Хронический бронхит. Классификация, симптомы хронического бронхита. Диагностика и лечение хронического бронхита.

Содержание

Введение
Эпидемиология
Классификация хронического бронхита
Этиология и факторы, провоцирующие обострение хронического бронхита
Патогенез
Клиническая картина хронического бронхита
Диагностика хронического бронхита
Дифференциальная диагностика
Лечение хронического бронхита
Диспансерное динамическое наблюдение

Введение

Хронический бронхит (ХБ) - поражение слизистой оболочки бронхиального дерева, вызванное продолжительным раздражением воздухоносных путей летучими поллютантами бытового или производственного характера и/или повреждением инфекционными факторами, характеризующееся морфологической перестройкой всех структур слизистой оболочки и развитием воспалительного процесса, который сопровождается гиперсекрецией слизи и нарушением дренажной функции бронхов.
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) к больным ХБ следует относить тех лиц, у которых кашель с мокротой продолжается 3 мес в году и более на протяжении не менее двух смежных лет, если при этом нет других заболеваний бронхолегочной системы, которые могли бы вызвать эти симптомы. До недавнего времени хронический бронхит разделяли на хронический необструктивный бронхит (ХНБ) и хронический обструктивный бронхит (ХОБ). Понятие ХОБ впоследствии было поглощено понятием «хроническая обструктивная болезнь легких». Поскольку хронической обструктивной болезни легких посвящена отдельная глава книги, в этой главе будет идти речь о хроническом необструктивном бронхите.

Эпидемиология

Хронический бронхит в структуре болезней органов дыхания нетуберкулезной природы среди взрослого населения занимает приблизительно 32%. Распространенность хронического бронхита составляет около 73%.
Хронический необструктивный бронхит - частое заболевание, не отражающееся в большинстве случаев на профессиональной работоспособности и продолжительности жизни больных.

Классификация хронического бронхита

По патогенезу:
    • первичный;
    • вторичный (при туберкулезе, бронхоэктазах, уремии и т.д.).
По клинико-лабораторной характеристике:
    • катаральный;
    • слизисто-гнойный;
    • гнойный.
По фазе течения заболевания:
    • обострение;
    • ремиссия.
Гистологические варианты хронического бронхита:
    • катаральный;
    • атрофический;
    • гипертрофический;
    • деструктивный.

Этиология и факторы, провоцирующие обострение хронического бронхита

В развитии хронического бронхита имеет значение большое количество факторов, которые можно разделить на экзо- и эндогенные.
Среди экзогенных факторов ведущую роль играют взвешенные во вдыхаемом воздухе вещества различных свойств и различной химической природы, так называемые поллютанты, оказывающие на слизистую оболочку бронхов раздражающее воздействие. На первое место по значению следует поставить действие табачного дыма при курении, в том числе при пассивном курении. Имеются доказательства, что у курильщиков хронический бронхит развивается в 2-5 раз чаще, при этом частота заболевания ХБ увеличивается пропорционально количеству выкуриваемых сигарет.

Огромное значение имеют поллютанты промышленно-производственного характера, наиболее выраженное воздействие которых проявляется в производственных условиях. Это разнообразные продукты неполного сгорания каменного угля, нефти, природного газа, окислы серы, азота, окись углерода, соединения хлора, производственная пыль органической (хлопковая, торфяная, льняная, мучная и др.) и неорганической природы (угольная, кварцевая и др.).

Традиционно считается существенной для развития хронического бронхита роль климатоподобных факторов, однако в ряде работ не выявлено различий в частоте бронхита в различных (теплых и холодных) климатических зонах. В то же время несомненно чаще развивается бронхит в условиях сырого и холодного климата, уменьшения количества солнечных дней, при повышенной температуре и сухости воздуха; наибольшая частота обострений болезни наблюдается в холодное и сырое время года.
Неоднозначно оценивается влияние бронхиальной инфекции. Отечественные авторы признают роль вирусно-бактериальной инфекции в развитии ХБ, в то время как большинство зарубежных авторов считают, что инфекция имеет ведущее значение при обострении уже имеющегося бронхита и не может быть причиной возникновения хронического бронхита, так как здоровая слизистая оболочка бронхиального дерева служит надежной защитой от инфекции.

К эндогенным факторам риска относят:
    • изменения носоглотки с нарушением дыхания через нос;
    • дисфункцию вегетативной нервной системы с преобладанием влияния парасимпатического отдела;
    • недостаточность общего и местного иммунитета.
Обострения ХБ в большинстве случаев обусловлены присоединением вторичной бактериальной инфекции и, помимо этого, могут провоцироваться следующими неинфекционными факторами:
    • застойной сердечной недостаточностью;
    • сердечными аритмиями;
    • ТЭЛА;
    • желудочно-пищеводным рефлюксом и др.
Наиболее вероятные возбудители инфекционного обострения хронического бронхита - вирусы (вирус гриппа, аденовирус, реже респираторно-синцитиальный вирус), Mycoplasma pneumoniae, S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, Moraxella catarrhalis. При развитии гнойного хронического бронхита выделяют S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarhalis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneu-moniae.

Патогенез

Патогенез хронического бронхита можно представить в виде схемы (рис. 1.1).
Рис. 1.1. Патогенез хронического бронхита

Патологические изменения слизистой оболочки бронхиального дерева, возникающие под воздействием вредоносных факторов и приводящие к формированию ХБ, представлены на рис. 1.2.
Рис. 1.2. Патологические изменения слизистой оболочки бронхиального дерева: АМ - альвеолярный макрофаг; Н - нейтрофил; ФНОа - фактор некроза опухоли; ИЛ-8 - интерлейкин-8; «-» - инактивация; n. vagus - волокна блуждающего нерва

Этиологические факторы повреждают систему защиты дыхательных путей на различных уровнях - страдают мукоцилиарный клиренс, клеточное и гуморальное звенья иммунитета. Воздействие ирритантов на слизистую оболочку бронхов приводит к гиперфункции ее секреторных элементов, что сначала играет защитную роль и способствует выведению патогенного материала из бронхов. При продолжительном воздействии факторов риска наряду с гиперкринией происходит нарушение реологических свойств бронха - дискриния, что проявляется нарастанием вязкости и, как следствие, затруднением выведения бронхиального секрета. Патогенные воздействия аэрогенных поллютантов и респираторных вирусов замедляют движение ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов, приводя к дистрофии и гибели реснитчатых клеток.
Большое значение в местной защите слизистой оболочки бронхов придают клеточным элементам бронхиального секрета - альвеолярным макрофагам и нейтрофилам, которые выполняют фагоцитарную функцию. Развитие хронического воспалительного процесса может быть связано с неполноценностью этих клеток. У части больных развиваются дефекты гуморального звена (недостаток IgА и IgG).
Повреждение системы местной защиты бронхов создает условия для микробной колонизации и дальнейшего прогрессирования воспалительной реакции. При обострении заболевания может развиваться преходящая обструкция бронхов, которая обусловлена отеком слизистой оболочки дыхательных путей, скоплением в просвете бронхов густого и вязкого секрета, бронхоспазмом.

Клиническая картина хронического бронхита

Пациенты отмечают многолетний кашель с отделением небольшого количества слизистой или слизисто-гнойной мокроты, который сохраняется и в фазу клинической ремиссии. Кашель часто связывают с курением. К особенностям клинической картины ХБ относится его постепенное начало. На протяжении длительного времени (иногда 10-12 лет) заболевание не беспокоит больного и не отражается на его здоровье. Одним из первых симптомов является кашель по утрам с выделением небольшого количества мокроты слизистого характера. Такой кашель часто возникает у курящих и имеющих контакт с производственными вредностями (пыль, пары кислот и щелочей и др.) мужчин и не воспринимается ими как болезнь.

Хронический бронхит, как правило, предшествует состояние, когда периодически возникающий кашель уже нельзя игнорировать при оценке состояния здоровья, но клиническая картина еще не соответствует приведенному выше определению хронического бронхита (временные критерии ВОЗ). Данное состояние можно определить как предбронхит. Мокроты выделяется очень немного, или она не выделяется совсем (нужно иметь в виду, что некоторые больные проглатывают мокроту). Выделение этого состояния имеет несомненный практический смысл, так как оно наиболее перспективно в отношении эффективности лечения при условии прекращения курения и правильной профориентации.
Начало болезни пациенты часто связывают с каким-либо «простудным» заболеванием, острой респираторной инфекцией, гриппом или пневмонией, обычно с затяжным течением. Однако при тщательном сборе анамнеза удается установить, что утренний кашель, вызванный необходимостью утреннего туалета бронхов, возникал у них намного раньше. Постепенно кашель начинает беспокоить больных не только утром, но и ночью, а иногда и днем, особенно в холодную погоду. С годами кашель становится постоянным, иногда прекращаясь или уменьшаясь лишь в теплое время года.
При физикальном обследовании в ремиссии патологии со стороны органов дыхания или не выявляют, или обнаруживают лишь жесткое дыхание при аускультации.

Обострение хронического бронхита у большинства пациентов возникает на фоне вирусной инфекции, к которой затем присоединяется бактериальная. В фазу обострения выделяют два основных симптома:
    • повышение температуры тела, обычно до субфебрильных значений, не связанное с иными причинами;
    • усиление кашля и увеличение количества отделяемой мокроты.
У части больных в фазу обострения к основным симптомам присоединяется умеренно выраженный бронхоспазм.

Диагностика хронического бронхита

Объективное обследование при обострении: жесткое дыхание и сухие низкотональные хрипы выслушиваются над всей поверхностью легких. Тембр хрипов становится более высоким при уменьшении просвета пораженных бронхов. При появлении в бронхах жидкого секрета возникают и влажные хрипы, обычно мелкопузырчатые.
Показатели клинического анализа крови при катаральном бронхите изменяются редко. При гнойном бронхите могут быть умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ.
При функциональном исследовании внешнего дыхания в фазе клинической ремиссии нарушений обычно не определяют. В фазе обострения их также может не быть, это функционально стабильный бронхит. В случае присоединения бронхоспазма выявляют умеренно выраженные нарушения вентиляции по обструктивному типу - функционально нестабильный бронхит. Функциональную дестабилизацию провоцирует персистирующая вирусная инфекция, особенно вирусы гриппа.

Цитологическое исследование мокроты:
    • при выраженном обострении в цитограммах на фоне массы нейтрофильных лейкоцитов определяют единичные альвеолярные макрофаги;
    • при слабовыраженном воспалении бронхиальный секрет преимущественно слизистый, преобладают слущенные клетки бронхиального эпителия, незначительное число нейтрофилов и альвеолярных макрофагов.
Необходимо проводить не только микроскопическое, но и бактериологическое исследование мокроты и иммунологическое исследование сыворотки крови.
Рентгенологическое исследование в диагностике хронического бронхита малоинформативно, может наблюдаться лишь усиление легочного рисунка. Но рентгенография позволяет исключить другие заболевания у «длительно кашляющего больного», такие как рак, пневмония и т.д.
Эндоскопическое исследование назначают при плохо поддающемся лечению стойком длительном кашле, кровохарканье. Эндоскопическая картина нормальной слизистой оболочки бронхиального дерева в норме и при хроническом бронхите представлена на рис. 1.3.
Рис. 1.3. Слизистая оболочка бронхиального дерева в норме и при хроническом бронхите: а - бронхоскопическая картина в норме: среднедолевой бронх и устья сегментарных бронхов средней доли правого легкого; б - сгусток вязкого секрета в просвете левого главного бронха

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, протекающими со сходными клиническими проявлениями: бронхоэктатической болезнью, пневмонией, раком бронха, гнойным бронхитом при муковисцидозе; туберкулезном поражении бронхов, кашлевом варианте бронхиальной астмы.

Лечение хронического бронхита

Направлено на устранение симптомов заболевания и профилактику повторных обострений. Основные направления лечения обострений хронического бронхита:
    • антибактериальная и противовирусная терапия;
    • муколитическая терапия;
    • бронходилататоры по показаниям;
    • противовоспалительная терапия;
    • немедикаментозные методы терапии.
Для лечения обострений ХБ используют противомикробные препараты, воздействующие на вероятностные бактериальные возбудители (S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, C. pneumoniae). Выбирают препарат из числа следующих групп: макролиды, пенициллины, фторхинолоны, цефалоспорины.
Преимущество отдают пероральным формам лекарственных средств. Антибактериальная терапия обострений хронического бронхита представлена в табл. 1.1 и 1.2.

Таблица 1.1 Выбор антимикробных препаратов при обострении хронического бронхита

Особенности нозологической формы	Основные возбудители	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Увеличение объема и гнойности мокроты. Возраст до 65 лет, умеренная бронхообструкция, без сопутствующих заболеваний, редкие обострения (менее 4 раз в год)	H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis	Амоксициллин, цефуроксим, цефаклор	Амоксициллин\ клавулонат, азитромицин, кларитромицин, левофлоксацин, моксифлоксацин
Увеличение объема и гнойности мокроты. Возраст  65 лет и старше, частые обострения (от 4 раз в год), сопутствующие заболевания, истощение, продолжительность заболевания более 10 лет	H.influenzae (возрастаетудельный вес β-лактамазо-позитивных штаммов), S. pneumoniae, M. catarrhalis, иногда Enterobacteriaceae	Амоксициллин\ клавулонат, левофлоксацин, моксифлоксацин	
Постоянное отделение гнойной мокроты, частые обострения	H. influenzae, S. pneu-moniae, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae, P.aeruginosa	Ципрофлоксацин	Антисинегнойные бета-лактамы, азтреонам

Таблица 1.2 Режимы дозирования антимикробных препаратов для лечения обострений хронического бронхита у взрослых

Антимикробный препарат	Режим дозирования
Амоксициллин	0,5 г внутрь каждые 8 ч
Амоксициллин/клавуланат	1000 мг (875/125) внутрь каждые 12 ч
Азитромицин	0,5 г внутрь каждые 24 ч
Кларитромицин	0,5 г внутрь каждые 12 ч
Левофлоксацин	0,5 г внутрь каждые 24 ч
Моксифлоксацин	0,4 г внутрь каждые 24 ч
Цефаклор	0,5 г внутрь каждые 8 ч
Цефиксим	0,4 г внутрь каждые 24 ч
Цефуроксим	0,25 г внутрь каждые 12 ч
Цефотаксим	1,0-2,0 г внутримышечно каждые 6-8 ч
Цефтриаксон	1,0-2,0 г внутримышечно каждые 12-24 ч
Цефепим	2,0 г внутримышечно каждые 8-12 ч
Осельтамивир	0,075 г внутрь каждые 12 ч
Занамивир	10 мг ингаляционно каждые 12 ч

В связи с тем что обострение хронического бронхита в большинстве случаев имеет нетяжелое течение, предпочтение следует отдавать антимикробным препаратам для приема внутрь. В случае тяжелого обострения у ослабленных пациентов или у тех, кто находится в стационаре, может потребоваться парентеральное введение антимикробных препаратов. Продолжительность антибиотикотерапии - 7-14 дней.
Мукоактивные препараты:
    • отхаркивающие средства (алтея лекарственного корни, термопсиса ланцетного трава+[натрия гидрокарбонат], калия йодид и натрия йодид [131I], гвайфенезин);
    • мукорегуляторы (карбоцистеин и его лизиновая соль);
    • муколитики (ацетилцистеин, эрдостеин, протеазы);
    • мукокинетики (бромгексин, амброксол);
    • комбинированные препараты [бромгексин+гвайфенезин+сальбутамол (Аскорил*), бромгексин+гвайфенезин+сальбутамол+[левоментол] (Джосет*), тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат].

При откашливании вязкой мокроты предпочтительны мукоактивные препараты карбоцистеина, ацетилцистеина, эрдостеина.
При выборе противовоспалительных средств препаратом выбора служит фенспирид.
Среди немедикаментозных методов терапии основными являются манипуляции, призванные восстановить нормальный дренаж бронхов. В случае неэффективности консервативной муколитической терапии, плохого откашливания мокроты применяется санационная фибробронхоскопия с промыванием бронхов растворами различных противомикробных средств [нитрофурал (Фурацилин*), гидроксиметилхиноксалиндиоксид (Диоксидин*)] и последующей заливкой муколитических и антибактериальных препаратов. Перспективным представляется использование комбинированного препарата, содержащего ацетилцистеин и тиамфеникол - тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (Флуимуцил-антибиотик ИТ*), чем достигается синергичное воздействие муколитика и антибиотика на эндобронхиальное воспаление. Обычно достаточно проведения 1-2 процедур. Скопление большого количества вязкой гнойной мокроты может потребовать введения протеолитических ферментов - химотрипсина, трипсина или рибонуклеазы.
Ингаляционную терапию для улучшения бронхиального дренажа проводят с использованием небулайзеров. Эффективность данного вида лечения обусловлена глубиной проникновения распыляемых жидких препаратов (жидкие формы муколитиков и бронхолитиков), достигающих бронхов самого мелкого калибра.
Не утратили свое значение такие физиотерапевтические методы воздействия, как массаж грудной клетки, особенно перкуссионный массаж, используемый в сочетании с постуральным дренажом. Усовершенствование данной методики привело к созданию аппаратов для вибрационно-компрессионного воздействия на грудную клетку, активно используемых в настоящее время для улучшения экспекторации бронхиального секрета при различных заболеваниях дыхательной системы.

Ведение больных в период ремиссии направлено на профилактику обострений заболевания (вторичную профилактику) и включает следующие направления:
    • отказ от курения;
    • устранение воздействия неблагоприятных физических и химических факторов;
    • улучшение дренажной функции бронхов;
    • лечение сопутствующих заболеваний;
    • санацию очагов инфекции в носоглотке и ротовой полости;
    • нормализацию носового дыхания (исправление искривлений носовой перегородки);
    • назначение иммуномодуляторов (предпочтение отдают препаратам растительного и бактериального происхождения);
    • применение витаминов и антиоксидантов;
    • вакцинацию против гриппа (можно использовать в сочетании с антипневмококковой вакциной).
Первичная профилактика хронического бронхита включает:
    • борьбу с курением табака;
    • оздоровление среды обитания в производственных и домашних условиях;
    • запрещение работы в загрязненной атмосфере;
    • общепринятые меры закаливания;
    • санацию очагов инфекции в носоглотке и ротовой полости;
    • нормализацию носового дыхания.

Диспансерное динамическое наблюдение

При ХНБ с редкими обострениями (не более 3 раз в год) проводят: осмотр терапевта 2 раза в год; осмотр пульмонолога - по показаниям; осмотр лор-врача, стоматолога - 1 раз в год; общеклинический анализ крови, общий анализ мокроты, анализ мокроты на туберкулез - 2 раза в год; спирографию, флюорографию - 1 раз в год.
При ХНБ с частыми обострениями (более 3 раз в год) проводят: осмотр терапевта 3 раза в год; осмотр пульмонолога, аллерголога, онколога - по показаниям; осмотр лор-врача, стоматолога - 1 раз в год; общеклинический анализ крови, общий анализ мокроты, анализ мокроты на туберкулез - 3 раза в год; спирографию - 2 раза в год; флюорографию, биохимический анализ крови - 1 раз в год.


Источник: Практическая пульмонология : руководство для врачей / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020