Профилактика кариеса зубов. Герметизация фиссур, фиссуротомия, реминерализирующая терапия, метод Боровского-Волкова, GC TOOTH MOUSSE.

Содержание

Профилактика фиссурного кариеса
Герметизация фиссур
Фиссуротомия
Реминерализирующая терапия
Метод Боровского-Волкова
Применение GC TOOTH MOUSSE



Анатомические особенности строения фиссур зубов обусловливают преимущественную локализацию кариозных поражений именно в этих областях в 70% случаев, а у детей - до 100% всех поражений (рис. 1-1). 

Рис. 1-1. Фиссурный кариес

Фиссуры представляют собой складки эмали между жевательными буграми. По строению эмаль, выстилающая фиссуру, не отличается от таковой на других участках зуба, но имеет расширенные межпризменные пространства. Эмаль фиссур созревает значительно медленнее, чем эмаль бугров и режущих краев (минерализация завершается через 2-3 года после прорезывания зуба), что связано с меньшим её контактом с ротовой жидкостью и закрытием фиссур налетом. Чаще всего кариес возникает в ещё не созревших фиссурах.
Фиссуры могут быть различной глубины, открытые и закрытые, по форме - в виде воронки, конуса, капли, полиповидные, колбообразные; могут иметь несколько рогов. В закрытых и колбообразных фиссурах создаются очень благоприятные условия для образования и роста зубного налёта. Если учесть, что средний диаметр щетинки стандартной зубной щетки составляет около 200 микрон (мк), а ширина входа в фиссуру - 10-20 мк, то становится очевидным, что механическое удаление налёта из этой области невозможно. Средний диаметр бактерий - 1 мк, т.е. они свободно проникают в узкие глубокие фиссуры и активно колонизируют их.
Кариес жевательной поверхности начинается с небольшого участка деминерализации на дне фиссуры или ямки. Клинические признаки на этом этапе отсутствуют, жалоб пациенты не предъявляют. Визуально можно лишь отметить изменение цвета фиссуры: возникновение меловидных пятен (декальцинация) и потерю естественного блеска.
При переходе процесса в хроническую стадию эмаль пигментируется (отложение меланина) и приобретает светло- или темно-коричневую окраску. Разрушение минеральной структуры эмали кислотными продуктами метаболизма бактерий приводит к повреждению эмалево-дентинного соединения. Кариес распространяется латерально (по эмалево-дентинной границе), разрушая подповерхностные слои эмали и дентин и вызывая в дальнейшем образование полостей. Пациент может жаловаться на кратковременные боли при воздействии температурных раздражителей и сладкого, проходящие при устранении влияния последних.
Для профилактики кариеса фиссур применяют неинвазивную герметизацию фиссур и фиссуротомию (минимально-инвазивную герметизацию фиссур).


Этот метод профилактики кариеса наиболее эффективен, если его проводить сразу после прорезывания постоянного зуба. Показания к герметизации фиссур:
• постоянные моляры с низкой кариесрезистентностью;
• индивидуальные особенности анатомического строения фиссур, способствующие развитию кариозных поражений (зубы с глубокими и узкими фиссура-ми и ямками);
• кариес временных зубов в анамнезе;
• низкий уровень гигиены полости рта.
Для герметизации фиссур применяют различные материалы. Силантам (стоматологическим герметикам) свойственно очень низкое содержание наполнителя, в связи с чем нет необходимости в использовании бонда. Устойчивость этих материалов к истиранию очень низкая. Композиционные материалы, применяемые для герметизации фиссур, обладают более высокой концентрацией наполнителя и, следовательно, более выраженной устойчивостью к стираемости (по сравнению с силантами).
Этапы метода
• Поверхность зуба очищают вращающимися щёточками и абразивной пастой, не содержащей фторид, или обрабатывают с помощью аппарата Air-Flow.
• В течение 15 с эмаль протравливают 37% ортофосфорной кислотой.
• Поверхность её промывают в течение 30 с и высушивают воздухом. Один из основных принципов правильного нанесения герметиков, обеспечивающих их долговременную фиксацию на поверхности зуба, - тщательная изоляция поверхности эмали после протравливания кислотой.
• Нанесение промежуточного бондингового слоя (для композитов), создающего условия для качественной ретенции материала.
• Внесение в фиссуру герметика. Для его распределения тонким слоем можно использовать зонд.
• Полимеризация материала, окончательная обработка.
Стеклоиономерные цементы (СИЦ) можно использовать для герметизации фиссур в тех случаях, когда невозможна надежная изоляция от слюны, при неполном прорезывании зубов, на зубах с несовершенным строением твёрдых тканей, у детей-инвалидов. Важное свойство СИЦ - возможность адгезии к твёрдым тканям зуба в условиях влажности в полости рта с помощью образования прочной химической связи с апатитами эмали. Вследствие этого при использовании СИЦ нет необходимости в предварительном протравливании эмали кислотой для улучшения ретенции. Одно из преимуществ СИЦ - выделение ионов фтора, усиливающее профилактический эффект и способствующее реминерализации начальных кариозных поражений.
Герметизация противопоказана при среднем и глубоком кариесе фиссур. Ей также не подлежат широкие, хорошо очищаемые фиссуры зубов, интактные в течение 2 лет и более после прорезывания зуба.


Этот метод отличается от предыдущего тем, что герметизации фиссур предшествует процесс раскрытия или расширения узких и глубоких борозд и/или фиссур, в том числе тех, где предполагают кариес (профилактическое сошлифовывание).
Состояние фиссуры диагностируют с помощью острого зонда. Можно использовать увеличительные призматические лупы. Кроме того, для обнаружения кариозных тканей используют метод витального окрашивания и лазерную диагностику.
Обычно для раскрытия подозрительных фиссур используют фиссурный твёрдосплавный или алмазный бор с усеченным закругленным концом. Можно использовать систему Fissurotomy, состоящую из специальных твёрдосплавных боров, способных раскрывать борозды и фиссуры в минимальном объёме, достаточном для фиксации пломбировочного материала. Бор Fissurotomy имеет форму зонда. Длина его режущей поверхности составляет 2,5 мм, что достаточно для препарирования до эмалево-дентинной границы. Диаметр кончика бора составляет всего 0,33 мм. В набор входят боры трёх видов:
• оригинальный фиссурный бор для консервативного исследования углублений и фиссур на молярах;
• фиссурный бор для узких микроконусных фиссур;
• фиссурный бор для ультраконсервативного исследования углублений и фиссур на временных зубах.
Боры системы Fissurotomy обеспечивают минимально инвазивное удаление тканей зуба и, благодаря конусной форме, не создают поднутрений эмали. С целью диагностики скрытого кариеса применяют ультраконсервативный бор Micro STF, рабочая длина которого 1,5 мм, ширина 0,6 мм. С помощью данного бора проводится поверхностное диагностическое препарирование фиссур, а также препарирование фиссур молочных зубов. При наличии дефектов эмали, распространяющихся до ЭДΓ, применяется узкий микроконусный (Mirco NTF) или стандартный фиссуротом (Original), рабочая длина которых составляет 2,5 мм, а ширина рабочей части - 0,7 и 1,1 мм соответственно.
Фиссуротомы имеют ряд преимуществ перед другими борами. Полость, созданная с помощью фиссуротомов, является конической, она идеально подходит для использования жидких композитов. Форма рабочей части и твёрдосплавный материал, из которого изготовлены боры, позволяют создать ровные края полости без поднутрений. Рабочая длина бора рассчитана для работы до ЭДΓ, что в большинстве случаев позволяет осуществлять препарирование без анестезии, так как в эмали зубов отсутствуют нервные окончания.
Если после профилактического сошлифовывания фиссур не обнаруживают признаков кариеса, то в качестве герметиков можно использовать СИЦ или композиционные материалы низкой вязкости. Γерметизацию ими проводят по описанной выше методике.
Исследования показали, что инвазивная герметизация фиссур позволяет приостановить развитие кариеса до тех пор, пока сохраняется герметик. Контроль сохранности герметика во время повторных визитов пациента позволит вовремя заметить нарушение краевого прилегания материала.


Для профилактики и лечения кариеса в стадии пятна применяют местную реминерализирующую терапию - возмещение потерь минеральных компонентов эмали вследствие деминерализации. Метод основан на свойстве проницаемости эмали и дентина в центростремительном направлении. Проникающие ионы минеральных элементов накапливаются в органической матрице, образуя аморфное кристаллическое вещество эмали, или замещают свободные связи в неразрушившихся кристаллах апатита эмали. Метод направлен на ускорение минерализации эмали сразу после прорезывания зуба; насыщение эмали минеральными веществами, повышающими её устойчивость к кислотам, которые выделяют микроорганизмы зубного налёта; восстановление ранних кариозных повреждений.
Показания:
• кариес в стадии пятна (единичные и множественные пятна на гладких поверхностях зубов, чаще в пришеечной области);
• профилактика кариеса, особенно у пациентов с повышенным риском его возникновения (например, при ношении брекет-систем).
Реминерализирующую терапию проводят путем аппликации лекарственных веществ на поверхности зубов или их введения физиотерапевтическими методами. Этапы реминерализации:
• тщательное очищение поверхности зубов с помощью щёточек и абразивных паст;
• обработка поверхности зубов ватным тампоном с 3% раствором пероксида водорода;
• высушивание поверхности зубов воздухом или ватными тампонами;
• аппликация реминерализирующего раствора на 15-20 мин (через каждые 5 мин тампон с раствором обновляют);
• высушивание поверхности зубов и накладывание на 2-3 мин ватных тампонов, пропитанных 2-4% раствором фторида натрия (или покрытие фторсодержащими препаратами Sol. Fluocali, Fluocal-gel, а у детей - Fluoridin gel № 5, ProFluorid Gele).
В качестве реминерализирующих растворов применяют 10% раствор кальция глюконата, 2-10% растворы кальция фосфата, 3% раствор ремодента и др. Курс реминерализирующей терапии состоит из 15-30 аппликаций (в зависимости от активности процесса деминерализации). Результаты лечения оценивают с помощью витального окрашивания участка поражения эмали.
Реминерализирующую терапию можно проводить путем втирания 75% фтористой пасты Лукомского в участках поражения, покрытия зубов фтористым лаком или используя физические методы (электрофорез, вакуумный электрофорез) с этими же лекарственными средствами.
Лечение проводят ежедневно с утра (можно через день). Если больной пропустил несколько дней, лечение начинают сначала.


Используют двухкомпонентный раствор, состоящий из 10% раствора нитрата кальция и 10% раствора кислого фосфата аммония. Последовательно проводят аппликации каждым из этих растворов по 3 мин. В течение 5-7 процедур на поверхности эмали и в микропространствах подповерхностного слоя образуется малорастворимое вещество брушит - источник ионов кальция и фосфора, необходимых для реминерализации декальцинированного участка эмали.
Аналогичные активные компоненты содержит комплекс «Ремогель». Методика его использования состоит в последовательном втирании в поверхность эмали, предварительно очищенной от налёта, геля № 1 и геля № 2. Каждый из них наносят в течение 1 мин с помощью вращающейся щёточки.
Рекомендации пациентам:
• не полоскать рот, не пить и не есть в течение 2 ч после процедуры;
• чистить зубы 2 раза в день (утром и вечером после еды), применяя при этом фторсодержащие зубные пасты;
• исключить из рациона питания конфеты, пирожные, сахар, печенье (особенно между приемами пищи);
• включить в рацион питания молочно-растительную пищу, богатую микроэлементами, особенно кальцием, фосфором, фтором (рыба, молочные продукты, морская капуста);
• провести повторный курс лечения через 6 мес.
Существует технология глубокого фторирования зубов, разработанная профессором А. Кнаппвостом (Германия), всемирно известным химиком. Суть метода в последовательном применении эмальгерметизирующих жидкостей №1и2, при нанесении которых на поверхность эмали, дентина или цемента образуются кристаллы фтористого кальция. Диаметр этих кристаллов меньше диаметра дентинных трубочек, поэтому происходит закупоривание дентинных канальцев и пор эмали. Жидкость № 1 представляет собой силикат фтора, жидкость № 2 - высокодисперсная гидроокись меди-кальция. Высокая концентрация фтористого кальция способствует образованию фторапатита, малорастворимого в кислоте, и включению его в кристаллическую решетку эмали.
Этапы метода:
• механическое очищение поверхности зубов, изоляция от слюны;
• высушивание поверхности струей воздуха;
• поквадрантная обработка поверхностей зубов тампоном с эмальгерметизирующей жидкостью № 1 в течение 5-10 с (всего 30 с);
• поквадрантная обработка поверхности с помощью тампона с эмальгерметизирующей жидкостью № 2 в течение 5-10 с (всего 30 с);
• смывание жидкости с поверхности зубов.
Курс реминерализирующей терапии состоит из двух, максимум трёх сеансов, с интервалами 1-2 нед.


Один из реминерализирующих препаратов нового поколения - GC Tooth Mousse, содержащий систему Recaldent (CPP-ACP). СРР - фосфопептид казеина (Casein Phospho Peptide), получаемый из коровьего молока. Он очень липкий и хорошо связывается с твёрдыми тканями зубов, слизистой оболочкой, зубным налётом и бактериями. Основной механизм действия СРР - связывание ионов кальция и фосфата и сохранение их в виде аморфного фосфата кальция АСР (Amorphous Calcium Phosphate). Обычный фосфат кальция нерастворим и при нейтральном значении рН находится в кристаллическом состоянии. Система CPP-ACP доставляет к поверхности эмали ионы кальция и фосфата, обеспечивая профилактическое действие средства. Вследствие хорошего прилипания СРР-АСР к различным тканям полости рта создаётся депо реминерализующих ионов, которые при деминерализации эмали могут быть использованы в любой момент.
Показания к применению GC Tooth Mousse:
• профилактика кариеса зубов и лечение очаговой деминерализации эмали, в том числе у пациентов, которым трудно осуществлять надлежащий гигиенический уход за полостью рта;
• устранение гиперчувствительности дентина и её профилактика после проведения стоматологических процедур (профессиональной чистки зубов, отбеливания).
Противопоказание: аллергия на молочный белок.
GC Tooth Mousse наносят в стандартных каппах после предварительного очищения зубов от налёта. Возможно нанесение препарата на поверхности зубов с помощью зубной щётки или вращающейся щёточкой в низкоскоростном наконечнике. Продолжительность аппликации - 5 мин.

Источник: Терапевтическая стоматология: национальное руководство / под ред. Л. А. Дмитриевой, Ю. М. Максимовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.

Материалы по теме:
Статья Профилактика кариеса зубов. Фторирование, местные методы применения фторидов.


30.03.2021 | 13:59:50
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Последние добавленные книги
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Хирургия печени Программы Крок