Врач и пожилой пациент. Коммуникация в гериатрии.
Раздел: Статьи
/
Общая врачебная практика.
/
Психология.
/
Врач и пожилой пациент. Коммуникация в гериатрии.
Содержание
Введение
Проблемы в коммуникациях
Деменция
Как обсуждать сложные темы
Общие рекомендации [SMITH, 2019]
Заключение
Население земли стремительно стареет, и на первый план выходят вопросы повышения качества жизни пожилых людей.
Качество жизни, связанное со здоровьем, – это комплекс факторов, которые включают физическое здоровье, психологическое состояние, уровень независимости человека, личные отношения и социальную поддержку [Kahn et al, 2003].
Неформальный опрос терапевтов показал, что, будучи сосредоточенными на лечении пациентов, врачи часто упускают из виду прочие аспекты. В то же время исследования показывают, что люди, удовлетворенные качеством жизни, живут дольше [Baltes, Smith, 2003] и болеют меньше [Beaumont, Kenealy, 2004].
Успешное общение между врачом и пациентом имеет доказанные исследованиями преимущества: пациенты более склонны придерживаться лечения, выражают большую удовлетворенность им, с меньшей вероятностью подают жалобы и их результаты лучше [Сильверман и др., 2018].
В данной статье постараемся осветить два специфических, характерных именно для геронтологического приема вопроса:
• Как эффективно взаимодействовать с пожилыми пациентами,?
• Как обсуждать деликатные темы?
Процесс старения сопровождается естественными изменениями. Пожилые люди выходят на пенсию, утрачивают прежний статус и влияние.
У них растет список соматических болезней, снижаются когнитивные функции и возникают сложности с коммуникацией. В опросе более 12 000 пожилых пациентов в возрасте 65 лет и старше 42% сообщили о проблемах со слухом, 26% имели проблемы с письмом и 7% затруднялись в использовании телефона [Hoffman et al, 2005]. Эти факторы оказывают влияние на все аспекты жизни пожилых пациентов, в том числе создают трудности в коммуникации с врачом [Halter, 1999].
Еще более сложным общение становится когда естественный процесс старения накладывается на существовавшие ранее трудности коммуникации (например, наличие афазии вследствие перенесенного инсульта, наличие деменции) [Verbrugge, Yang, 2002].
Что делать врачу
• если пациент обратился впервые, спросите его, хорошо ли он вас слышит? Видит? Если нет, адаптируйте свою речь к его коммуникационным ограничениям;
• говорите медленнее, чем обычно. Делайте паузы между фразами;
• говорите бытовым (не медицинским!) языком. Не ориентируйтесь на якобы «узнавание» пациентом медицинских терминов. Пациент может кивать, услышав знакомые слова, но не понимать их значения. Если используете термины, поясняйте каждый;
• убедитесь, что пациенту доступны вспомогательные средства (например, очки, слуховые аппараты, устройства связи, блокнот для записи, т.п.). Если, по вашей оценке, у пациента нет нужного средства коммуникации, рекомендуйте соответствующего специалиста;
• убедитесь, что обстановка благоприятна для общения, т. е. тихая, хорошо освещенная, пациент может удобно сесть, отдельно положить свои вещи. Если необходимо, встретьте пожилого пациента у входа в кабинет и проводите его к креслу или кушетке;
• поддерживайте зрительный контакт с пациентом, даже если у него ослаблено зрение. Пациенту будет понятно, смотрите вы на него или куда-то еще, по направлению вашего голоса. Зрительный контакт и полуулыбка – мощные средства невербального установления контакта;
• по возможности выделите дополнительное время на прием. Общение может занять в 2 раза больше времени. Не торопите пациента – это бессмысленно и лишь расстроит его;
• придерживайтесь структуры врачебной беседы (например, Калгари-Кембриджской модели общения). Удержание фокуса внимания помогает управлять разговором с пациентом, даже если он словоохотлив. Если требуется прервать пациента, будьте вежливы («Евгения Петровна, вы очень интересно рассказываете, я только боюсь, что нам не хватит времени обсудить ваше здоровье. (без паузы) Давайте я вас еще спрошу: как вы спите?»);
• чаще резюмируйте («Получается, вас беспокоят давление, головная боль, дискомфорт в ногах – тяжесть и ощущения покалывания в пальцах. Все верно?»);
• дополняйте словесные описания рисунками и наглядными картинками. Указывайте ручкой или карандашом на конкретный аспект картинки, к которому хотите привлечь внимание. Показывайте медленно;
• давайте информацию маленькими порциями. Гибко реагируйте на сигналы от пациента – он хочет получить больше информации? Если да – расскажите; если нет – оставьте для следующего визита;
• все свои рекомендации запишите и дайте пациенту с собой;
• дайте пациенту с собой информационный буклет. Следующий визит начните с обсуждения: удалось ли прочитать, какие есть вопросы, что нуждается в прояснении;
• обсуждайте приверженность лечению. Известно, что снижение комплаенса происходит в том числе из-за плохой коммуникации между врачом и пациентом [Bourbeau, Bartlett, 2008]. Например, чтобы поддерживать приверженность лечению при гипертонической болезни, врач должен оценить, как пациент понимает свое заболевание и каковы его убеждения относительно лекарств и режима [Betancourt et al, 1999].
• В исследовании «Старение, демография и память», проведенном в 2008 г., распространенность деменции среди людей старше 71 года оценивается в 14% населения [Plassiman et al, 2007]. Причем 3,4 млн женщин и 1 млн мужчин страдают от наиболее распространенной формы деменции – болезни Альцгеймера.
• Деменция – общий термин, описывающий дегенеративные заболевания головного мозга, сопровождающиеся многочисленными когнитивными нарушениями.
• По мере развития деменции пациент утрачивает самостоятельность. Он нуждается в помощи и уходе, а в дальнейшем – в постоянном присмотре.
Что делать врачу
• оцените степень выраженности деменции. Возможно, пациент уже не сможет адекватно оценить информацию о своем здоровье и принять решение о лечении. Подумайте, когда стоит пригласить к разговору его близких;
• говорите медленно, просто, выдавайте информацию маленькими порциями;
• согласно исследованию [Crespo et al, 2013], восприятие качества жизни людьми с деменцией в основном зависит от их эмоционального состояния (уровень депрессии), в то время как восприятие семьи связано с функциональной автономией пациентов в повседневной жизни;
• насколько возможно, оптимизируйте схему лечения. Чем сложнее назначения, тем больше шансов, что случится путаница;
• посвятите время разговору с родственниками. Объясните им, что такое деменция, как она проявляется. Расскажите, что «странности» пациента – не следствие плохого характера и не злая воля, а проявления болезни;
• обсудите ближайшее и отдаленное будущее. Не сгущайте краски, но будьте честны. Озадачьте родственников вопросами ухода за близким с деменцией;
• расскажите, какие существуют варианты поддержки. Например, фонд Alzrus проводит регулярные встречи для пациентов с болезнью Альцгеймера и их близких в кафе «Незабудка». В помощь ухаживающим за людьми с деменцией в издательстве «Олимп-бизнес» вышла замечательная книга Лоры Уэймен «Поговорим о деменции».
Секс: на фоне «серьезных» разговоров о болезни и смерти обсуждение сексуальности пожилых пациентов часто воспринимается как нечто несущественное, даже постыдное. В Медицинском журнале Новой Англии приводились данные, что только 38% мужчин и 22% женщин старше 50 лет сообщили, что обсуждали свою сексуальную жизнь с врачом [Lindau et al, 2007].
Почему так происходит? Исследователи отмечают, что главной причиной является дискомфорт врача (не пациента!). «Клиницисты в возрасте от 30 до 40 лет обычно считают, что опрос 70- или 80-летних пациентов об их сексуальной жизни является неуместным, навязчивым или неуважительным», – отмечает Даниэль Сьюэлл, профессор медицинского факультета Калифорнийского университета [Santa Cruz, 2019]. Во время приема врачу не хватает времени, чтобы обсудить симптомы заболеваний и назначить лечение, и обсуждение сексуальной жизни не является приоритетной задачей. И, наконец, многие врачи уверены, что пожилые пациенты просто не являются сексуально активными.
Однако исследования показывают, что пожилые люди часто занимаются сексом. Это правда, что распространенность сексуальной активности уменьшается с возрастом; однако до 84% мужчин и 62% женщин в возрасте от 57 до 64 лет и 67% мужчин и 40% женщин в возрасте от 65 до 74 лет по-прежнему сексуально активны, равно как и 38% мужчин и 17% женщин в возрасте от 75 до 85,2 года [Schick et al, 2010].
Проблемы сексуального здоровья у пожилых во многом такие же, как в более молодом возрасте, однако есть и отличия. Пациента могут волновать следующие проблемы:
• сухость влагалища и дискомфортные ощущения во время сексуальных контактов, связанные с уменьшением выработки эстрогена после менопаузы у женщин;
• эректильная дисфункция у мужчин, в том числе являющаяся следствием приема некоторых препаратов;
• снижение физических возможностей и изменения приемлемых форм близости;
• психосоциальные изменения, например вдовство;
• заболевания, передающиеся половым путем, в зрелом возрасте – риски и проявления.
Что делать врачу
• не ждите, пока пациент наберется смелости завести разговор, – начинайте первым;
• убедитесь, что пациенту комфортно разговаривать, – вы находитесь в закрытом помещении, вокруг вас нет других людей;
• задавайте вопросы о сексуальной жизни приблизительно в середине консультации;
• формулировка должна демонстрировать, что тема не табуирована (например: «У вас есть вопросы по сексуальному здоровью?» или «Были ли у вас какие-либо изменения в вашей сексуальной жизни?»). Задав вопрос, наберитесь терпения, ждите ответ;
• не перебивайте пациента. Используйте техники активного слушания: «угу», «ага», кивание головой, зрительный контакт;
• избегайте хихиканья и прочих атрибутов смущения. Многие пожилые пациенты рады обсудить с врачом различные аспекты сексуальной жизни и открыто отвечают на вопросы, если врач проявил инициативу и уважение.
Депрессия и одиночество: утрата подвижности и другие проблемы физического здоровья могут ограничивать социальные контакты. Некоторые пожилые люди чувствуют себя психологически изолированными, воспринимают себя как бремя для семьи и друзей.
«Чем старше человек, тем больше у него появляется болезней, усиливается социальная изоляция. Кроме того, пенсионеры, живущие одни, лишены общения даже с родственниками и замыкаются в себе, что также отрицательно влияет на здоровье», – считает главный гериатр Минздрава России Ткачева О. Н.
Исследования подтверждают: утрата спутника жизни и / или социальных связей, низкая социальная поддержка находятся на втором месте в списке факторов развития депрессии в пожилом возрасте. На первом – тяжелые, инвалидизирующие заболевания [Bruce, 2002].
Тяжелая депрессия встречается приблизительно у 1 из 10 пациентов. Депрессивные расстройства средней и легкой тяжести (сниженное настроение, утрата интереса к жизни, тоска и опустошенность, тревога и расстройство сна) встречаются по меньшей мере у 30% пожилых людей [Beekman et al, 1997].
К сожалению, и пациенты, и врачи зачастую не относятся к одиночеству и депрессии серьезно; воспринимают их как неизбежное сопровождение старения. Это, несомненно, не так!
Что делать врачу
• собирая анамнез, врачу стоит поинтересоваться образом жизни пациента, в том числе – какие события случились недавно и оказали воздействие его на психологическое состояние;
• расспросите пациента, изменились ли его повседневные привычки в последнее время;
• оцените психологический и неврологический статус. Не стесняйтесь привлекать невролога, психиатра и других специалистов: их квалификация позволит подобрать адекватную терапию;
• расскажите пациенту о депрессии: что это такое, как часто встречается, какие несет риски;
• расскажите о возможностях предупреждения депрессии: физические упражнения, здоровая еда, прогулки, социальные контакты. Обсудите, какие рекомендации подходят пациенту и как он мог бы их выполнять;
• если есть возможность, предложите обратиться к психотерапевту. Согласно многочисленным исследованиям, психотерапия эффективна для лечения депрессии у пожилых людей, включая пациентов с коморбидными физическими заболеваниями, инвалидностью и когнитивными нарушениями [Arean et al, 2001; Arean, Cook, 2002];
• поощряйте пациента в любом проявлении жизненной активности и самостоятельности;
• расскажите, какие существуют варианты социализации и проведения досуга, если он одинок. Расскажите о социальных программах и образовательных программах для пожилых – «Старшее поколение» и т. п.
Близкая смерть: врачам, как и всем людям, наделенным эмпатией, бывает сложно обсуждать с пациентом эту тему. Причин может быть несколько:
• врач сам испытывает сильные эмоции в связи с темой смерти: страх, боль от потери близких и т. п.;
• врач переносит свои эмоции на пациента (феномен «контрпереноса»);
• врач боится задеть чувства пациента, потому избегает обсуждать эту тему;
• врач не знает, как тактично обсуждать эту тему.
Тема близкой смерти неизбежно всплывет в разговоре с пожилыми пациентами, поэтому каждому врачу нужно уметь обсуждать этот вопрос тактично и спокойно.
• задавать себе вопрос: «Что я чувствую в связи с обсуждением темы смерти?» Если есть возможность, организовать поддержку в профессиональной медицинской и психологической среде. Помните: вы смотрите на пациентов через призму собственных установок. Лучшее понимание себя, рефлексия – такая же обязательная часть профессионального развития, как и клиническое мышление или диагностические навыки;
• делать паузы в обсуждении, «оставаться тихим и нейтральным» [Datta-Barua, 2018]. Врачи часто сосредоточены на развитии навыка задавать правильные вопросы и редко развивают навык молчания. Действительно, это более психотерапевтический, чем врачебный навык, однако именно он критически важен для лечения пожилых пациентов;
• сначала адресоваться к чувствам пациента и только потом содержательно обсуждать заданный вопрос. «Адресоваться к чувствам» буквально означает «назвать их».
Фраза «Вы чувствуете грусть (страх, печаль, гнев…)» и нейтральное молчание в ожидании ответа пациента – вот волшебный ключ, позволяющий более спокойно обсуждать близость смерти;
К врачу на повторный прием приходит пациентка с тяжелой сердечной недостаточностью и начальной стадией деменции. Год назад она переехала к своей дочери. Дочь полна решимости ухаживать за матерью, однако обеим очень тяжело. Врач, пациентка и дочь встречаются вместе. «Скажите моей матери, что ей нельзя таскать тяжести!» – эмоционально просит дочь.
Врач демонстрирует навыки эмпатического слушания и ничего не говорит. «Дочь не разрешает мне толкать тележку в продуктовом магазине!», – не менее экспрессивно говорит мать. «Я хочу сама толкать свою тележку!».
Врач кивает и называет эмоцию: «Похоже, вас это задевает». Пациентка продолжает: «Даже очень! Она стала мамой, а я ребенком.
У меня осталось не так много времени. Пока возможность еще есть, я хочу быть мамой и заботиться о дочери». Дочь начинает плакать.
У врача появляется возможность откровенно обсудить планы семьи, организацию ухода за пациенткой.
• спросите пациента, кто из его близких должен участвовать в подобном разговоре, и включите их в обсуждение;
• ставьте конкретную цель для каждого разговора. Варианты целей: информировать о тяжелом диагнозе или прогнозе, сообщить о возможностях паллиативной помощи, узнать пожелания пациента и т. п.;
• отводите достаточно времени на беседу. Пациенту не сразу может принять плохие новости или сформулировать свои пожелания. 72% врачей общей практики считали, что у них было слишком мало времени на обсуждение с пациентом близкой смерти [Bostock, 2019];
• продумайте схему разговора, но будьте гибкими. Выясните, какой объем информации предпочитает пациент, и дайте ровно столько.
Пациент сможет усвоить примерно 20% информации после первого обсуждения, оставьте часть информации на повторную встречу или дайте пациенту с собой для изучения.
Пожилые пациенты не все одинаковы. На прием может прийти полиморбидный 60-летний пациент и относительно здоровый 80-летний. У них широкий спектр медицинских и психологических потребностей, разный культурный и социально-экономическим уровень.
Стереотипы о пожилом возрасте могут привести к тому, что врач будет игнорировать проблемы пациентов или относится к ним как к неизбежным проявлениям старения. А ведь старение само по себе не вызывает болезни и не означает, что нужно жить с болью и дискомфортом.
Многие люди старшего возраста наслаждаются жизнью! И миссия врача – помогать своим пациентам в движении к этой прекрасной цели, в том числе с помощью качественной и дружелюбной коммуникации.
17.01.2021 | 18:56:08