Саркоидоз. Классификация, симптомы, диагностика саркоидоза органов дыхания. Лечение саркоидоза легких.

Содержание

Введение
Распространенность саркоидоза
Классификация саркоидоза
Этиология
Патогенез и морфологическая картина
Клиническая картина саркоидоза
Диагностика саркоидоза
- Лабораторная диагностика
- Инструментальные исследования
Дифференциальная диагностика саркоидоза
Примеры формулировок диагноза
Лечение саркоидоза
Диспансерное наблюдение
Прогноз



Саркоидоз (болезнь Бека, синдром Шаумана) - мультисистемный гранулематоз неизвестной этиологии, гистологически характеризующийся наличием в различных органах и тканях неказеозных эпителиоидно-клеточных гранулем.


Данная нозология является системной и наиболее часто проявляется лимфаденопатией корней легких, поражением легочной ткани, глаз и кожи.
Впервые заболевание было описано в 1889 г. К. Беком (C. Boeck), который применил термин «доброкачественный саркоид». В 1936 г. шведский дерматолог Дж. Шауманн (J. Schumann) объединил все выявленные и опубликованные ранее случаи болезни, в том числе и поражение внутригрудных лимфатических узлов, и предложил термин «доброкачественная гранулема». Ранее для обозначения болезни применялся термин «болезнь Бенье-Бека-Шауманна». И только в 1948 г. на международной конференции в Вашингтоне рекомендовали ввести термин «саркоидоз».


Саркоидоз является наиболее распространенным интерстициальным заболеванием легких: в России распространенность составляет от 22 до 47 человек на 100 тыс. взрослого населения. Первичная заболеваемость саркоидозом в России, по имеющимся данным, варьирует от 2 до 7 на 100 тыс. взрослого населения страны. Наиболее часто возникает у взрослых, средний возраст заболевших - 40 лет. Имеется некоторое преобладание данного заболевания у женщин. Отмечено, что чаще саркоидозом заболевают жители Скандинавии и афроамериканцы (100 человек на 100 тыс. населения). Имеются этнические особенности проявления заболевания - частые поражения кожи среди чернокожих больных, высока распространенность кардиосаркоидоза и нейросаркоидоза в Японии. Распространенность семейного саркоидоза колеблется в различных странах от 1,7 до 14%.


В соответствии с внутригрудными рентгенологическими изменениями, определяемыми при обзорной рентгенографии легких, саркоидоз делят на стадии (табл. 1.1).
В стадию 0 попадают пациенты, у которых отсутствуют изменения на рентгенограммах грудной клетки, однако имеются экстраторакальные проявления саркоидоза. Число больных со стадией 0 составляет 5-10% общего количества пациентов с саркоидозом, большинство больных имеют I стадию - 40-60%, II стадию - 15-30%, III стадию - 10-15%, IV стадию - 5-10%.

Таблица 1.1 Классификация саркоидоза по стадиям на основании изменений на рентгенограмме органов грудной клетки
Стадия
Изменения на рентгенограмме органов грудной клетки
0
Нет изменений
I
Увеличение лимфатических узлов корней легких и средостения при отсутствии изменения в паренхиме легких
II
Увеличение лимфатических узлов корней легких и средостения в сочетании с изменениями в паренхиме легких
III
Патология легочной паренхимы без увеличения внутригрудных лимфатических узлов
IV
Фиброзные изменения в легочной ткани, включая формирование «сотового легкого»

По течению саркоидоз делят на острый, подострый и хронический.
По фазам заболевания выделяют фазу ремиссии, фазу обострения.
Классификация саркоидоза в зависимости от локализации и особенностей течения
    • По локализации:
        - классический, с преобладанием внутригрудных (легочных) поражений;
        - с преобладанием внелегочных поражений;
        - генерализованный.
    • По особенностям течения:
        - с острым началом заболевания (синдромы Лефгрена, Хеерфордта- Вальденстрема и др.);
        - с изначально хроническим течением;
        - рецидив;
        - саркоидоз детей в возрасте до 6 лет;
        - саркоидоз, рефрактерный к лечению.

Характеристика течения заболевания

Фаза развития:
    • активная;
    • регрессия;
    • стабилизация.
Характер течения заболевания:
    • спонтанная ремиссия;
    • без обострений или с редкими обострениями;
    • рецидивирующий;
    • прогрессирующий.
Осложнения:
    • стеноз бронха;
    • ателектаз;
    • дыхательная и сердечная недостаточность;
    • осложнения, связанные с поражением других органов.
Остаточные изменения:
    • пневмосклероз;
    • эмфизема;
    • адгезивный плеврит;
    • фиброз корней.


Несмотря на многочисленные исследования, этиология саркоидоза пока не установлена. Вместе с тем имеются убедительные данные относительно того, что саркоидоз развивается у генетически предрасположенных лиц в ответ на действие таких факторов внешней среды, как профессиональные факторы (контакт с бериллием, алюминием, барием), инфекционные агенты (микобактерии, пропионобактерии, вирус герпеса), табакокурение. Доказательством генетической предрасположенности являются семейные случаи саркоидоза, а также различия в заболеваемости среди разных этнических групп. По-видимому, носительство определенных аллелей комплекса гистосовместимости HLA (А1, В8), а также генов, определяющих выработку АПФ, ФНОа, определяют вариант дебюта, характер внелегочных поражений, тяжесть течения заболевания и склонность к прогрессированию.


Патогенез и морфологические особенности саркоидоза представлены на рис. 1.1.

Рис. 1.1. Патогенез саркоидоза


Клинические проявления саркоидоза разнообразны и варьируют от случайно выявленных изменений на рентгенограмме легких до хронической прогрессирующей дисфункции органов, выраженных церебральных и кардиоваскулярных поражений. Наиболее часто, как уже говорилось ранее, в патологический процесс вовлекаются органы дыхания. В зависимости от клинических проявлений выделяют острое, хроническое и генерализованное течение саркоидоза легких.
Для острой формы (встречающейся у 12-20% пациентов) характерны следующие симптомы:
    • лимфаденопатия средостения;
    • повышение температуры тела (23%);
    • артралгии (75%);
    • узловатая эритема (66%);
  • увеличение периферических лимфатических узлов (58%);
    • боли в груди (50%);
    • сухой кашель (41%);
    • снижение массы тела (25%).
Симптомокомплекс, который включает лимфаденопатию средостения, повышение температуры тела, узловатую эритему, артралгии и увеличение СОЭ, носит название синдрома Лефгрена. Данный симптом встречается преимущественно у женщин в возрасте до 30 лет и в большинстве случаев может заканчиваться спонтанным обратным развитием болезни. Узловатая эритема представляет собой гиперергическую реакцию в виде появления эритематозных узелков, слегка приподнятых над кожей, наиболее часто локализующихся в области голеней, бедер, разгибательной поверхности предплечий.
Острое течение болезни может проявиться уевитом, поражением слюнных желез, седьмой пары черепно-мозговых нервов.
В то же время наиболее часто имеет место бессимптомное течение при первично-хронической форме болезни, которое выявляется у 40-50% пациентов при проведении плановой флюорографии.

Осмотр
является важнейшим аспектом диагностики саркоидоза, поскольку кожа поражается довольно часто и может быть биоптирована. Узловатая эритема является важным, но неспецифическим признаком, ее биопсия не имеет диагностического значения. Специфичны для саркоидоза узлы, бляшки, макулопапулезные изменения, lupus pernio, рубцовый саркоидоз. Проявления саркоидоза кожи вероятны в участках кожи, куда могли попасть инородные тела (рубцы, шрамы, татуировки и т.п.). Выявление кожных изменений и гистологическое их исследование позволяют иногда избежать эндоскопических или открытых диагностических операций. Выявление увеличенных слюнных желез (паротита) имеет большое клиническое значение при саркоидозе младшего детского возраста.

Физикальное обследование может не выявлять легочной патологии даже при выраженных изменениях на рентгенограммах органов грудной клетки. При пальпации могут быть выявлены безболезненные, подвижные увеличенные периферические лимфатические узлы (чаще шейные и паховые), а также подкожные уплотнения - саркоиды Дарье-Русси. Стетоакустические изменения встречаются примерно у 20% больных саркоидозом. Важно оценить размеры печени и селезенки. Явные клинические признаки дыхательной недостаточности выявляются при саркоидозе органов дыхания сравнительно редко, как правило, в случае развития выраженных пневмосклеротических изменений и IV стадии.
В некоторых случаях больные могут ощущать дискомфорт за грудиной, сухой кашель, слабость, повышенную потливость. Повышение температуры тела до субфебрильных значений характерно для 25% пациентов. По наблюдениям, кровохарканье для пациентов с саркоидозом не характерно.
Одной из отличительных особенностей клинической картины саркоидоза является отсутствие параллелизма между выраженностью рентгенологических изменений и скудностью клинических проявлений.
При физикальном обследовании на кожных покровах можно обнаружить изменения по типу узловатой эритемы (при синдроме Лефгрена) (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Узловатая эритема на нижней конечности у пациентки с синдромом Лефгрена

При поражении кожи также могут появляться саркоидные элементы (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Саркоидные элементы на коже

У большего числа пациентов с саркоидозом легких (65%) аускультативная картина не отличается от нормальной. В то же время примерно у 20% может наблюдаться ослабленное везикулярное дыхание. Крепитация характерна только для больных с IV стадией заболевания, на стадии формирования «сотового легкого». Наиболее часто отмечается увеличение поверхностных шейных, надключичных, реже подмышечных лимфатических узлов. Обычно они безболезненны при пальпации, не спаяны между собой и окружающими тканями. В отличие от туберкулезного процесса и рака лимфатические узлы не имеют склонности к распаду и образованию свищей.
Саркоидоз способен поражать различные органы и системы. В табл. 1.2 перечислены органы, наиболее часто вовлекающиеся в патологический процесс.

Таблица 1.2 Основные внелегочные проявления саркоидоза
Локализация

Частота поражения, %

Проявления

Печень
50-80
Гранулемы в биоптате обнаруживают часто, но пальпируемые изменения и нарушения функции печени встречаются менее чем у 20% пациентов
Глаза
20-50
Увеит (передний и задний), снижение зрения. Саркоидные узлы в конъюнктиве, увеличение слезных желез
Селезенка
10-40
Спленомегалия
Суставы
25-39
Артралгия, острый и хронический артрит
Кровь
4-20
Поражение костного мозга с возможным развитием панцитопенического синдрома
Лор-органы
1-15
Поражается нос, реже - носовые кости и околоносовые пазухи: хронический насморк с затруднением дыхания, сухой ринит с корками. Саркоидоз глотки напоминает аденоидит. Саркоидоз гортани обычно проявляется диффузной инфильтрацией наружного кольца, полило- и опухолевидными инфильтратами, приводящими к стенозу, иногда требующему трахеостомии. Поражение среднего уха, тугоухость, глухота, вестибулярные расстройства
Нервная система
10
Менингеальная инфильтрация и воспаление, энцефалопатия. Односторонний паралич лицевого нерва. Нейропатия мелких волокон
Почки
До 10
Нефролитиаз и его последствия. Редко интерстициальный нефрит
Эндокринные железы
5-8
Несахарный диабет, гиперпролактинемия. Гипотиреоидизм, гипогонадизм
Околоушная железа
6
Односторонний или двусторонний паротит
Сердце
5
От доброкачественной аритмии, сердечных блокад различной степени выраженности до внезапно развивающейся смерти. Наиболее часто встречаются желудочковые нарушения сердечного ритма, реже нарушения сердечного ритма по типу фибрилляции предсердий, атриовентрикулярных блокад
Кости
Менее 1
Кистозные образования


Согласно рекомендациям «Соглашения» Американского торакального общества, Европейского респираторного общества и Всемирной ассоциации саркоидоза для установления диагноза необходимо наличие трех критериев:
    • клинические и рентгенологические проявления болезни соответствуют саркоидозу;
    • при исследовании биопсийного материала выявляются эпителиоидные гранулемы без некроза;
    • другие причины гранулематозных изменений исключены. Рекомендуемое начальное обследование больного с подозрением на саркоидоз:
    • анамнез (воздействие факторов окружающей среды и профессии, симптомы);
    • физикальное обследование;
    • обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях;
    • исследование функции дыхания: спирометрия и диффузионная способность легких;
    • клинический анализ крови;
    • содержание в сыворотке крови: кальция, печеночных ферментов [аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ)]; креатинина, азота мочевины крови;
    • общий анализ мочи;
    • рентгеновская КТ органов грудной клетки;
    • ЭКГ (по показаниям - мониторирование по Холтеру);
    • обследование у офтальмолога;
    • туберкулиновые кожные пробы.

Лабораторная диагностика
Изменения в клиническом анализе крови обычно не выявляют типичных для саркоидоза изменений. Повышение уровня лейкоцитов и СОЭ более 20 мм/ч наиболее характерно для пациентов с синдромом Лефгрена.
Тромбоцитопения при саркоидозе встречается при поражении печени, селезенки и костного мозга, что требует соответствующих углубленных обследований. Абсолютная лимфопения отмечается у 53% пациентов, что свидетельствует о нарушениях в иммунной системе. Лимфопения возникает преимущественно за счет абсолютного и относительного уменьшения числа Т-клеток периферической крови. В то же время почти у половины больных отмечается повышение уровня В-клеток, а также повышение уровня IgA и IgM. При острых формах саркоидоза отмечается повышение циркулирующих иммунных комплексов, иногда в несколько раз. При исследовании общего анализа мочи может выявляться повышение уровня кальция (у 18-40% больных).
В биохимическом анализе крови при саркоидозе может отмечаться повышение уровня общего билирубина, кальция. Кроме того, значимо для саркоидоза повышение показателя ангиотензин-превращающего фермента. АПФ продуцируется эпителиоидными клетками саркоидных гранулем. Уровень АПФ повышен у 50-75% пациентов.
Общий бактериоскопический анализ мокроты не выявляет специфичных для саркоидоза изменений. Но необходимым методом исследования является обязательная бактериоскопия мокроты (индуцированной мокроты при отсутствии спонтанной мокроты) с окраской мазка по Цилю-Нельсену (Ziehl-Neelsen) на кислотоустойчивые микобактерии не менее 3 раз с целью исключения туберкулезного процесса.

Инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование является ведущим методом в первичной диагностике саркоидоза легких. Кроме того, рентгенография легких сохраняет свое значение при динамическом наблюдении и оценке эффективности лечения. Рентгенологическая картина I стадии саркоидоза характеризуется симметричным увеличением лимфатических узлов средостения (бронхопульмональных, паратрахеальных, парааортальных, бифуркационных) с четкими и ровными контурами (рис. 1.4).

Рис. 1.4. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки I стадии саркоидоза

КТ в настоящее время является наиболее точным и высокоспецифичным методом диагностики внутригрудного и внелегочного саркоидоза. При выполнении КТ легких внутригрудные лимфатические узлы отчетливо определяются на фоне жировой клетчатки средостения. По структуре лимфатические узлы однородны. Для саркоидоза легких I стадии по данным КТ не характерно слияние лимфатических узлов и сдавления ими бронхов.

Рентгенологическая картина II стадии саркоидоза
характеризуется увеличением внутригрудных лимфатических узлов и двусторонними диффузными симметричными интерстициальными изменениями (рис. 1.5).

Рис. 1.5. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки II стадии саркоидоза

При КТ на фоне уже имеющих место увеличенных лимфатических узлов средостения наблюдается деформация легочного рисунка как за счет усиления периферического и центрального интерстиция, так и за счет мелкой (или среднеочаговой) диссеминации, перилимфатически расположенной, может также наблюдаться снижение прозрачности легочной ткани по типу «матового стекла» (рис. 1.6).

Рис. 1.6. Компьютерная томограмма органов грудной клетки II стадии саркоидоза

Рентгенологическая и КТ-картина пациентов с саркоидозом легких III стадии характеризуется наличием более выраженных перилимфатически расположенных очагов в легких - по междолевой плевре, усилением центрального и периферического легочного интерстиция (утолщение стенок вторичных легочных долек, внутридолькового интерстиция, лимфатические узлы средостения не выражены). Данные изменения представлены на рис. 1.7 и 1.8.

Рис. 1.7. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки III стадии саркоидоза

Рис. 1.8. Компьютерная томограмма органов грудной клетки III стадии саркоидоза

Рентгенологическая картина пациентов с саркоидозом легких IV стадии характеризуется выраженным изменением нормальной архитектоники легких и утолщением костальной, медиастинальной и диафрагмальной плевры с наличием грубых шварт. Рентгенологическая картина характеризуется перибронхо- и периваскулярными изменениями, тяжистой деформацией легочного рисунка, крупной ячеистостью. Крупная ячеистость и буллы чаще могут наблюдаться в субплевральных отделах и центральных зонах легких. При КТ выявляются утолщенные и деформированные междольковые перегородки, неравномерно утолщенные стенки крупных бронхов и сосудов с формированием вокруг них перибронхиальных и периваскулярных инфильтратов. При прогрессировании фиброзных изменений крупные бронхососудистые стволы перемещаются вверх, возможно формирование тракционных бронхоэктазов. Прогрессирование вышеперечисленных изменений может в конечном итоге привести к формированию «сотового легкого» (рис. 1.9).

Рис. 1.9. Компьютерная томограмма органов грудной клетки IV стадии саркоидоза, признаки формирования «сотового легкого»

В диагностике саркоидоза (особенно генерализованных форм) большую роль играет позитронно-эмиссионная томография. Данное исследование является одним из относительно новых методов лучевой диагностики и ядерной медицины. При саркоидозе ПЭТ позволяет получить достоверную информацию об активности процесса, а в сочетании с методами анатомической визуализации (КТ, МРТ) выявить локализацию повышенной метаболической активности, то есть топографию активного саркоидоза. Лечение системными ГКС подавляет воспалительную активность до такой степени, что ее невозможно обнаружить при помощи ПЭТ.

Исследование функции внешнего дыхания
является также одним из необходимых методов диагностики саркоидоза. Нарушение ФВД у пациентов с саркоидозом зависит от стадии заболевания. Из всего комплекса спирометрического обследования чаще всего используют спирометрию форсированного выдоха с определением ФЖЕЛ, ОФВ1, их соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ и объемных скоростей - пиковой и мгновенных на уровне 25, 50 и 75% ФЖЕЛ. Также зачастую применяют среднюю объемную скорость на участке от 25 до 75% ФЖЕЛ. Исследование ФВД следует проводить не реже 1 раза в 3 мес в активную фазу процесса и ежегодно при последующем наблюдении.

Вторым важным методом является измерение диффузионной способности легких для оценки степени поглощения окиси углерода. Данное исследование чаще всего доступно в пульмонологических или диагностических центрах крупных городов, так как является высокоинформативным и специфичным.
Результаты исследований ФВД при саркоидозе весьма различны. При I стадии заболевания в течение длительного времени нарушения ФВД, как правило, не выявляется. По мере прогрессирования саркоидоза возникают изменения, которые характерны как для интерстициальных поражений легких, так и для внутригрудной лимфаденопатии. У большинства пациентов с прогрессирующим саркоидозом могут развиваться достаточно выраженные рестриктивные нарушения, однако эндобронхиально расположенные гранулемы также могут приводить к развитию необратимой бронхиальной обструкции. У больных саркоидозом III стадии описаны оба вида нарушений ФВД: с преобладанием обструкции и рестрикции. Наличие рестриктивных изменений при прогрессирующем внутригрудном саркоидозе может быть объяснено прежде всего нарастающим фиброзом легочной ткани и формированием «сотового легкого». Снижение ЖЕЛ или ФЖЕЛ при исследовании в динамике указывает на необходимость проведения активной терапии или коррекции проводимого лечения. Обструктивный синдром на ранних стадиях проявляется снижением только МОС75. Примерно у 50% больных бывают снижены МОС50 и МОС75 в сочетании с понижением диффузионной способности легких. Классическая проба с бронхолитиком короткого действия у пациентов саркоидозом отрицательная; кроме того, применение системных ГКС не улучшает ответа на бронхолитик. Отмечено, что у некоторых больных после лечения системными ГКС или метотрексатом возможно уменьшение обструкции.

Для оценки сохранности и обратимости функционального состояния легких при наблюдении и лечении наиболее информативно измерение диффузионной способности легких. Диффузионная способность легких - показатель, который входит в обязательный стандарт обследования при интерстициальных (диффузных, диссеминированных) заболеваниях легких. При саркоидозе диффузионная способность легких является высокоинформативным и весьма динамичным параметром. Клеточная инфильтрация может деформировать капиллярное русло и приводить к обратимым нарушениям газообмена. Более часто нарушения диффузионной способности у больных встречаются со II, III и IV стадиями заболевания, с диссеминацией саркоидных очагов, а также с развитием пневмофиброза.
Изменения в газовом составе крови (нарушение газообмена) у пациентов с саркоидозом могут быть выявлены при определении насыщения крови кислородом (сатурации, SaO2) во время теста с 6-минутной ходьбой (6-minute walk test, 6-MWT). У больных с II стадией саркоидоза и выше снижен показатель 6-MWT. Факторами, ограничивающими эту дистанцию, являются ФЖЕЛ, сатурация во время нагрузки и результат самооценки состояния респираторного здоровья.
Саркоидоз относится к заболеваниям, при которых только исследование тканевого материала позволяет получить диагностически значимые данные, в отличие от туберкулеза и некоторых онкологических заболеваний легких, когда возможно исследовать естественные выделения (мокроту) на содержание возбудителя или опухолевых клеток.
В идеале диагноз саркоидоза устанавливают, когда клинико-рентгенологические данные подкрепляются выявлением неказеифицированных (без некроза) эпителиоидно-клеточных гранулем в биоптате легочной ткани, и/или лимфатического узла, и/или слизистой оболочки бронхов.
У больных саркоидозом легких следует проводить морфологическую верификацию диагноза во всех случаях сразу после выявления рентгенологических изменений в лимфатических узлах средостения и/или легочной ткани независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений. Чем острее процесс и меньше его длительность, тем больше вероятность получения биоптата, содержащего типичные для этого заболевания структуры (неказеифицированные эпителиоидно-клеточные гранулемы и клетки инородных тел).
В мировой практике (в том числе в Российской Федерации) считается целесообразным использование следующих методов проведения биопсии для диагностики саркоидоза легких: фибробронхоскопии, тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем эндосонографии, торакотомии с биопсией легкого и внутригрудных лимфатических узлов, видеоторакоскопической/видеоассистированной торакоскопии.
Среди эндоскопических методик исследования при саркоидозе легких наиболее часто в медицине применим метод фибробронхоскопии с проведением чрезбронхиальной биопсии.

Выделяют следующие бронхоскопические методики.
    • Трансбронхиальную биопсию легких выполняют во время бронхоскопии специальными микрокусачками, которые продвигают в подплевральное пространство под рентгеновским контролем или без такового и там биопсируют легочную ткань.
    • Классическую трансбронхиальную игловую биопсию внутригрудных лимфатических узлов (синоним - трансбронхиальная игловая биопсия внутригрудных лимфатических узлов) проводят во время бронхоскопии специальными иглами. Место пункции через стенку бронха и глубину проникновения выбирают заранее по данным КТ. Исследование проводят только при значительном увеличении внутригрудных лимфатических узлов определенных групп.
• Эндоскопические тонкоигольные пункции лимфатических узлов средостения под контролем эндосонографии осуществляют во время эндоскопии УЗИ-бронхоскопом или УЗИ-гастроскопом специальными иглами. «Наведение на цель» и саму пункцию контролируют ультразвуковым сканированием. Исследование также применимо лишь при увеличенных внутригрудных лимфатических узлах.
    • Тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем эндосонографии ЭУС-б-ТАБ (чреспищеводная с использованием ультразвукового бронхоскопа - EUS-b-FNA) осуществляют во время эзофагоскопии УЗ-бронхоскопом.
    • Прямую биопсию слизистой оболочки бронхов (прямую биопсию) проводят скусыванием слизистой оболочки во время бронхоскопии. Исследование применяют только при наличии изменений слизистой оболочки, характерных для саркоидоза.
    • Щеточную биопсию слизистой оболочки бронхов (браш-биопсия) осуществляют скарификацией и снятием слоя слизистой оболочки бронхов специальной щеткой. Исследование применяют только при наличии характерных для саркоидоза изменений слизистой оболочки.
    • Бронхоальвеолярный лаваж для получения бронхоальвеолярного смыва (синоним - жидкость бронхоальвеолярного лаважа) проводят во время бронхоскопии путем введения и аспирации изотонического раствора натрия хлорида в бронхоальвеолярное пространство.
Соотношение субпопуляций лимфоцитов имеет диагностическое значение, но в основном используют цитограмму для определения активности саркоидоза.
Так, соотношение CD4/CD8 >3,5 является характерным для саркоидоза и встречается у 65,7% больных саркоидозом I-II стадий. Эндопульмональная цитограмма бронхоальвеолярного смыва, получаемого в результате БАЛ, применяется для характеристики активности саркоидоза легких и эффективности лечения: при активном процессе доля лимфоцитов достигает 80%, при стабилизации снижается до 20%.

Хирургические виды биопсии легочной ткани и лимфатических узлов включают:
    • торакотомию с биопсией легкого и внутригрудных лимфатических узлов - так называемая открытая биопсия, в настоящее время применяется крайне редко из-за травматичности, чаще используется ее более щадящий вариант - миниторакотомия, также позволяющая забрать фрагменты легкого и лимфатические узлы любой группы;
    • видеоторакоскопическую/видеоассистированную торакоскопию.
Существуют следующие разновидности малоинвазивных внутригрудных вмешательств:
    • видеоторакоскопические операции, при которых совмещенный с видеокамерой торакоскоп и инструменты вводят в плевральную полость через торакопорты;
    • операции с видеоассистированным сопровождением, когда сочетают миниторакотомию (4-6 см) и торакоскопию, что позволяет иметь двойной обзор оперируемой зоны и использовать традиционные инструменты.
Эти методы малоинвазивных вмешательств существенно сократили сроки госпитализации пациентов, количество послеоперационных осложнений. Абсолютными противопоказаниями для проведения видеоторакоскопии являются облитерация плевральной полости - фиброторакс, нестабильная гемодинамика и шоковое состояние пациента. К относительным противопоказаниям относятся: невозможность проведения раздельной вентиляции легких, предшествующей торакотомии, большой объем поражения плевры, коагулопатии, ранее проводимая лучевая терапия новообразований легкого и планы на резекцию легкого в будущем.

Медиастиноскопия. Процедура малотравматична, высокоинформативна при наличии доступных для осмотра увеличенных групп лимфатических узлов, существенно ниже по себестоимости торакотомии и видеоторакоскопии.
Абсолютные противопоказания: противопоказания для проведения наркоза, экстремальный кифоз грудного отдела позвоночника, наличие трахеостомы (после ларингоэктомии), синдром верхней полой вены, предшествующая стернотомия, аневризма аорты, деформации трахеи, тяжелые поражения шейного отдела спинного мозга, лучевая терапия средостения и органов шеи.
Принципиально важным для окончательной постановки диагноза саркоидоза остается проведение гистологического исследования полученного материала (биоптата) легочной ткани и/или лимфатического узла, а также слизистой оболочки бронхов с выявлением неказеифицированных (без некроза) эпителиоидно-клеточных гранулем (рис. 1.10, см.).

Рис. 1.10. Эпителиоидноклеточная гранулема с циркулярным фиброзом по периферии. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение при микроскопии в 100 раз


Дифференциальная диагностика саркоидоза иногда бывает затруднительна. Саркоидоз легких I стадии необходимо дифференцировать от лимфогранулематоза, лимфоретикулосаркомы, неклассифицируемой лимфомы, туберкулеза лимфатических узлов средостения, метастазов рака бронха (предстательной железы, желудка, яичников) в лимфатические узлы средостения.

Наиболее важной является дифференциальная диагностика саркоидоза с лимфогранулематозом, который характеризуется неблагоприятным прогнозом и течением заболевания. Надо отметить, что отличительной особенностью при лимфогранулематозе является размер лимфатических узлов, которые значительно превосходят узлы при саркоидозе. Также при данном заболевании в отличие от саркоидоза крайне редко отмечается симметричное увеличение внутригрудных лимфатических узлов, которые могут часто сдвигать пищевод, трахею, бронхи.

При дифференциальной диагностике саркоидоза и лимфосаркомы обращают внимание на некоторые особенности: при наличии лимфосаркомы могут наблюдаться сдавление сосудов верхней полой вены, осиплость голоса, затруднение дыхания, одутловатость и синюшность лица.

При остром лимфобластном лейкозе может также наблюдаться лимфаденопатия средостения (около 10% случаев). Основные проявления острого лимфобластного лейкоза: быстро прогрессирующее течение, лихорадка, анемия, геморрагические высыпания, выраженный лейкоцитоз периферической крови, наличие бластных клеток в мазке крови.

Кроме того, надо особо отметить гипердиагностику туберкулеза лимфатических узлов, так как диагноз обычно устанавливают по данным рентгенологических исследований. Пациенты получают курс противотуберкулезных препаратов без положительного клинического эффекта. В связи с этим проведение пробы Манту, квантиферонового теста, троекратного исследования мокроты на кислотоустойчивые микобактерии, а также гистологического исследования биоптата в данном случае является крайне необходимым.

Дифференциальную диагностику при саркоидозе I стадии следует также проводить со следующими заболеваниями: загрудинным зобом, злокачественными опухолями щитовидной железы, вилочковой железы, невриномами, липомами, фибромами, тератомами, гемангиомами, бронхогенными кистами. Расположение этих опухолей и отсутствие увеличенных внутригрудных лимфатических узлов чаще всего позволяют опровергнуть диагноз саркоидоза. В то же время саркоидоз необходимо дифференцировать от медиастинита, болезней пищевода, сердца, сосудов (аневризма аорты).

Дифференциальная диагностика II и III стадий саркоидоза должна проводиться при наличии следующих заболеваний:
    • опухолевых процессов в легких (первичный или вторичный канцероматоз легких, бронхоальвеолярный рак);
    • диссеминированного туберкулеза легких;
    • пневмокониозов;
    • проявлений сердечной недостаточности;
    • микобактериозов;
    • криптококкозов;
    • аспергиллеза;
    • гистоплазмоза.

IV стадию саркоидоза необходимо дифференцировать от:
    • исхода других интерстициальных заболеваний легких;
    • ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения с легочной гипертензией и рецидивирующей ТЭЛА.


    • саркоидоз легких I стадии, острое течение (синдром Лефгрена);
    • саркоидоз легких I стадии, хроническое течение, фаза обострения (ремиссии, полного обратного развития);
    • системный саркоидоз с поражением легких II стадии, фаза обострения (ремиссии), саркоидоз кожи (локализация), дыхательная недостаточность I-0 степени;
    • саркоидоз легких III стадии, фаза обострения (ремиссии), дыхательная недостаточность II степени;
    • саркоидоз легких IV стадии, «сотовое легкое», хроническое компенсированное легочное сердце, вторичная легочная гипертензия I-II степени, дыхательная недостаточность II степени.


Однозначной точки зрения по поводу назначения пациентам, страдающим саркоидозом легких, системных ГКС в настоящее время не существует. По мнению ряда авторов, только 30-50% больных нуждаются в назначении системных ГКС.

Остановимся на ключевых положениях по лечению саркоидоза, имеющих уровни доказательности.
1. Поскольку частота спонтанных ремиссий высока, бессимптомным больным с I стадией саркоидоза лечение не показано.
2. Поскольку частота ремиссий высока, лечение не показано бессимптомным больным с саркоидозом II и III стадии при легких нарушениях функции легких и стабильном состоянии.
3. Оральные глюкокортикоиды являются препаратами первой линии у больных с прогрессирующим течением болезни, по данным рентгенологического и функционального исследований дыхания, при выраженных симптомах или внелегочных проявлениях, требующих лечения.
4. Лечение преднизолоном (или эквивалентной дозой другого ГКС) назначают в дозе 0,5 мг/кг в сутки на 4 нед, затем дозу снижают до поддерживающей для контроля симптомов и прогрессирования болезни в течение 6-24 мес.
5. Для уменьшения индуцированного глюкокортикоидами остеопороза следует применять бифосфонаты.
6. Ингаляционные ГКС не имеют значения ни в начальной, ни в поддерживающей терапии. Их можно применять в отдельных подгруппах пациентов с выраженным кашлем и бронхиальной гиперреактивностью.
7. Другие иммуносупрессивные и противовоспалительные средства имеют ограниченное значение в лечении саркоидоза, но их следует рассматривать как альтернативное лечение, когда системные ГКС не контролируют течение заболевания, имеются серьезные сопутствующие заболевания тяжелого течения (сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия, остеопороз, глаукома, катаракта, язвенная болезнь) или развиваются тяжелые побочные реакции непереносимости. Препаратом выбора в настоящее время является метотрексат.
8. При терминальных стадиях внутригрудного саркоидоза следует иметь в виду пересадку легких.

Таким образом, большинство авторов придерживаются мнения о необходимости назначения системных ГКС при переходе болезни во II стадию, наличии внелегочных поражений, в особенности затрагивающих жизненно важные органы (центральная нервная система, сердце, глаза, почки). Начальные дозы составляют от 30 до 40 мг (в перерасчете на преднизолон), назначаемые ежедневно в течение длительного времени (от 6 мес до нескольких лет). При саркоидозе легких IV стадии эффективно назначение более низких доз системных ГКС (10-15 мг преднизолона в сутки). Кроме того, сочетание системных ГКС с пенициламином (Купренил* 150 мг/сут) зачастую позволяет достичь определенной стабилизации процесса и замедлить процесс фиброзирования в легочной ткани. При генерализации процесса, а также при поражении сердца, центральной нервной системы даже максимальные дозы системных ГКС (1 мг на 1 кг массы тела) могут оказаться неэффективными.
Применение цитостатических препаратов метотрексат, азатиоприн) показано прежде всего при выявлении выраженных побочных эффектов от применения системных ГКС, а также при быстром прогрессировании болезни, тяжелых кожных поражениях. Метотрексат назначают 7,5-25 мг/нед. Азатиоприн - в суточной дозе 150 мг в течение месяца, 100 мг/сут в течение 2-3 мес и по 50 мг/сут в течение 4-6 мес.
В лечении саркоидоза также активно применяются препараты, ингибирующие синтез ФНОа. Одним из наиболее часто используемых является пентоксифиллин (25 мг/кг в сутки) в течение 6 мес. С целью получения антиоксидантного эффекта используется витамин Е по 50-100 мг/сут в течение 1-2 мес, а также ацетилцистеин (N-ацетилцистеин*, Флуимуцил*) 600 мг/сут в течение 3-6 мес. Возможные схемы лечения саркоидоза представлены в табл. 1.3.

Таблица 1.3 Возможные режимы медикаментозного лечения саркоидоза
Лекарственные
препараты
Кратность приема*
Доза
Длительность курса, нед
Глюкокортикоиды
Ежедневно
Начальная доза 0,5 мг/кг в сутки со снижением по 5 мг в 6-8 нед
36-40
Через день
Начальная доза 0,5 мг/кг в сутки со снижением по 5 мг в 6-8 нед
36-40
Ежедневно
0,1 мг/кг в сутки постоянно
32-36
Ежедневно
0,5-0,75 мг/кг в сутки постоянно
32-36
Хлорохин
Ежедневно
0,5-0,75 мг/кг в сутки постоянно
32-36
Альфа-токоферола ацетат*
Ежедневно
0,3-0,5 мг/кг в сутки постоянно
32-36
Ежедневно
0,3-0,5 мг/кг в сутки постоянно
24-40
Ежедневно
0,3-0,5 мг/кг в сутки постоянно
32-40
Метотрексат
1 раз в неделю
До 25 мг постоянно 1 раз в неделю, через сутки 5 мг фолиевой кислоты
32-40
Пентоксифиллин
Ежедневно
0,6-1,2 г/сут на три приема
24-40
Примечание: * - введение внутривенно; дозы ГКС указаны в пересчете на преднизолон.

Дополнительные методы (варианты) лечения. В течение последних лет в комплексном лечении саркоидоза применяются эфферентные методы, одним из которых является плазмаферез. Данный метод имеет свои показания:
    • быстро прогрессирующая форма саркоидоза;
    • генерализованные формы саркоидоза;
    • рецидивирующее течение саркоидоза, рефрактерное к проведению терапии системными ГКС;
    • внелегочные проявления саркоидоза.
В процессе проведения плазмафереза кроме удаления иммунных комплексов и провоспалительных интерлейкинов происходят улучшение микроциркуляции, деблокирование клеточных рецепторов и стабилизация клеточных мембран, что приводит к повышению чувствительности клеток-мишеней к воздействию фармакологических средств. Операция заключается в удалении из кровяного русла 500-1000 мл плазмы за один сеанс. Цикл состоит из 3-4 плазмаферезов с недельным перерывом между каждой процедурой.
Отдельно следует остановиться на использовании в лечении саркоидоза пульс-терапии. Пульс-терапия - это назначение сверхвысоких доз системных ГКС на короткий срок. Применяется только при несомненных показаниях к системной ГКС-терапии, а именно:
    • при прогрессирующем поражении легких с развитием дыхательной недостаточности;
    • формировании обширных участков инфильтрации легочной ткани (угрожающих развитием выраженного пневмофиброза);
    • поражениях сердца, центральной нервной системы;
    • наличии повышающих риск развития нежелательных побочных эффектов лечения сопутствующих заболеваний и состояний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение и пр.).
Методом выбора может стать парентеральное (внутривенное) введение ГКС в высоких дозах. Курс лечения состоит из трех внутривенных капельных введений 250 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 45-60 мин и преднизолона в дозе 10-15 мг/кг массы тела больного или метилпреднизолона (8-12 мг/кг) с интервалом в 3-4 сут.
Кислородотерапия на дому является одним из необходимых методов лечения пациентов, страдающих саркоидозом легких IV стадии. Длительное применение кислородных ингаляций как в стационарных, так и в домашних условиях приводит к увеличению толерантности к физическим нагрузкам, улучшению показателей газового состава крови, стабилизации состояния малого круга кровообращения, а также к повышению качества жизни больных.


Саркоидоз легких представляется заболеванием с непредсказуемым характером течения. Кроме того, возникновение внелегочных поражений, побочных эффектов от используемых в лечении препаратов диктует необходимость длительного диспансерного наблюдения. Группы диспансерного наблюдения формируют в зависимости от особенностей течения заболевания:
    • благоприятное;
    • прогрессирующее;
    • рецидивирующее;
    • стабильное.
Контрольное обследование больных с благоприятным и стабильным течением саркоидоза проводят через 5-6 мес, а пациентов с прогрессирующим и рецидивирующим течением - через 3-4 мес. Контрольное обследование включает обязательные и дополнительные исследования.

Прогнозирование течения саркоидоза
В своем течении саркоидоз может иметь следующие варианты:
    • спонтанная регрессия;
    • регрессия в процессе лечения;
    • стабилизация состояния (спонтанная, в процессе или после терапии);
    • прогрессирование;
    • волнообразное течение;
    • рецидив.
Обострение - это реактивация процесса в течение года после окончания основного курса лечения, завершившегося полным исчезновением признаков активности и регрессией процесса.
Рецидив - это возобновление активного процесса через 1 год после окончания основного курса лечения или после спонтанной регрессии.


Саркоидоз относится к доброкачественным заболеваниям и в значительной части случаев заканчивается спонтанным излечением. Острая форма саркоидоза (синдром Лефгрена) у 85-90% пациентов благополучно разрешается в течение 6-12 мес. Спонтанная ремиссия у больных саркоидозом I стадии наступает в 55-90% случаев, II стадии - в 40-70%, III стадии - в 10-30% случаев, IV стадии - в 0-5%. Большинство авторов считают, что от саркоидоза умирает около 5% пациентов, причем у 25% из них на аутопсии выявляется поражение миокарда. Крайне редко причиной смерти становится поражение нервной системы, а также проявления печеночной, почечной и дыхательной недостаточности.

Источник: Практическая пульмонология : руководство для врачей / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020

27.02.2021 | 13:33:37
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Последние добавленные книги
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Съемные протезы. Учебное пособие для медицинских училищ и ко Программы Крок