Физиология женской репродуктивной системы.

Содержание

Введение
Менструальный цикл - общие сведения
Регуляция репродуктивной функции
- Кора головного мозга
- Гипоталамус
- Гипофиз
- Яичники
- Матка
Тесты функциональной диагностики





Репродуктивная функция женщин реализуется прежде всего благодаря деятельности яичников и матки, так как в яичниках созревает яйцеклетка, а в матке под влиянием гормонов, выделяемых яичниками, происходят изменения по подготовке к восприятию оплодотворенного плодного яйца. Репродуктивный период характеризуется способностью организма женщины к воспроизводству потомства; продолжительность данного периода от 17-18 до 45-50 лет. Репродуктивному, или детородному, периоду предшествуют следующие этапы жизни женщины: внутриутробного развития; новорожденности (до 1 года); детства (до 8-10 лет); препубертатного и пубертатного возраста (до 17-18 лет). Репродуктивный период переходит в климактерический, в котором различают пременопаузу, менопаузу и постменопаузу.
С наступлением половой зрелости благодаря взаимосвязанным и взаимообусловленным процессам, происходящим в центральных и периферических звеньях репродуктивной системы, устанавливается определенный ритм ее функционирования, в котором организм женщины живет в течение репродуктивного периода - с 18 до 50 лет.
Для организма женщины в репродуктивном периоде характерен нормально сформированный женский фенотип: правильное развитие половых органов и вторичных половых признаков, регулярность менструаций, способность к зачатию в течение первых 1-2 лет половой жизни без предохранения, нормальное течение беременности, своевременные роды и нормальное течение послеродового периода. К началу репродуктивного периода жизни завершается также формирование общего облика женщины. С наступлением половой зрелости половые гормоны продуцируются с определенной закономерностью и обусловливают процессы регенерации и пролиферации эндометрия с последующим его секреторным превращением. В течение всего репродуктивного периода организм женщины предназначен для выполнения своей основной функции - репродукции.


Менструальный цикл от лат. мenstruus («лунный цикл», ежемесячный) - комплекс сложных биологических процессов, происходящих в организме женщины, который характеризуется циклическими изменениями во всех звеньях репродуктивной системы и предназначен для обеспечения зачатия и развития беременности.
Менструация - циклическое непродолжительное маточное кровотечение, возникающее в результате отторжения функционального слоя эндометрия в конце двухфазного менструального цикла. Первый день менструации принимают за первый день менструального цикла. В норме отсутствует во время беременности и лактации. На протяжении менструального цикла в яичниках обеспечивается созревание яйцеклетки, а в случае ее оплодотворения - в эндометрии имплантация зародыша в подготовленную слизистую оболочку.

Первая менструация (менархе) наступает в 10-12 лет. Время наступления первого менструального кровотечения зависит от таких факторов, как наследственность, питание, общее состояние здоровья. Сначала менструальный цикл носит ановуляторный характер (не происходит овуляции - разрыва фолликула яичника и выхода яйцеклетки в брюшную полость), менструации часто бывают нерегулярными. В течение 1-1,5 лет после появления менархе (период становления цикла) менструальный цикл приобретает регулярный характер и из ановуляторного превращается в овуляторный с ритмичными процессами созревания фолликула, овуляции и образования желтого тела на месте лопнувшего фолликула.

Появление менструации еще не означает готовность организма женщины к беременности и родам. Если беременность наступила до 18 лет, то беременных относят к «юным» первородящим. «Юные» первородящие ни в физиологическом, ни в психологическом аспектах не готовы к выполнению репродуктивной функции, рождению и воспитанию ребенка. Функциональную зрелость женский организм приобретает к 18 годам.

После 16 лет обычно устанавливается определенный ритм менструального цикла - от начала менструации до первого дня следующей менструации проходит 21-35 дней. У 75% женщин длительность его составляет 28 дней, у 10% - 21 день, у 10% - 35 дней. Длительность менструации - 3-7 дней, кровопотеря в среднем - 40-60 мл. В течение всего репродуктивного периода жизни женщины (в среднем с 18 до 45 лет) менструальный цикл, как правило, не меняется, за исключением периодов беременности и лактации, когда менструации прекращаются. В периоде пременопаузы, который обычно наступает после 45 лет, менструальный цикл нарушается в связи с угасанием гормональной и репродуктивной функций яичников: овуляция становится нерегулярной, затем развивается стойкая ановуляция, интервал между менструациями увеличивается и, наконец, наступает последняя менструация, часто обозначаемая термином «менопауза» (в среднем это происходит в возрасте 50 лет). Период, продолжающийся 6-8 лет после менопаузы, называют постменопаузой.



Прл - пролактин, Э - эстрогены, А - андрогены, П - прогестерон,
И - ингибин, Р - релаксин, Органы-мишени - матка, молочные железы.

Нейрогуморальная регуляция репродуктивной системы организована по иерархическому принципу. В ней выделяют пять уровней, каждый из которых регулируется вышележащими структурами по механизму обратной связи: кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз, яичники, матка и другие ткани-мишени для половых гормонов. Цикличность системы, регулирующей репродуктивную функцию, определяется прямой и обратной связью между отдельными звеньями. Так, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), благодаря рецепторам в фолликулярных клетках яичника, стимулирует выработку эстрогенов (прямая
связь). Эстрогены, накапливаясь в большом количестве, блокируют выработку ФСГ (обратная связь). Во взаимодействии звеньев репродуктивной системы различают «длинную», «короткую» и «ультракороткую» петли. «Длинная» петля - воздействие через рецепторы гипоталамо-гипофизарной системы на выработку половых гормонов. «Короткая» петля определяет связь между гипофизом и гипоталамусом, «ультракороткая» петля - связь между гипоталамусом и нервными клетками, которые осуществляют локальную регуляцию с помощью нейротрансмиттеров, нейропептидов, нейромодуляторов и электрических стимулов.

Кора головного мозга
Высший уровень регуляции - кора головного мозга: специализированные нейроны получают информацию о состоянии внутренней и внешней среды, преобразуют ее в нейрогуморальные сигналы, которые через систему нейро-трансмиттеров поступают в нейросенсорные клетки гипоталамуса. Функцию нейротрансмиттеров выполняют биогенные амины - катехоламины - дофамин и норадреналин, индолы - серотонин, а также опиоидные нейропептиды - эндорфины и энкефалины.
Дофамин, норадреналин и серотонин осуществляют контроль над гипоталамическими нейронами, секретирующими гонадотропин-рилизинг-гормон (ГРГ): дофамин поддерживает секрецию ГРГ в аркуатных ядрах, а также тормозит выделение аденогипофизом пролактина; норадреналин регулирует передачу импульсов в пребиотические ядра гипоталамуса и стимулирует ову-ляторный выброс ГРГ; серотонин контролирует циклическую секрецию лютеинизирующего гормона (ЛГ).

Гипоталамус
Гипоталамус - одно из основных образований мозга, участвующих в регуляции вегетативных, висцеральных, трофических и нейроэндокринных функций. Ядра гипофизиотропной зоны гипоталамуса (супраоптические, паравентрикулярные, аркуатные и вентромедиальные) вырабатывают специфические нейросекреты с диаметрально противоположным фармакологическим эффектом: рилизинг-гормоны, освобождающие тропные гормоны в передней доле гипофиза, и статины, ингибирующие их выделение. В настоящее время известно шесть рилизинг-гормонов (РГ): ГРГ, тиреотропный РГ, адренокортикотропный РГ, соматотропный РГ, меланотропный РГ, пролактин-РГ и три статина: меланотропный ингибирующий гормон, соматотропный ингибирующий гормон, пролактинингибирующий гормон. ГРГ высвобождается в кровоток в пульсирующем режиме: 1 раз в 60-90 мин. Этот ритм называется цирхоральным. Частота выброса ГРГ генетически запрограммирована. В течение менструального цикла он изменяется в небольших пределах: максимальную частоту регистрируют в преовуляторном периоде, минимальную - во II фазе цикла.

Гипофиз
Базофильные клетки аденогипофиза (гонадотропоциты) выделяют гормоны - гонадотропины, принимающие непосредственное участие в регуляции менструального цикла; к ним относятся фоллитропин, или ФСГ, и лютропин, или ЛГ; группа ацидофильных клеток передней доли гипофиза - лактотропоциты - продуцируют пролактин. Секреция пролактина имеет циркадный ритм. Существуют два типа секреции гонадотропинов - тонический и циклический. Тоническое выделение гонадотропинов способствует развитию фолликулов и продукции ими эстрогенов; циклическое - обеспечивает смену фаз низкой и высокой секреции гормонов и, в частности, их предовуляторный пик.

Биологическое действие ФСГ
: стимулирует рост и созревание фолликулов, пролиферацию клеток гранулезы; индуцирует образование рецепторов ЛГ на поверхности клеток гранулезы; повышает уровень ароматаз в зреющем фолликуле.

Биологическое действие ЛГ
: стимулирует синтез андрогенов (предшественников эстрогенов) в тека-клетках; активирует действие простагландинов (ПГ) и протеолитических ферментов, которые приводят к истончению и разрыву фолликула; способствует лютеинизации клеток гранулезы (образованию желтого тела); совместно с пролактином стимулирует синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы овулировавшего фолликула.

Биологическое действие пролактина
: стимулирует рост молочных желез и регулирует лактацию; обладает жиромобилизующим и гипотензивным эффектом; в повышенных количествах ингибирует рост и созревание фолликула; участвует в регуляции эндокринной функции желтого тела.

Яичники
Генеративная функция яичников характеризуется циклическим созреванием фолликула, овуляцией, выделением яйцеклетки, способной к зачатию, и обеспечением секреторных преобразований в эндометрии, необходимых для восприятия оплодотворенной яйцеклетки. Основной морфофункциональной единицей яичников служит фолликул. Выделяют четыре типа фолликулов: примордиальные, первичные, вторичные (антральные, полостные, пузырчатые), зрелые (преовуляторные, граафовы, доминантные).

Примордиальные фолликулы образуются на пятом месяце внутриутробного развития плода (в результате мейоза в них содержится гаплоидный набор хромосом) и продолжают существовать всю жизнь женщины вплоть до наступления менопаузы и в течение нескольких лет после стойкого прекращения менструаций. К моменту рождения в обоих яичниках содержится около 300-500 тыс. примордиальных фолликулов, в дальнейшем их число резко снижается и к 40 годам составляет около 40-50 тыс. вследствие физиологической атрезии. Примордиальный фолликул состоит из яйцеклетки, окруженной одним рядом фолликулярного эпителия; диаметр его не превышает 50 мкм.

Стадия первичного фолликула характеризуется усиленным размножением фолликулярного эпителия, клетки которого приобретают зернистое строение и образуют зернистый (гранулезный) слой. Секрет, который выделяют клетки этого слоя, скапливается в межклеточном пространстве. Величина яйцеклетки постепенно увеличивается до 55-90 мкм в диаметре, она окружена блестящей оболочкой - zona pellucida.
В процессе формирования вторичного фолликула происходит растяжение жидкостью его стенок: ооцит в этом фолликуле уже не увеличивается (к данному моменту диаметр его составляет 100-180 мкм), однако диаметр самого фолликула возрастает и составляет 20-24 мм.

В зрелом (доминантном) фолликуле яйцеклетка, заключенная в яйценосный бугорок, покрыта прозрачной оболочкой, на которой гранулезные клетки располагаются в радиальном направлении и образуют лучистый венец.

Овуляция - разрыв зрелого (доминантного) фолликула с выходом яйцеклетки, окруженной лучистым венцом, в брюшную полость, а в дальнейшем - в ампулу маточной трубы. Нарушение целостности фолликула происходит в наиболее выпуклой и тонкой его части, именуемой стигмой.
У здоровой женщины в течение менструального цикла созревает один фолликул, причем за весь репродуктивный период овулирует около 400 яйцеклеток, остальные ооциты подвергаются атрезии. Жизнеспособность яйцеклетки сохраняется в течение 12-24 ч. Лютеинизация представляет собой специфические преобразования фолликула в постовуляторном периоде. В результате лютеинизации (окрашивания в желтый цвет вследствие накопления липохромного пигмента - лютеина), размножения и разрастания гранулезных клеток овулировавшего фолликула формируется желтое тело. В случаях, когда оплодотворения не происходит, желтое тело существует 12-14 дней и затем претерпевает обратное развитие.
Таким образом, яичниковый цикл состоит из двух фаз - фолликулиновой и лютеиновой. Фолликулиновая фаза начинается после менструации и заканчивается овуляцией; лютеиновая фаза занимает промежуток между овуляцией и началом менструации.

Гормональная функция яичников

Гранулезные клетки фолликула, внутренней оболочки фолликула и желтого тела в период своего существования выполняют функцию железы внутренней секреции и синтезируют три основных типа стероидных гормонов - эстрогены, гестагены, андрогены; 90% этих гормонов находится в связанном состоянии, 10% - оказывают биологический эффект.

Эстрогены секретируются гранулезными клетками фолликула, внутренней оболочки и в меньшей степени интерстициальными клетками. В незначительном количестве эстрогены образуются в желтом теле, корковом слое надпочечников, у беременных - в плаценте. Основные эстрогены яичника - эстрадиол, эстрон и эстриол (преимущественно синтезируются первые два гормона). Наиболее активен эстриол, наименее - эстрон. Количество половых гормонов меняется на протяжении менструального цикла, что определяется активностью гранулезных клеток. По мере роста фолликула увеличивается синтез всех половых гормонов, но преимущественно эстрогенов. В период от овуляции до начала менструации к эстрогенам присоединяется прогестерон, выделяемый клетками желтого тела. Андрогены выделяются в яичнике межуточными клетками и тека-клетками, их уровень на протяжении менструального цикла не меняется.
Таким образом, в фазу созревания фолликула происходит преимущественно секреция эстрогенов, в фазу образования желтого тела - прогестерона. Половые гормоны, синтезируемые яичниками, влияют на ткани и органы - мишени, содержащие рецепторы к ним. Эти рецепторы могут быть как цитоплазменны-ми (цитозоль-рецепторы), так и ядерными. Цитоплазменные рецепторы строго специфичны к эстрогенам, прогестерону и тестостерону. Стероиды проникают в клетку-мишень, связываясь со специфическими рецепторами - соответственно с эстрогенами, прогестероном, тестостероном. Гормон-рецептор поступает в ядро, где он связывается с хроматином и с участием ДНК и РНК начинается синтез белков. Ядерные рецепторы могут быть акцепторами не только стероидных гормонов, но и аминопептидов, инсулина и глюкагона.

Воздействие эстрогенов на организм реализуется следующим образом:
► вегетативным (строго специфично) - эстрогены оказывают специфическое действие на женские половые органы: стимулируют развитие вторичных половых признаков, вызывают гиперплазию и гипертрофию эндометрия и миометрия, улучшают кровоснабжение матки, способствуют развитию выводящей системы молочных желез;
► генеративным (менее специфично) - эстрогены стимулируют трофические процессы в период созревания фолликула, способствуют формированию и росту гранулезы, образованию яйцеклетки и развитию желтого тела - подготавливают яичник к воздействию гонадотропных гормонов. Овуляция тесно связана с увеличением (пиком) содержания эстрогенов;
► общим (неспецифично) - эстрогены в физиологическом количестве стимулируют ретикулоэндотелиальную систему [усиливают выработку антител (АТ) и активность фагоцитов, повышая устойчивость организма к инфекциям], задерживают в мягких тканях азот, натрий, жидкость, в костях - кальций, фосфор, поддерживая нормальное ремоделирование и предупреждая остеопороз. Вызывают увеличение концентрации гликогена, глюкозы, фосфора, креатинина, железа и меди в крови и мышцах; снижают содержание холестерина, фосфолипидов и общего жира в печени и крови, ускоряют синтез высших жирных кислот, усиливают синтез коллагена в коже.

Гестагены секретируются лютеиновыми клетками желтого тела, лютеинизирующими клетками гранулезы и оболочек фолликула, а также корковым веществом надпочечников и плацентой. Основной гестаген яичников - прогестерон.
Эффекты гестагенов:
► вегетативное воздействие - гестагены оказывают влияние на половые органы после предварительной эстрогенной стимуляции: подавляют пролиферацию эндометрия, вызванную эстрогенами, осуществляют секреторные преобразования в эндометрии; при оплодотворении яйцеклетки гестагены подавляют овуляцию, препятствуют сокращению матки («протектор» беременности), способствуют развитию альвеол в молочных железах;
► генеративное воздействие - гестагены в малых дозах стимулируют секрецию ФСГ, в больших - блокируют как ФСГ, так и ЛГ; вызывают возбуждение терморегулирующего центра, локализованного в гипоталамусе, что проявляется повышением базальной температуры;
► общее воздействие - гестагены в физиологических условиях уменьшают содержание аминного азота в плазме крови, увеличивают экскрецию аминокислот, усиливают отделение желудочного сока, тормозят отделение желчи.

Андрогены секретируются клетками внутренней оболочки фолликула, интерстициальными клетками (в незначительном количестве) и клетками сетчатой зоны коркового вещества надпочечников (основной источник). Основные андрогены яичников - андростендион и дегидроэпиандростерон, в малых дозах синтезируются тестостерон и эпитестостерон.

Специфическое действие андрогенов на репродуктивную систему зависит от уровня их секреции (малые дозы стимулируют функцию гипофиза, большие - ее блокируют) и может проявляться в виде следующих эффектов:
► вирильного - большие дозы андрогенов вызывают гипертрофию клитора, оволосение по мужскому типу, разрастание перстневидного хряща, появление акне;
► гонадотропного - малые дозы андрогенов стимулируют секрецию гонадотропных гормонов, способствуют росту и созреванию фолликула, овуляции, лютеинизации;
► антигонадотропного - высокая концентрация андрогенов в предовуляторном периоде подавляет овуляцию и в дальнейшем вызывает атрезию фолликула;
► эстрогенного - в малых дозах андрогены вызывают пролиферацию эндометрия и эпителия влагалища;
► антиэстрогенного - большие дозы андрогенов блокируют процессы пролиферации в эндометрии и приводят к исчезновению ацидофильных клеток во влагалищном мазке;
► общего воздействия - андрогены обладают выраженной анаболической активностью, усиливают синтез белка тканями; задерживают в организме азот, натрий и хлор, снижают выведение мочевины. Ускоряют рост костей и окостенение эпифизарных хрящей, увеличивают количество эритроцитов и гемоглобина (Hb).

С рецепторами к половым стероидам в ЦНС, структурах гиппокампа, регулирующих эмоциональную сферу, а также в центрах, контролирующих вегетативные функции, связывают феномен «менструальной волны» в предменструальный период. Он проявляется разбалансировкой процессов активации и торможения в коре мозга, колебаниями тонуса симпатической и парасимпатической систем (особенно в регуляции функции сердечно-сосудистой системы), а внешне - изменением настроения и некоторой раздражительностью. У здоровых женщин эти изменения не выходят за физиологические пределы.

Другие гормоны яичников: ингибин, синтезируемый гранулезными клетками фолликулов, оказывает тормозящее воздействие на синтез ФСГ; окситоцин (обнаружен в фолликулярной жидкости, желтом теле) - в яичниках обладает лютеолитическим воздействием, способствует регрессу желтого тела; релаксин образуется в клетках гранулезы и желтом теле, способствует овуляции, расслабляет миометрий. Кроме того, яичники секретируют ПГ, эпидермальный фактор роста, инсулиноподобные факторы роста. Факторы роста способствуют пролиферации клеток гранулезы, росту и созреванию фолликула, селекции доминантного фолликула.

Матка
Под влиянием гормонов яичников в миометрии и эндометрии наблюдаются циклические изменения, соответствующие фолликулиновой и лютеиновой фазам в яичниках. Для фолликулиновой фазы характерна гипертрофия клеток мышечного слоя матки, для лютеиновой - их гиперплазия. Функциональные изменения в эндометрии отражаются последовательной сменой стадий регенерации, пролиферации, секреции, десквамации (менструации).

Фаза регенерации (3-4-й день менструального цикла) короткая, характеризуется регенерацией эндометрия из клеток базального слоя. Эпителизация раневой поверхности происходит из краевых отделов желез базального слоя, а также из неотторгнувшихся глубоких отделов функционального слоя.

Фаза пролиферации (соответствует фолликулиновой фазе) характеризуется преобразованиями, возникающими под влиянием эстрогенов. Ранняя стадия пролиферации (до 7-8-го дня менструального цикла): поверхность слизистой оболочки выстлана уплощенным цилиндрическим эпителием, железы имеют вид прямых или слегка извитых коротких трубок с узким просветом, эпителий желез однорядный, низкий, цилиндрический. Средняя стадия пролиферации (до 10-12-го дня менструального цикла): поверхность слизистой оболочки выстлана высоким призматическим эпителием, железы удлиняются, становятся более извитыми, строма отечна, разрыхлена. Поздняя стадия пролиферации (до овуляции): железы становятся резко извитыми, иногда шпорообразными, просвет их расширяется, эпителий, выстилающий железы, многорядный, строма сочная, спиральные артерии достигают поверхности эндометрия, умеренно извиты.

Фаза секреции (соответствует лютеиновой фазе) отражает изменения, обусловленные воздействием прогестерона. Ранняя стадия секреции (до 18-го дня менструального цикла) характеризуется дальнейшим развитием желез и расширением их просвета, наиболее характерный признак этой стадии - появление в эпителии субнуклеарных вакуолей, содержащих гликоген. Средняя стадия секреции (19-23-й день менструального цикла) отражает преобразования, характерные для периода расцвета желтого тела, т.е. периода максимальной гестагенной насыщенности. Функциональный слой становится более высоким, отчетливо разделяется на глубокий и поверхностный слои: глубокий - спонги-озный, губчатый; поверхностный - компактный. Железы расширяются, стенки их становятся складчатыми; в просвете желез появляется секрет, содержащий гликоген и кислые мукополисахариды. Спиральные артерии резко извиты, образуют «клубки» (наиболее достоверный признак, определяющий лютеинизирующий эффект). Структура и функциональное состояние эндометрия на 20-22-й день 28-дневного менструального цикла представляют оптимальные условия для имплантации бластоцисты. Поздняя стадия секреции (24-27-й день менструального цикла): наблюдаются процессы, связанные с регрессом желтого тела и, следовательно, снижением концентрации продуцируемых им гормонов - нарушается трофика эндометрия, формируются дегенеративные его изменения. Морфологически эндометрий регрессирует, появляются признаки его ишемии. При этом уменьшается сочность ткани, что приводит к сморщиванию стромы функционального слоя. Складчатость стенок желез усиливается. На 26-27-й день менструального цикла в поверхностных зонах компактного слоя наблюдаются лакунарные расширения капилляров и очаговые кровоизлияния в строму; вследствие расплавления волокнистых структур появляются участки разъединения клеток стромы и эпителия желез. Подобное состояние эндометрия именуется «анатомической менструацией» и непосредственно предшествует клинической менструации.

Фаза кровотечения, десквамация (28-29-й день менструального цикла). В механизме менструального кровотечения ведущая роль отводится нарушениям кровообращения, обусловленным длительным спазмом артерий (стаз, образование тромбов, ломкость и проницаемость сосудистой стенки, кровоизлияния в строму, лейкоцитарная инфильтрация). Итогом этих преобразований становятся некробиоз ткани и ее расплавление. Вследствие расширения сосудов, наступающего после длительного спазма, в ткань эндометрия поступает большое количество крови, что приводит к разрыву сосудов и отторжению - десквамации - некротизированных отделов функционального слоя эндометрия, т.е. к менструальному кровотечению.


О деятельности репродуктивной системы во время менструального цикла судят по тестам функциональной диагностики: базальной температуре, симптому зрачка, симптому натяжения шеечной слизи, морфологическому состоянию эндометрия. Ценность этих простейших и легко выполнимых в любых условиях методов исследования сохранилась до настоящего времени, несмотря на большой прогресс наших методических возможностей.
Во время менструального цикла происходят волнообразные колебания базальной температуры, т.е. внутренней температуры тела, измеренной в естественных отверстиях (во рту, прямой кишке, влагалище и т.п.) при определенных, непременно одинаковых условиях. Тест основан на гипертермическом влиянии прогестерона на терморегулирующий центр гипоталамуса. Измерение температуры проводят в прямой кишке, во влагалище и во рту утром после не менее шестичасового спонтанного сна, не вставая с постели, в одно и то же время, одним и тем же термометром в течение 5 или 10 мин, ежедневно на протяжении не менее 2-3 мес. Нормальная ректальная температура имеет две хорошо различимые фазы: фазу относительной гипотермии (ниже 37 °С в пределах 36,3-36,8 °С) после менструации и фазу относительной гипертермии (37,0-37,4 °С) во второй половине менструального цикла, соответствует деятельности желтого тела (прогестерона). При наступлении беременности температура в прямой кишке под влиянием прогестерона остается субфебрильной.

Слизистые выделения шейки матки качественно и количественно изменяются. Ритм изменений соответствует менструальному циклу. Эстрогены стимулируют секрецию цервикальной слизи, а прогестерон угнетает и вызывает сгущение слизи. На 8-9-й день двухфазного менструального цикла наружное отверстие цервикального канала начинает расширяться, в нем появляется стекловидная прозрачная слизь. Расширение достигает максимума (в диаметре 0,25-0,3 см) к моменту овуляции. Форма зева - овальная или округлая, напоминает зрачок при направлении пучка света. Степень выраженности феномена зрачка (-) - не выражен; (+) - раскрытие цервикального канала в виде узкой полоски или точки, выполненной прозрачной стекловидной слизью, - незначительно выражен; (++) - раскрытие шейки матки до 0,2 см в диаметре - умеренное насыщение эстрогенами; (+++) - раскрытие цервикального канала до 0,3 см в диаметре, с обильным отделением прозрачной стекловидной слизи. Отсутствие симптома зрачка свидетельствует о слабом эстрогенном воздействии, а длительно резко выраженный симптом - о гиперэстрогении.
Натяжение шеечной слизи изменяется в течение менструального цикла. Максимум совпадает с овуляцией. Слизь растягивается между браншами корнцанга после введения его в цервикальный канал. Оценка по длине нити: 1 балл (+) - до 6 см (невысокая эстрогенная насыщенность в начале фазы пролиферации), 2 балла (++) - 8-10 см (умеренная эстрогенная стимуляция), 3 балла (+++) - 15-20 см (максимальная продукция эстрогенов во время овуляции).

Феномен кристаллизации шеечной слизи (симптом «папоротника»). Арборизация шеечной слизи обусловлена особой формой кристаллизации поваренной соли, происходящей при высушивании. Содержание поваренной соли увеличивается в период созревания фолликула. Этапы проведения теста:
1) обнажить шейку матки в зеркалах;
2) ватным тампоном удалить выделения со слизистой оболочки влагалищной части шейки матки;
3) сухой анатомический пинцет вводят в сомкнутом виде в цервикальный канал на глубину 0,5-1 см, раскрывают его и очень осторожно захватывают слизь, чтобы не травмировать шейку матки и не вызвать кровотечение, искажающее картину кристаллизации;
4) после выведения пинцета из шейки матки постепенно раскрывают его бранши и между ними растягивают каплю полученной слизи, определяя вязкость слизи, тягучесть;
5) после этого слизь наносят на предметное стекло, высушивают на воздухе при комнатной температуре в течение 1,5-2 ч;
6) рассматривают под микроскопом при увеличении в 100-200 раз. Оценка полученных результатов: (-) - дефицит эстрогенов: отсутствие
кристаллизации, слизь аморфная, в высушенной капле скопление клеточных элементов; (+) - незначительная эстрогенная насыщенность: кристаллизация со смазанным нечетким рисунком в виде отдельных стеблей и игл кристаллов, как бы теряющихся среди аморфной массы и клеточных элементов; (++) - умеренная эстрогенная насыщенность: четкая структура «листка папоротника» с тонким рисунком; (+++) - максимальная эстрогенная насыщенность: кристаллы крупные, группируются в виде листьев папоротника с массивным стеблем, утолщенным в 2-3 раза, ветви расходятся под углом 80°.

Гормональная кольпоцитология («гормональное зеркало»). Перед взятием материала для исследования необходимо следующее.
► За 1 сут исключить половую жизнь.
► За 2 сут исключить спринцевание и лечебные манипуляции.
► За 15 дней прекратить введение гормонов.
► При наличии кольпитов различной этиологии - пролечить. Взятие материала на исследование:
1) обнажить влагалище с помощью зеркала Симса и подъемника;
2) петлей, острой ложечкой или стеклянной пипеткой взять материал из верхнего бокового свода влагалища;
3) материал нанести на край предметного стекла и одним легким движением размазать ребром другого стекла;
4) мазок высушить на воздухе при монохромной окраске либо фиксировать в метаноле или жидкости Никифорова при полихромной окраске. Время фиксации - от 30 мин до 2 ч. Клеточные элементы подсчитывают в 6-8 полях зрения в средней части стекла на 100 или 200 клеток в наиболее четких и чистых участках препарата;
5) в сопроводительной записке указать фамилию, имя, отчество пациентки, день менструального цикла, дату.

При оценке кольпоцитограммы учитывают следующие индексы:
индекс созревания (ИC) - числовой индекс, представляет собой процентное соотношение трех видов клеток - поверхностных, промежуточных и базальных (или парабазальных);
кариопикнотический индекс (КИ) - процентное отношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами и клеток с везикулярными ядрами. Характеризует эстрогенную насыщенность, так как эстрогены приводят к конденсации хроматиновой структуры ядра - кариопикнозу;
эозинофильный индекс (ЭИ) - процентное отношение поверхностных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой; также характеризует эстрогенную насыщенность;
индекс скученности - отношение зрелых клеток, находящихся в скоплениях от четырех и более к зрелым клеткам, расположенным раздельно. Описывается по трехбалльной системе: выраженная скученность - III (+++), умеренная - II (++), слабая - I (+). Последний индекс характеризует прогестероновое влияние на эпителий. Сдвиг влево соответствует снижению эстрогенной насыщенности, вправо - повышению.

Перед наступлением овуляции КИ - около 60-85%, ЭИ - 30-45%.
Двухфазность изменений во время менструального цикла можно определить при гистологическом исследовании эндометрия. При нормальном менструальном цикле слизистая оболочка матки под влиянием эстрогенных гормонов, вырабатываемых яичником, подвергается пролиферации, после наступления овуляции под влиянием прогестерона эндометрий подвергается секреторным преобразованиям. Если экскреция эстрогенов низкая, пролиферативные изменения эндометрия не выражены; если эстрогенная стимуляция отсутствует, эндометрий подвергается атрофии. В случае длительной перманентной эстрогенной стимуляции без прогестеронового влияния в эндометрии постепенно нарастают пролиферативные изменения, что приводит к гиперплазии и гипертрофии эндометрия. В первый день менструального цикла при произошедшей овуляции и образовании желтого тела в слизистой оболочке матки (цуг-биопсия) обнаруживаются изменения, соответствующие фазе секреции.


Источник: Акушерство / Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Давыдов А.И. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020.

12.07.2020 | 22:23:21
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Последние добавленные книги
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Огнестрельные переломы плоских костей Программы Крок