Боль в спине. Причины боли в спине, диагностика, клиника, лечение боли в спине.

Содержание

Введение
Основные причины боли в спине
Невертеброгенная боль в спине
Инфекционные заболевания позвоночника
Новообразования позвоночника
Локальная боль в спине
Миофасциальный болевой синдром
Артропатический болевой синдром
Синдром сегментарной нестабильности позвоночника
Проецируемая боль в спине
Отраженная боль в спине

Введение

Трудно представить взрослого человека, который никогда не испытывал боль в спине (БС). Проблема эта мультидисциплинарная. Поэтому в ее диагностике и лечении принимают участие неврологи, вертебрологи, ортопеды-травматологи, ревматологи, нейрохирурги и другие специалисты. Боль в спине является сложной мультидисциплинарной проблемой. 
Главная задача врача при боли в спине: правильно определить направление диагностического поиска, своевременно привлечь к диагностике и лечебному процессу соответствующих специалистов, принимать активное участие в лечении и динамическом наблюдении за пациентом.

Основные причины боли в спине

•  Дегенеративные и структурные. Остеохондроз, спондилоартроз, повреждения или грыжи межпозвоночных дисков, переломы, травмы и др.
•  Метаболические. Остеопороз, деформирующая остеодистрофия (болезнь Педжета) и др.
•  Воспалительные неинфекционные. Серонегативные спондилоартриты.
•  Инфекционные. Остеомиелит позвоночника и костей таза, туберкулез позвоночника и др.
•  Опухолевые. Метастазы в позвоночнике, опухоли позвоночника, миеломная болезнь, гемобластозы (лейкозы, лимфома) и др.
•  Поражение тазобедренных суставов. Коксартроз.
•  Поражение спинного мозга. Арахноидит, эпидурит, опухоль и др.
•  Патология мягких тканей. Повреждение мышц и связок, миофасциальный болевой синдром, тендиниты, фибромиалгия и др.
•  Заболевания внутренних органов и сосудов. Острый коронарный синдром и инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, болезни почек и мочевыводящих путей, острый панкреатит, забрюшинная гематома (обычно травматического генеза), забрюшинная опухоль, гинекологические заболевания и др.
•  Другие. Опоясывающий лишай, кокцигодиния, депрессия, беременность и др.
Боль в спине может быть специфической и неспецифической. Специфическая боль в спине является симптомом определенной нозологической формы. При неспецифической БС установить точный диагноз невозможно. В большинстве случаев острая боль в нижней части спины носит неспецифический доброкачественный характер и заканчивается выздоровлением более чем у 90% пациентов.
Боль в спине подразделяется на острую (до 6 нед), подострую (6–12 нед) и хроническую (больше 12 нед).
Если БС возобновляется раньше, чем через 6 мес от предыдущего эпизода, то говорят об обострении хронической боли в спине, если позже – то о рецидиве.
В отношении локализации основного источника боли выделяют местную, отраженную и проецируемую БС.

Наиболее опасные заболевания позвоночника и спинного мозга, проявляющиеся болями в спине:
•  травматические переломы позвонков;
•  компрессионные переломы позвонков на фоне остеопороза;
•  опухоли (в том числе, метастазы) позвоночника, спинного мозга и спинальных корешков;
•  инфекции (остеомиелит, эпидуральный абсцесс, туберкулез);
•  серонегативные спондилоартриты, в первую очередь анкилозирующий спондилит;
•  вторичный стеноз позвоночного канала с синдромом «конского хвоста»;
•  некоторые заболевания внутренних органов и сосудов (указаны ранее).
Для выявления наиболее опасных заболеваний при БС предложена система «тревожных симптомов», или «красных флажков», представляющих собой перечень признаков, которые нельзя пропустить, «Тревожные симптомы» при БС:

Анамнестические данные:
•  злокачественные опухоли, немотивированная потеря массы тела;
•  иммуносупрессия, в том числе длительное лечение глюкокортикоидами, иммунодепрессантами;
•  наркомания с внутривенным введением наркотических препаратов;
•  перенесенные ранее инфекции мочевыводящих путей;
•  боль, усиливающаяся или не уменьшающаяся в состоянии покоя;
•  лихорадка, озноб, жар;
•  коагулопатия, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, лечение антикоагулянтами;
•  дисфункция кишечника и мочевого пузыря;
•  метаболические костные нарушения, прежде всего остеопороз;
•  травма.

Настоящее состояние:
•  возраст моложе 20 лет или старше 50 лет;
•  боль, усиливающаяся ночью, в горизонтальном положении;
•  подозрение на синдром «конского хвоста» или сдавление спинного мозга (расстройства мочеиспускания и дефекации, нарушение чувствительности в области промежности, нарушение движений в ногах);
•  другая прогрессирующая неврологическая патология.

Данные физикального обследования и лабораторных исследований:
•  пульсирующее образование в брюшной полости;
•  лихорадка;
•  неврологические нарушения, не объяснимые обычной радикулопатией и сохраняющиеся или нарастающие в течение месяца;
•  повышение СОЭ, уровня СРБ, анемия.

Прочие признаки:
•  отсутствие положительного эффекта от общепринятого консервативного лечения в течение месяца.

Невертеброгенная боль в спине

Необходимо своевременно и точно выявлять невертеброгенные заболевания, проявляющиеся болью в спине, представляющие опасность для пациента и требующие проведения неотложных диагностических и лечебных мероприятий.

Острый коронарный синдром (ОКС), инфаркт миокарда. Боль в грудном отделе позвоночника может быть следствием ОКС, инфаркта миокарда. В большинстве случаев пациента беспокоят интенсивные давящие и жгучие боли за грудиной с иррадиацией в спину. Изменения на ЭКГ могут быть неотчетливыми или вообще отсутствовать.
При малейшем подозрении на ОКС пациента госпитализируют в отделение кардиореанимации и готовят к проведению экстренной коронароангиографии. Сразу же записывают ЭКГ с дополнительными отведениями, берут общие анализы крови и мочи, развернутый биохимический анализ крови, биомаркеры некроза миокарда, проводят ЭхоКГ, рентгенографию грудной клетки, определяют степень насыщения артериальной крови кислородом; начинают мониторинг оксигенации (пульсоксиметрия), ЭКГ, АД, частоты дыхательных движений.

Расслаивающая аневризма аорты. Заболевание проявляется внезапно возникшей интенсивной болью (за грудиной, между лопатками, по ходу позвоночника, в эпигастрии, пояснице) с широкой иррадиацией. Боль мигрирует, т. е. смещается и расширяется, по ходу расслоения. 
Отмечаются асимметрия пульса на верхних и нижних конечностях, выраженная слабость, обильное потоотделение.

Расслаивающая аневризма грудного отдела аорты обычно выявляется при ЭхоКГ. 
Наиболее информативными при расслаивающей аневризме любой локализации являются аортография или МСКТ-аортография. Пациента экстренно госпитализируют в кардиохирургическое отделение или отделение сосудистой хирургии. 
Проводится интенсивная терапия, направленная на купирование болевого синдрома, выведение из шока, при артериальной гипертензии – снижение АД. Основное лечение – хирургическое: резекция поврежденного участка аорты и протезирование аорты.

Заболевания почек и мочевыводящих путей (конкременты, инфекция, опухоль). 
Наличие в анамнезе урологических заболеваний и / или  характерных  клинических  проявлений (учащенное болезненное мочеиспускание, боль в пояснице с иррадиацией в низ живота и др.) позволяют своевременно поставить диагноз и обеспечить соответствующее лечение. Сложности возникают при отсутствии в анамнезе урологических заболеваний и наличии приступообразной боли в нижней части спины. Необходима консультация уролога. 
Проводится МСКТ брюшной полости и почек с целью выявления конкрементов. Особенно важно, чтобы пациент был осмотрен врачом во время приступа боли, во время приступа или сразу же после него необходимо взять общий анализ мочи.

Острый панкреатит. Для этого заболевания характерна классическая триада симптомов: выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера, многократная рвота и напряжение мышц в верхней половине живота. Чаще всего появлению симптомов предшествуют обильный прием пищи или алкоголя, наличие желчнокаменной болезни. 
Болевой синдром интенсивный, стойкий, плохо купируется спазмолитиками и анальгетиками. 
Необходима экстренная госпитализация в хирургический стационар.

Травматическая забрюшинная гематома – это продолжающееся или остановившееся кровотечение в забрюшинное пространство. 
Забрюшинная гематома часто осложняет и закрытую, и открытую травму живота, является причиной интенсивной БС. Симптомы неспецифичны и определяются поврежденными органами. Большинство пациентов жалуются на интенсивную БС. Развивается анемия, при большой кровопотере – геморрагический шок. Проводится интенсивная терапия, пациенты экстренно госпитализируются в травматологическое отделение.

Забрюшинная опухоль. Новообразования органов забрюшинного пространства могут проявляться интенсивной болью в спине. В забрюшинном пространстве располагаются поджелудочная железа, почки, надпочечники, мочеточники (верхняя треть), часть двенадцатиперстной кишки и часть толстого кишечника. Внеорганные забрюшинные опухоли происходят из соединительной, мышечной, жировой ткани, кровеносных и лимфатических сосудов и т. д. 
Оптимальным методом визуализации является МСКТ или МРТ. Лечением данных заболеваний занимаются онкологи.

Инфекционные заболевания позвоночника

Остеомиелит или гематогенный гнойный спондилит – это воспаление позвонка с разрушением костной ткани, является наиболее частым инфекционным поражением позвоночника.
Дисцит – это воспаление межпозвонкового диска. Остеомиелит позвоночника редко протекает изолированно и часто сочетается с воспалением межпозвонкового диска, в таком случае говорят о спондилодисците.

Острый бактериальный спондилит (спондилодисцит) обычно начинается внезапно. Чаще всего поражается поясничный отдел, реже – грудной, очень редко – шейный. Клиническими проявлениями являются резкая локальная боль в области пораженного позвонка и нарастающие признаки общей интоксикации. Боль постоянная, не уменьшается в покое. В первые 2–3 нед острого бактериального спондилита рентгенологические признаки поражения тел позвонков отсутствуют. Лабораторные признаки воспалительной активности могут отсутствовать или быть минимально выраженными. В первые недели заболевания наиболее информативными методами диагностики являются МСКТ и МРТ. Заболевание может осложниться развитием сепсиса, острого инфекционного эндокардита, возможно формирование наружного свища. Лечение осуществляется в условиях вертебрологического отделения травматолого-ортопедического стационара. 
Проводятся интенсивная антибиотикотерапия, дезинтоксикация, инфузионная терапия. 
При неэффективности консервативной терапии осуществляется хирургическое лечение, направленное на санацию очага поражения с последующим активным дренажом и медикаментозным лечением раны.

Туберкулезный спондилит в настоящее время встречается редко, в основном у детей. Заболевание развивается медленно, в течение нескольких лет. Сначала пациенты жалуются на неинтенсивные локальные БС и небольшое ограничение подвижности в позвоночнике. 
Со временем боль усиливается и становится постоянной. При выявлении активного туберкулезного артрита или спондилита применяют комбинацию из 4–5 противотуберкулезных препаратов общей продолжительностью до 8–10 мес с последующими сезонными профилактическими курсами. Показанием к хирургическому лечению туберкулеза позвоночника является деструкция тел позвонков, осложненная образованием абсцессов, спинномозговых расстройств, нестабильности позвоночника, наружных и внутренних свищей. В случаях остро развившейся параплегии операция выполняется в ближайшие дни после ее наступления.

Новообразования позвоночника

Метастатические поражения. Среди опухолей позвоночника чаще всего встречаются метастатические поражения. Иногда метастазы в позвоночнике манифестируют спустя многие месяцы после радикального удаления основной опухоли. Необходимо проведение МСКТ или МРТ позвоночника, эти методы позволяют не только визуализировать изменения позвоночника, но также и определить оптимальные места для пункционной биопсии.

Множественная миелома служит частой причиной выявления множественно-очаговых дефектов костной ткани тел позвонков. 
При миеломе округлые очаговые просветления выявляются не только в позвонках, но и в костях черепа, таза. Стационарное лечение пациентов проводится в гематологических отделениях. Тактика ведения больных моложе 65 лет и пожилых больных отличается. Для лечения первичных пациентов множественной миеломой моложе 65 лет без серьезной сопутствующей патологии используют высокодозную химиотерапию с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток. Больным старше 65 лет или молодым больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями назначают комбинации новых лекарственных препаратов без высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток.
При выявлении компрессионного перелома одного или нескольких позвонков у лиц пожилого возраста необходимо проводить дифференциальную диагностику между остеопорозом, метастатическим поражением позвоночника и реже – остеомиелитом тела позвонка. В этом также может помочь пункционная биопсия, осуществляемая травматологом или нейрохирургом.

Локальная боль в спине

Локальная боль – это боль, возникающая в месте повреждения тканей: кожи, мышц, фасций, сухожилий, костей, суставов позвоночника. 
Пациент точно указывает локализацию боли, боль сопровождается ограничением объема движений шеи, туловища, конечностей. Движение усиливает боль. Источники боли обнаруживают в тканях опорно-двигательного аппарата (мыщцы, сухожилия), надавливание на них усиливает боль. 
Обычно боль диффузная, постоянная и не имеет отдаленной иррадиации.
Наиболее частые причины локальной боли:
•  миофасциальный болевой синдром (МФБС),
•  артропатический синдром,
•  синдром сегментарной нестабильности позвоночника.

Миофасциальный болевой синдром

МФБС – это хроническое состояние, связанное с формированием в мышечной ткани локальных уплотнений в виде триггерных (болевых) точек.
Существует точка зрения, что МФБС является основной причиной боли в спине.
Диагностика МФБС основывается на тщательной пальпации мягких тканей.

Критерии диагностики МФБС
Большие критерии (необходимо наличие всех пяти):
•  жалобы на региональную боль;
•  пальпируемый «тугой» тяж в мышце;
•  участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа;
•  характерный рисунок отраженной боли или чувствительных расстройств (парестезий);
•  ограничение объема движений.
Малые критерии (достаточно одного):
•  воспроизводимость боли и чувствительных нарушений при стимуляции (пальпации) триггерных точек;
•  локальное сокращение мышцы при пальпации триггерной точки или при инъекции мышцы;
•  уменьшение боли при растяжении мышцы, лечебной блокаде или уколе «сухой иглой».

Лечение миофасциального болевого синдрома является сложной проблемой. 
Применяют нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, антидепрессанты. 
Активно назначается физиотерапия. Показаны занятия лечебной физкультурой. Доказанной эффективностью в лечении МФБС обладает методика обучения пациентов «безболевому» поведению. В литературе описан позитивный опыт работы так называемых «Школ боли в спине».

Артропатический болевой синдром

Основными заболеваниями, при которых боль в спине обусловлена артропатическим болевым синдромом, являются артроз фасеточных суставов и серонегативные спондилоартриты. Нередко встречается также идиопатический диффузный гипертостоз скелета.

Артроз фасеточных суставов – самая частая причина артропатического болевого синдрома в спине у пожилых пациентов. Боль локализуется в околопозвоночной области, носит механический характер: усиливается после повторяющейся нагрузки, к вечеру, уменьшается в покое. Диагностическая особенность этой боли – усиление или возникновение ее при длительном стоянии и уменьшение при ходьбе.
В лечении используются рефлексотерапия, физиотерапия, лечебная гимнастика, массаж. В достаточной степени эффективна мануальная терапия. Успешное лечение артроза фасеточных суставов позвоночника возможно только на ранних стадиях, когда сохраняется хотя бы частично хрящевая синовиальная оболочка костных суставных поверхностей. Если она уже разрушена и произошли дегенеративные изменения костной ткани с образованием шпор, остеофитов и грубых костных мозолей, то для успешного восстановления подвижности позвоночного стола потребуется проведение хирургической операции.
При работе с пациентами, предъявляющими жалобы на боль в спине, необходимо особое внимание уделить признакам, свидетельствующим о воспалительном характере БС.

Критерии воспалительной боли в спине:
•  возраст начала боли менее 40 лет;
•  постепенное начало боли;
•  уменьшение боли после выполнения физических упражнений;
•  отсутствие улучшения в покое;
•  ночная боль (с улучшением при пробуждении).
БС считается воспалительной при наличии как минимум 4 признаков из 5.
Воспалительный характер артропатической боли чаще всего бывает проявлением серонегативных спондилоартритов.
При выявлении воспалительной БС пациента необходимо безотлагательно показать ревматологу, так как врачи этой специальности имеют специальную подготовку для точной диагностики и правильного лечения заболеваний, вызывающих эту боль.

К серонегативным спондилоартритам относятся анкилозирующий спондилит (устаревшее название – болезнь Бехтерева), реактивный артрит, псориатический артрит, энтеропатические артриты (связанные с воспалительными заболеваниями кишечника – неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона), недифференцированные спондилоартриты. У всех заболеваний из группы серонегативных спондилоартритов есть связь с носительством антигена главного комплекса гистосовместимости HLA-B27.
Серонегативные спондилоартриты, особенно анкилозирующий спондилит, необходимо выявлять максимально рано, так как терапия этих заболеваний наиболее эффективна в первые месяцы от начала заболевания.

Критерии диагностики серонегативных спондилоартритов:
Большие критерии:
•  боль в позвоночнике воспалительного характера;
•  несимметричный артрит преимущественно суставов нижних конечностей.
Малые критерии:
•  семейные случаи заболевания;
•  псориаз в прошлом или в настоящее время;
•  язвенный колит или болезнь Крона в прошлом или в настоящее время;
•  перемежающиеся боли (то с одной, то с другой стороны) в области ягодиц в прошлом или в настоящее время;
•  энтезопатии (боли в области прикрепления к пяточным костям ахиллова сухожилия или подошвенного апоневроза) в прошлом или в настоящее время:
•  эпизод острой диареи в течение 1 мес до развития артрита;
•  негонококковый уретрит или цервицит в течение 1 мес до развития артрита:
•  сакроилеит (двусторонний II–IV стадий или односторонний III–IV стадий).
Заболевание классифицируют как серонегативный спондилоартрит при обнаружении любого большого и хотя бы одного малого критерия.

Анкилозирующий спондилит – хроническое, прогрессирующее воспалительное ревматическое заболевание, преимущественно поражающее осевой скелет с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов, а также других органов и систем.

Модифицированные Нью-Йоркские классификационные критерии анкилозирующего спондилита
Клинические признаки:
•  боли и скованность в нижней части спины, длительностью не менее 3 мес, уменьшающиеся после физических упражнений и не стихающие в покое;
•  ограничение движений в поясничном отделе позвоночника в саггитальной и во фронтальной плоскостях;
•  уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с нормальными значениями (для пола и возраста).
Рентгенологический критерий:
•  двусторонний сакроилеит, стадии II–IV или односторонний сакроилеит стадии III–IV по данным МРТ или рентгенографии.
Диагноз достоверен при наличии рентгенологического и одного из клинических критериев.
Увеличение СОЭ наблюдают часто, но это не имеет значения для определения степени активности воспаления.

Реактивный артрит (РеА) – это воспалительное заболевание суставов, развивающееся вскоре после острой кишечной или урогенитальной инфекции.
В дебюте РеА симптомы поражения осевого скелета в виде боли воспалительного характера в проекции крестцово-подвздошных сочленений и / или в нижней части позвоночника с небольшим ограничением его подвижности и утренней скованностью выявляют в половине случаев. Обычно боль не сопровождается рентгенологическими изменениями в позвоночнике.
Отличить реактивный артрит от анкилозирующего спондилита и псориатического артрита помогает предшествующий заболеванию уретрит или цервицит до 8 нед до заболевания, эпизод острого энтерита до 6 нед, внесуставные проявления: конъюнктивит, кольцевидный баланит, безболезненный афтозный стоматит, кератодермия, отсутствие кожного псориаза.

Спондилит диагностируют у 40% больных псориатическим артритом, как правило, в сочетании с периферическим артритом. Самое частое проявление – сакроилеит.

Идиопатический диффузный гиперостоз скелета (болезнь Форестье) часто сопровождается локальным артропатическим болевым синдромом в спине. Заболевание проявляется генерализованной интенсивной оссификацией энтезисов сухожилий, связок, капсул суставов в местах прикрепления к костям в области позвоночника и периферического скелета у лиц старше 40–50 лет. Наиболее часто проявляется болью и скованностью в грудном отделе позвоночника. Диагноз устанавливается по данным рентгенографии при обнаружении непрерывной оссификации передней продольной связки на уровне не менее четырех соседних сегментов позвоночника при отсутствии сакроилеита и снижения высоты дисков. 
Занимаются лечением данного заболевания вертебрологи и ревматологи. Лечение носит симптоматический характер.

Синдром сегментарной нестабильности позвоночника

Причиной боли при этом синдроме считают смещение тела позвонка, чаще в поясничном отделе, по отношению к оси позвоночника. 
Боль усиливается при длительной статической нагрузке, стоянии, облегчается в положении лежа. Часто данный синдром является проявлением синдрома гипермобильности, остеохондроза. К характерным признакам синдрома относятся усиление боли при длительном нахождении в вертикальном положении (длительном стоянии) и уменьшение при отдыхе лежа. Для уточнения диагноза проводится рентгенография с функциональными пробами. Лечением пациентов с этим синдромом занимаются вертебрологи, неврологи, по показаниям – нейрохирурги.

Проецируемая боль в спине

Это нейропатическая боль, возникающая при повреждении периферических нервных структур – корешков или нервов. Боль распространяется по ходу корешка или нерва. 
Боль сопровождается ограничением объема движений шеи, туловища, конечностей. 
Движение головы, туловища усиливает боль, осевая нагрузка вызывает стреляющую боль по ходу корешка и нерва. Источники болей нельзя обнаружить. Диагностикой и лечением заболеваний, проявляющихся нейропатической болью, занимаются неврологи.

Отраженная боль в спине

Это, как правило, висцеральная соматогенная боль, возникающая в участках спины, иннервируемых тем же сегментом спинного мозга, что и пораженный внутренний орган.
У такой боли нет четкой связи с движениями позвоночника. Это зоны гиперчувствительности кожи, соответствующие дерматомам, иннервация которых осуществляется из тех же участков спинного мозга, что и пораженные внутренние органы (зоны Захарьина – Геда). 
Отраженной боли свойственно появление или усиление в периоды покоя, больные часто не ощущают ее днем при обычной физической активности. Характерна вегетативная окраска боли: «ползанье мурашек», «покалывание», локальное ощущение жара, холода или распирания в области спины. 
Движения не ограничены. Источники боли нельзя обнаружить. Отраженной болью могут проявляться заболевания органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза, желудка, поджелудочной железы, почек, мочеточника, предстательной железы, матки, яичников и др.
С целью устранения отраженной боли необходимо эффективное лечение основного заболевания, вызвавшего ее.