организованы ранняя реабилитация и адекватное наблюдение.

- Смертность пациентов с ОКС зависит от многих факторов, таких как преклонный возраст, класс острой сердечной недостаточности по T. Killip, тактика лечения, время «дверь-баллон», ХБП, количество пораженных коронарных артерий по данным коронарной ангиографии, наличие в анамнезе сахарного диабета, перенесенного инфаркта миокарда, а также ФВЛЖ.

- Осложнения ОКС включают дисфункцию миокарда, острую (сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок) и хроническую сердечную недостаточность, развитие суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма, нарушения проводимости (блокада ножек пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада), разрывы миокарда, развитие перикардита.

- Экспертиза нетрудоспособности. Временная нетрудоспособность пациента с острым инфарктом миокарда составляет 60-130 сут с зависимости от наличия осложнений, а также ФК ХСН для нетрансмурального инфаркта миокарда. Временная нетрудоспособность пациентов с повторным инфарктом миокарда составляет 90-120 сут.

- Диспансеризация. После выписки из стационара больные, перенесшие ОКС, должны посещать врача-кардиолога:
► при осложненном инфаркте миокарда - 4 раза в месяц до стабилизации состояния;
► при неосложненном инфаркте миокарда - 2 раза в месяц до стабилизации состояния;
► при нестабильной стенокардии - 2 раза в месяц до стабилизации состояния.
Через год после стабилизации состояния пациентов можно передать под наблюдение врача общей практики. Пациенты после проведения чрескожного коронарного вмешательства по поводу стабильной стенокардии напряжения, без осложнений на госпитальном этапе, должны посещать врача-кардиолога 3 раза в год в течение года. Через год таких пациентов можно передать под наблюдение врача общей практики с частотой наблюдения раз в год. Периодичность визитов после выписки из стационара в течение первого года: через 1, 6, 12 мес.

Источник: Поликлиническая терапия: учебник / под ред. Давыдкина И.Л., Щукина Ю.В. - 2-еизд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020.

Материалы по теме:
ИБС: острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда на ЭКГ/ ЭКГ картина ишемической болезни сердца/ ЭКГ при ИБС: ОКС, ИМ.
Видеоцикл ОКС - Острый коронарный синдром


27.09.2020 | 20:33:37
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Последние добавленные книги
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Руководство по дерматокосметологии. Программы Крок