Миофасциальный болевой синдром. Лицевая боль.

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛАССИФИКАЦИЯ
ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛИ
БЛИЖЕ К ПРАКТИКЕ
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ МИОФАСЦИАЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА
ЛЕЧЕНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА
ЗАКЛЮЧЕНИЕ



Хотя проблема боли в лице существует уже очень давно, впервые ее классификация опубликована совсем недавно. В предыдущей версии все лицевые боли входили в Международную классификацию головной боли и «жили» в двух разделах: в нейропатии и в головной боли (ГБ), связанной с патологией лица, зубов и черепа. А вот теперь будет отдельная классификация! Пока это бета-версия, которую можно найти на сайте Международного общества головной боли (International Headache Society). 



Сегодня названы 6 причин орофациальной боли:
• Стоматологические причины
• Дисфункция мышц
• Патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)
• Нейропатии
• Первичные ГБ
• Идиопатические причины
Наверное, этой классификацией мы в итоге и будем пользоваться.


Несмотря на то что разделов в классификации всего шесть, распространенность этих форм лицевой боли совершенно разная.
У самой распространенной боли в мире – дентоальвеолярные причины. А самая частая боль в лице, с которой сталкивается невролог – боль, связанная с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС).
Распространенность ее в популяции огромна, она сравнима с мигренью, а для некоторых возрастных групп даже превышает ее. По данным разных авторов, от 15 до 26% взрослого населения имеет ДВНЧС. Однако часто таким пациентам ставят диагноз тригеминальной невралгии (ТН).
Атипичная лицевая боль и тригеминальная невралгия – бич российской неврологии. 
При этом гипердиагностика ТН ведет к неправильной терапии. Вы мучаете пациентов карбамазепином, у них развиваются седация, другие неприятные явления, а лечебного эффекта нет.
Как же расставить приоритеты и правильно диагностировать?
Самая популярная боль в лице – боль, связанная с миофасциальным болевым синдромом (МБС) в жевательных и крыловидных мышцах.
По текущей классификации, созданной консорциумом орофациальной боли, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава бывает двух видов: одна форма как раз попала в Международную классификацию, а вторая – непосредственно внутрисуставная – к неврологам имеет мало отношения. В основном ее занимаются гнатологи.


Болевая форма ДВНЧС не имеет к суставу никакого отношения. Действительно, бывает артралгия, но чаще всего это острая миалгия. А еще чаще – миофасциальный болевой синдромом в мышцах лица с локальной или отраженной болью, «отдающей» и в ухо, и в челюсть, и в глаз, и в шею. А источником ее все равно являются мышцы.
Описана также головная боль, связанная с дисфункцией ВНЧС.
В подавляющем большинстве случаев МБС в лице проявляется ноющей, периодически с прострелами болью, но диагностировать ТН здесь никак нельзя! Нет абсолютно никаких нейропатических черт: ни гиперпатии, ни аллодинии. Не дайте себя обмануть! Прострелы боли – это активация триггерных точек, а совсем не нейропатия.
Боль может ощущаться в менее традиционных местах, например в ухе и за ухом. Первым это состояние описал канадский оториноларинголог Дж. Костен – temporomandibular joint disorder – в 1934 г. Проявлялось оно болью в ухе. Сначала врач лечил отит с помощью антибиотиков, но улучшений не добился. 
И тогда он пришел к выводу, что боль исходит из сустава и окружающих мышц. При этом она изменяется при движении нижней челюсти, нередко усиливается при жевании и очень часто носит постоянный (круглосуточный) ноющий, давящий характер и может быть односторонней.


По критериям диагноза болевой формы дисфункции ВНЧС боль должна воспроизводиться при пальпации (см. рис. 1–4).



После беседы с пациентом вы надеваете перчатки и пальпируете жевательные мышцы, проверяя функцию крыловидных (латеральные движения челюсти). И те и другие движения часто болезненны, объем открывания рта ограничен, в жевательных и височных мышцах пальпируются курковые точки. При этом воспроизводится характерная для пациента боль в лице.
Ограничение открывания рта (вот для чего неврологу нужна линейка) не является диагностическим признаком патологии сустава, это отражение мышечного напряжения и болевого ограничения из-за миофасциального болевого синдрома. Диагностическим признаком повреждения сустава и диска будут звуковые феномены. Ставите пальцы в уши, просите открыть рот, надавливаете пальцем через передний слуховой проход на сустав. 
Если есть шум или крепитация, хруст, щелканье – это патология сустава.
Тревел и Симонс предлагают трехфаланговый тест, когда пациент пытается поставить костяшки своих трех пальцев в рот, чтобы определить объем его открывания. Но все-таки лучше это делать с помощью линейки.
Если открывание рта сильно ограничено или болезненно, вы используете пассивное открывание. Аккуратненько давите на челюсть вниз. Линейкой измеряете расстояние от жевательной поверхности верхних зубов до нижних. Минимальное расстояние – 40 мм. 
В среднем здоровый человек открывает рот на 55 мм.


Откуда берется миофасциальный болевой синдром в лице? Ответа на этот вопрос нет ни у кого в мире. Стоматолог скажет, что от прикуса. Нижняя челюсть выдвинута вперед, идет напряжение на сустав, мышцы спазмируются и болят. Это не доказано. Скорее доказано обратное.
Хочется отметить, что при бруксизме пациент сжимает зубы с такой силой, что они стираются, на лице появляются огромные желваки, а на височных мышцах – бугры. При этом сами мышцы болят крайне редко.
Поэтом болевая миофасциальная дисфункция практически никогда не является следствием бруксизма.
Скорее, она формируется за счет психогенных причин – тревоги, волнений, стресса. И как правило, в три раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Это такая же неспецифическая боль, как боль в спине или в шее. Именно поэтому дисфункция ВНЧС в основном наблюдают при разных формах головной боли, особенно при хронической. Самая большая ассоциация показана с хронической мигренью.
Данные нашей статистики показывают, что у 61% пациентов с хронической мигренью – болевая дисфункция в лице. Удивительна статистика у бразильских ученых – у них 100% пациентов с хронической мигренью имеют болевую форму дисфункции. В любом случае вероятность хронической мигрени у пациентов с болевой дисфункцией в лице выше в 13 раз. То есть риск одновременного сосуществования того и другого очень высок.
Почему? Дело в том, что в основе хронической мигрени лежит постоянная центральная сенситизация в тригеминоцервикальной системе (см. схему 1).



Жевательные мышцы иннервируются тем же нервом. Поэтому одно без другого существует крайне редко. Миофасциальная дисфункция ВНЧС – это источник боли в тригеминальной системе, которая постоянно подает болевые импульсы в ядро тройничного нерва, усиливая центральную сенситизацию в ядре, таламусе и выше. Что хронизирует мигрень? 
Наличие хронической мигрени – это центральная сенситизация, и этот феномен повышает вероятность того, что будет болезненность в жевательных мышцах, активируется моторная кора и мышцы спазмируются. Эти два заболевания усиливают друг друга, находясь в порочной взаимосвязи. И уже появляются работы, отмечающие что у пациентов с мигренью более тяжелое течение дисфункции ВНЧС, а наличие болевой формы усугубляет течение хронической мигрени.


Пока стоматологи могут предложить только капу, которая не дает сжимать зубы, нормализует положение нижней челюсти и разгружает сустав. Приведет ли это к уменьшению болезненности в жевательных мышцах? Ни у одного пациента пока не привело. Поэтому острую боль нужно купировать нестероидными противовоспалительными препаратами. Но это эпизодические мероприятия – 3–5 дней, несколько раз в год. Устранить хроническую боль это, к сожалению, не поможет. Миорелаксанты ни в инъекционных дозах, ни в таблетированных формах не могут расслабить огромный объем жевательной мышцы.

Сейчас во всем мире начинают использовать ботулотоксин, который пока для этих целей не зарегистрирован, но эффективно применяется в лечении жевательных и височных мышц. 
И сегодня это, пожалуй, единственный действенный способ. На эту тему уже появились работы, и даже первый метаанализ. И пусть в нем рассмотрены всего три рандомизированных исследования, но, тем не менее, данные показывают высокую эффективность ботулотоксина в лечении миофасциальной боли, являющейся самой частой причиной хронической боли в лице.


Относитесь к лицевой боли рационально! Тригеминальная невралгия, атипичная лицевая боль – диагнозы исключения: ТН имеет критерии нейропатической боли, встречается в долях процента, синдром пылающего рта и кластерная головная боль – экзотические редкие заболевания, их распространенность в популяции не превышает 0,3%. В то же время у каждого четвертого взрослого человека есть некоторые признаки болевой дисфункции ВНЧС. И боль в лице, особенно хроническую, с которой к вам придут, нужно расценивать именно так, и только потом переходить к рассмотрению более редких диагнозов.



20.02.2020 | 18:39:00
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Последние добавленные книги
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Регионарное обезболивание