Нервная анорексия. Булимия. Причины, клиническая картина, клинические примеры, принципы лечения.


Нервная анорексия (anorexia nervosa, от греч. аn - «без», orexis - «позыв к еде») - расстройство приема пищи в виде сознательного ограничения в еде с целью похудения/профилактики набора лишнего веса, с возникновением вторичных расстройств со стороны внутренних органов, эндокринной системы и нарастающего физического истощения.
Одной из разновидностей нервной анорексии является так называемое правильное питание, когда пациенты вроде бы и едят, как все остальные, но не употребляют в пищу продукты, содержащие жиры, углеводы, в результате рацион получается крайне бедным, неполноценным.

Пример 1. (нервная анорексия по типу «правильного питания»). М., юноша 17 лет, переживающий по поводу отпускаемых в его адрес шуток насчет избыточного веса, пересмотрел свой рацион в сторону исключения из него «вредных» продуктов, богатых, по мнению М., большим количеством жиров и углеводов. В результате в течение года употреблял исключительно одни низкокалорийные обезжиренные йогурты. Похудел на 20 кг, категорически отказывался принимать какие-либо другие продукты, утверждая, что он полноценно питается, получая достаточную для своего рациона долю белков, жиров и углеводов. Никакими способами его переубедить насчет неверности суждений не удавалось.

Расстройство чаще всего манифестирует в подростково-юношеском возрасте. В большинстве случаев им страдают представительницы женского пола европеоидной расы из средних и высших социальных слоев. На долю лиц мужского пола приходится 3-6% всех случаев данной патологии. Около 80% пациентов составляют девушки в возрасте от 12 до 24 лет, пик заболеваемости приходится на 12-15 лет (Серебровская О.В., Портнова А.А., 2013). Заболевание является труднокурабельным, смертность от данного состояния достигает 5,8% (Портнова А.А., Серебровская О.В., Миленина А.В., 2015). Наиболее часто заболевание стало встречаться с 70-х гг. XX в., когда к идеалу женской красоты стали относить астенический тип телосложения (худощавая фигура с вытянутыми конечностями и маленьким размером груди). В результате молодые девушки и женщины нередко сидят на диете, морят себя голодом, чтобы изменить фигуру и соответствовать принятым культурным ожиданиям (Уилсон Д.Т., Пайк К.М., 2008).
Недовольные своим весом, подростки начинают намеренно ограничивать себя в приеме пищи, стараются соблюдать разнообразные диеты. Они могут тщательно скрывать свои намерения от родственников, питаются от них отдельно, выплевывают пережеванную пищу, отдают свою порцию младшим детям, домашним животным. Пациенты нередко готовят изысканные блюда, откармливают ими других родственников, собирают коллекции конфет, любуются на них, но не едят. Снизив вес до желаемой величины, пациенты не останавливаются на достигнутом - у них развивается стремление худеть все больше и больше. Характерен симптом зеркала, связанный с искаженным восприятием своего тела: даже будучи в истощении, рассматривая себя в зеркало, пациенты воспринимают себя толстыми. По мере развития заболевания возникает страх перед приемом пищи. Приняв даже небольшое количество еды, больные начинают воспринимать себя неимоверно толстыми, ощущают, будто принятый с пищей жир растекается по всему телу. Употребление пищи сопровождается глубоким чувством вины. Больные боятся поправиться даже при выраженном истощении. Они тщательно высчитывают калорийность каждого продукта, регулярно взвешиваются.
Помимо ограничений в еде, пациенты нередко используют и другие способы, направленные на похудение: чтобы быстрее переработать поступившие с пищей калории, интенсивно, до изнеможения, занимаются спортом; с целью ускорения эвакуации еды принимают в больших количествах слабительные, делают очистительные клизмы, систематическую гидроколонотерапию; намеренно вызывают рвоту; нередко имеет место злоупотребление мочегонными препаратами.
В последнее время, в связи с доступностью в социальных сетях информации о лекарствах, больные самостоятельно стремятся приобрести серотонинергический антидепрессант флуоксетин в надежде на анорексигенное действие последнего - снижение аппетита.
Нарастающее истощение сопровождается появлением сопутствующей соматической патологии: обморочных состояний, дистрофии сердечной мышцы с сокращением частоты сердечных сокращений, у девушек исчезают менструации (аменорея), возникают различные болевые ощущения со стороны желудочно-кишечного тракта, запоры, подкожно-жировая клетчатка исчезает, может иметь место опущение внутренних органов; кожа теряет тургор, волосы становятся ломкими, тусклыми, выпадают; портятся зубы. Ввиду того что основная причина проблем со здоровьем чаще всего умалчивается, наличие указанных расстройств служит поводом для обращения к специалистам соответствующего профиля (терапевтам, кардиологам, гинекологам, гастроэнтерологам).
В тяжелых, далеко зашедших случаях дефицит массы тела достигает критической степени (кахектическая стадия болезни), представляющей угрозу для жизни. Такие пациенты могут сначала поступать в реанимационные отделения, где для наращивания веса осуществляется принудительное питание, и лишь потом их переводят в специализированные учреждения. Будучи даже в состоянии тяжелого истощения, больные активно пытаются препятствовать попыткам наращивания массы тела (находясь на постельном режиме, продолжают совершать активные движения в пределах постели, делать упражнения на пресс, выпрашивают пищу, которая трудно усваивается в организме и провоцирует диарею, с этой же целью настаивают на проведении очистительных клизм и приеме большого количества слабительных).

Бyлuмuя (волчий голод) - расстройство приема пищи, проявляющееся непреодолимым неконтролируемым стремлением употреблять пищу в больших количествах. В результате переедания нередко отмечается значительная прибавка веса.

Ряд авторов рассматривают анорексию/булимию как два взаимосвязанных состояния, поскольку булимии всегда предшествует различный по длительности период намеренного ограничения приема пищи (Уилсон Д.Т., Пайк К.М., 2008). Довольно часто наблюдается определенная цикличность - чередование периодов анорексии/ булимии: ограничение приема пищи в конечном итоге приводит к импульсивному неконтролируемому поглощению еды в больших количествах с прибавкой веса и последующей попыткой ограничения, за которой вновь следует переедание.
Нервная булимия зачастую бывает вызвана наличием хронически персистирующего стрессового фактора - нахождением в длительной некомфортной ситуации. Прием пищи в избыточном количестве в данном случае является способом снятия эмоционального напряжения. В лечении таких состояний немаловажная роль отводится психотерапевтическим вмешательствам, направленным на проработку и дезактуализацию имеющейся проблемной ситуации. В тяжелых случаях, сопровождающихся стойким депрессивным состоянием, дополнительно назначаются антидепрессанты для выравнивания эмоционального фона и коррекции пищевого поведения.
Расстройства пищевого поведения сопровождаются отчетливыми аффективными нарушениями: у пациентов отмечаются периоды эмоционального подъема - эйфории, связанные с достижением поставленной цели - похудением, и, наоборот, тяжелые депрессивные состояния, обусловленные «погрешностями» в еде, с чувством гнетущей тоски и нередким нанесением себе самоповреждений - поверхностных порезов, укусов с целью снять напряжение.
Имевшие место в подростково-юношеском периоде проблемы с пищевым поведением могут зафиксироваться и проявляться в более зрелом возрасте как способ реагирования на стрессовые события. Обжорство с последующей искусственно вызываемой рвотой нередко принимает характер навязчивого влечения. Напряженная ситуация в межличностных отношениях (ссоры, конфликты) может сопровождаться закупкой большого количества еды, объеданием и рвотой, после которой возникает чувство облегчения.
В ряде случаев рвота может принимать привычный характер с целью поддержания необходимого веса.

Пример 2. А. 23 лет. Несмотря на то что особо упитанной не была, с детства мама звала ее толстушкой, в подростковом возрасте, стала обижаться на такие высказывания. В 17,5 лет, после того как приятель сказал А., что она поправилась, решила худеть. Намеренно ограничивала себя в пище, особого дискомфорта в виде приступов голода не испытывала, легко его перебарывала. За месяц похудела с 55 до 45 кг (рост 169 см). Хотела похудеть до 40 кг, но, похудев до 42 кг, сама решила, что это ей не нужно, так как она тогда будет слишком тощая. В связи с участившимися запорами стала употреблять слабительное - по 3-5 таблеток в день, периодически употребляла эти препараты упаковками. Через месяц ограничения приема пищи впервые плотно поела, возникло неприятное распирающее ощущение в животе, чтобы избавиться от него, вызвала рвоту, при этом возникло чувство облегчения. Затем вызвала рвоту еще через месяц. Постепенно стала делать эту процедуру регулярно в случае переедания. Данная реакция сохранялась на протяжении нескольких лет. Пациентка продолжала поддерживать желаемый вес (45 кг). Однако в течение последнего полугода на фоне стрессовой ситуации на работе позывы к рвоте после приема пищи стали возникать все чаще и чаще. Что бы ни съедала вечером дома, испытывала ощущение, что живот раздулся, неприятную тяжесть, прибегала к рвоте практически каждый день. Данное расстройство держала втайне, ни родственники, ни проживающий вместе с А. молодой человек об этой проблеме не знали.

Нервная анорексия может быть как собственно невротического происхождения (возникать в результате существующих внутри-и межличностных психологических конфликтных ситуаций), так и бредового характера - в рамках расстройств шизофренического спектра. Различить эти два состояния бывает довольно сложно, поскольку настойчивость и целеустремленность невротиков, с которой они подходят к отказу от еды, нередко очень напоминает бред, характерный для больных шизофренией.
В классическом виде нервная анорексия относится к категории расстройств невротического регистра - возникает в результате психотравмирующих, стрессовых воздействий, сохраняющихся на протяжении продолжительного времени. Большую роль в возникновении данного состояния играют неправильные семейные взаимодействия. Варианты могут быть самые различные: от гиперопеки с последующим развитием у пациента установки на нежелание взрослеть (потребность задержаться в детском возрасте) до завышенных требований и ожиданий от ребенка с формированием перфекционизма - стремлением довести любое начинание до безупречного результата. Основной упор в лечении таких состояний делается на психотерапию. Помимо индивидуальной работы с самим пациентом, здесь особое значение имеет и системная семейная терапия, направленная на выравнивание нарушенных взаимоотношений между родственниками. Нередко пациенты (за исключением легких случаев заболевания, быстро поддающихся психотерапевтической коррекции) нуждаются в осмотре психиатра для уточнения диагноза и решения вопроса о необходимости медикаментозного вмешательства.
Следующий пример иллюстрирует сложность диагностики состояния пациентки с нарушением пищевого поведения ввиду возможного наличия у нее сопутствующего биполярного аффективного расстройства.

Пример 3. (синдром нервной анорексии, биполярное аффективное расстройство?). Н. 20 лет, студентка вуза. Анамнез: дедушка по линии отца злоупотреблял алкоголем. Отец вначале преуспевал в бизнесе. Однако отличался расточительностью, доход тратил на вечеринки, развлечения. Злоупотреблял алкоголем, в опьянении вел себя агрессивно, ругался, демонстративно угрожал покончить жизнь самоубийством, мог жестоко избить малолетнюю дочь. После случившегося в стране экономического кризиса тяжело переживал банкротство, в дальнейшем так и не смог реализовать себя; перенес тяжелую хирургическую операцию, с тех пор днями пролеживает на диване, брюзжа о плохой жизни. Мать - яркая женщина, волевая, активная, тоталитарная, любит командовать, контролировать, отличается избыточным весом. Часто и безуспешно пробовала худеть при помощи различных диет. Всегда проявляла строгость, деспотичность по отношению к дочери, возникающие проблемы решала исключительно директивными методами. Дядя по линии матери-волевой, целеустремленный, преуспевающий бизнесмен. Отличается излишней пунктуальностью, скрупулезностью, педантизмом, требователен к себе и окружающим, жизнь расписана по часам. Родилась первым ребенком от нормально протекавших беременности и родов. Раннее развитие с опережением в интеллектуальной сфере. Была живой, озорной, легко усваивала информацию. В дошкольном периоде танцевала в художественной самодеятельности. В отличие от других девочек, имела более пышные формы. Постоянно подвергалась нареканиям со стороны тренера по поводу избыточного веса и необходимости похудеть. С этого периода ненавидела свое тело, оно казалось большим, грузным в сравнении с остальными. Дома был культ еды: на завтрак, обед, ужин собирались всей семьей, питались с избытком, отказаться от употребления предлагаемого количества пищи не могла из-за постоянного давления со стороны матери. В школу пошла с 6 лет, по физическому развитию была младше всех. По характеру формировалась замкнутой, все переживания держала в себе. Имела низкую самооценку, не нравилась себе внешне. Вся жизнь заключалась в доказательстве себе и остальным, что она на что-то способна. По этой причине в школе училась на отлично, в любом деле старалась достичь наилучших результатов. В переходном возрасте отставала от сверстников в половом развитии. Испытывала комплекс неполноценности, считала себя некрасивой, с избыточным весом, никому не нравящейся.
До 15 лет считала, что живет в идеальной семье. По возвращении с матерью из летнего отпуска внезапно подслушала разговор отца с любовницей. При попытке поговорить с отцом наткнулась на грубость и упреки в свой адрес. Не выдержав, призналась во всем матери. С тех пор обстановка в доме изменилась. Родители на протяжении двух лет выясняли отношения, часто злоупотребляли алкоголем, скандалили друг с другом, грозились покончить жизнь самоубийством. Затем у отца ухудшилось здоровье (после перенесенной хирургической операции), семья сосредоточилась на его восстановлении, воцарился мир. В течение всего периода скандалов находилась в подавленном настроении, переживала из-за плохих отношений в семье. В это время оканчивала 11-й класс, затем училась на 1-м курсе вуза на коммерческой основе (будучи золотой медалисткой, дважды безуспешно поступала в престижный вуз, из-за провалов на экзаменах по самолюбию был нанесен сильный удар). Питалась нерегулярно, в основном фастфудом. За два года поправилась на 6 кг (стала весить 62 кг при росте 168 см), чувствовала себя некомфортно физически. На 2-м курсе заинтересовалась диетами. Ограничила рацион питания, похудела на 5 кг, настроение улучшилось. Летом, по окончании 2-го курса, поехала на 4 мес в Европу (по обмену рабочей силой) в курортный город. Стараясь заработать больше денег, трудилась на трех работах, испытывала прилив сил, была энергичной, продолжала ограничивать себя в еде. За 4 мес похудела на 10 кг (весила 47 кг при росте 168 см). Строила радужные планы на будущее (этот период оценивает как самый яркий и светлый в своей жизни).
Вернувшись домой (осень 3-го курса), не встретила ожидаемой поддержки со стороны родителей, которые не разделяли ее восторг, равнодушно реагировали на ее рассказы, а увидев дочь похудевшей, стали откармливать. Несмотря на усилия родителей, старалась сохранить прежний вес: при отсутствии контроля ограничивала себя в еде либо изнуряла физически. Настроение вновь резко ухудшилось, около полугода находилась в состоянии глубокой подавленности. Отказывалась ходить в институт, с трудом сдала сессию. Стала избегать общения с родителями, перешла на ночной образ жизни. Все время просиживала в Интернете либо посещала ночные клубы, встречалась с рок-музыкантами. В одежде придерживалась направления «унисекс». Стеснялась своих голеней, считала, что они некрасивые, уродливые - избегала носить платья, юбки. Тогда же впервые возник первый приступ обжорства: начав есть, не могла остановиться, чувство насыщения отсутствовало. Затем появились неприятные распирающие ощущения в животе, чтобы избавиться от них, вызывала рвоту. Постепенно процесс приема пищи вышел из-под контроля. Вновь стала набирать вес, отнеслась к этому крайне негативно. В случаях переедания вызывала рвоту все чаще и чаще. Через год (4-й курс вуза) рвота стала носить непроизвольный характер. Регулярно изнуряла себя физически: часами ездила по окрестностям на спортивном велосипеде, намеренно выбирая маршруты, требующие повышенной мышечной нагрузки. С середины 1-го года магистратуры стала встречаться с рок-музыкантом, нашла в нем то, что давно искала: понимание, поддержку. Родители не одобрили избранника, так как он не учился, не работал, большую часть времени проводил, играя на гитаре. В семье сохранялась напряженная обстановка, родители периодически высказывали претензии в адрес дочери, требовали от нее устройства на работу, настаивали на ведении правильного образа жизни. Поскольку все это делалось директивным методом, со стороны пациентки следовала оппозиция, еще большее отдаление и желание сделать назло родителям. В этот период приступы переедания с последующей рвотой стали длиться неделями, исчезли менструации. Весной, будучи на 1-м курсе магистратуры, пациентка впервые в течение месяца лечилась в клинике неврозов, принимала антидепрессанты и нейролептики. За время пребывания в стационаре приступов переедания не отмечалось, чувствовала себя вполне удовлетворительно. Восстановились менструации. После выписки прекратила принимать лекарства. В этот период отмечала резкую перемену настроения: состояние подавленности сменилось чувством восторженности, приподнятости, все воспринималось в розовом цвете. Вскоре, поскольку конфликты с родителями продолжались, настроение вновь стало носить пессимистический характер, приступы обжорства с последующим вызыванием рвоты появились вновь. Мать, пытаясь контролировать дочь, настаивала на сопровождении ее в туалет, требовала не закрывать дверь, чтобы она не успела опорожнить желудок.
В июле пациентка вышла замуж. Свадьба и подготовка к ней оказались сплошной нервотрепкой. Отец был крайне недоволен избранником, требовал грандиозной свадьбы, а молодые хотели более скромного празднования. В августе вновь лечилась в клинике неврозов по поводу ухудшения состояния. Была недовольна результатами. Видела невнимательность к себе и непонимание, обиделась, когда врач сказал ей, что у нее несерьезное заболевание.
С сентября приступила к учебе на 2-м году магистратуры. Вместе с мужем продолжала проживать в родительском доме. Отношения с родителями еще больше усугубились, последние постоянно предъявляли претензии к молодоженам, обвиняя их в тунеядстве, неряшливости. Настроение постепенно становилось все хуже и хуже. Больная неоднократно высказывала мысли о нежелании жить, о том, что родителям было бы легче, если бы ее не было на свете. Участились приступы рвоты. Вновь была направлена на лечение в стационарное отделение психиатрической клиники.
Психическое состояние (при поступлении): внешне опрятна. В сознании, ориентирована всесторонне. Говорит тихим голосом. Жалуется на отсутствие чувства насыщения, приступы обжорства, сопровождающиеся непроизвольной рвотой. Настроение снижено. Высказывает недовольство по поводу собственного тела, утверждает, что с детства ненавидит его. При дефиците массы тела (весит 48 кг при росте 168 см - индекс массы тела 17), хочет похудеть еще до 45 кг, утверждает, что с меньшим весом чувствует себя лучше, ощущает легкость. Призналась, что периодически возникают неприятные ощущения в икроножных мышцах, жалуется на отеки, возникающие от приема небольшого количества жидкости. Положительно настроена на лечение, ищет помощи.
Соматическое состояние: астенизирована. Дистрофия, дефицит массы тела около 6 кг, индекс массы тела 17. Кожные покровы чистые, бледные, тургор кожи снижен. В легких хрипов не выслушивается, частота дыхательных движений 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, артериальное давление 110/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 50 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
Разбор: у пациентки имеется типичный для развития нервной анорексии характерологический склад личности (склонность к перфекционизму), а также недовольство своими внешними данными еще с детства. В переходном возрасте, на фоне персистировавшей стрессовой ситуации (конфликтные отношения в семье), сначала отмечается небольшая прибавка в весе, в последующем, после разрешения конфликта, наступает увлечение диетами, снижение веса становится самоцелью. На фоне регулярного недоедания появляются приступы булимии. В случае прибавки массы тела пациентка начинает вызывать у себя рвоту, изнуряет себя физически. Несмотря на значительную потерю в весе, переход в дистрофическое состояние (аменорея, дефицит массы тела, снижение тургора кожи, брадикардия-снижение частоты сердечных сокращений), больная продолжает считать, что еще не достигла необходимого идеала, и стремится к дальнейшему снижению веса. Все это типичные признаки синдрома нервной анорексии.
Однако данный случай является не совсем простым в плане диагностики. Еще до развития ограничений в приеме пищи у пациентки в течение 2 лет прослеживается отчетливое депрессивное состояние, обусловленное психотравмирующими моментами (ссоры родителей, непоступление в престижный вуз), которое сменяется довольно продолжительным (около 5 мес) гипоманиакальным периодом-ощущением психоэмоционального подъема с повышенной работоспособностью, приливом сил (нахождение за границей, активное похудение). В дальнейшем под влиянием стрессовой ситуации (возвращение в семью, где сохраняются некомфортные конфликтные отношения) у пациентки вновь развивается депрессивное состояние, более глубокое по амплитуде (со снижением работоспособности, приступами булимии, рвотой). Следующий фармакогенно спровоцированный гипоманиакальный эпизод (на фоне терапии антидепрессантами) носит непродолжительный характер и вновь, под влиянием психотравмирующих моментов, сменяется депрессивным состоянием с суицидальными мыслями.
Присутствие имеющих внешнюю провокацию отчетливых депрессивных и гипоманиакальных эпизодов, в том числе фармакологически спровоцированного гипоманиакального состояния на фоне терапии антидепрессантами; отсутствие эффекта от повторного курса медикаментозного лечения; депрессивный склад характера у отца пациентки и большая вероятность у него маскированной депрессии, скрывающейся за массивной алкоголизацией, - данные, свидетельствующие о возможном наличии у пациентки биполярного аффективного расстройства - заболевания, имеющего наследственную предрасположенность, при котором приоритет в лечении отдается фармакотерапии. Для уточнения диагноза («нервная анорексия?», «биполярное аффективное расстройство?») необходимо психиатрическое наблюдение в динамике.


Следует отметить, что приступы бесконтрольного переедания со значительной прибавкой массы тела могут наблюдаться и в рамках атипичных депрессий при биполярном аффективном расстройстве. Для данных состояний, помимо набора веса, характерна заторможенность и утрата интереса ко всему. Пациенты днями залеживаются в постели, не в состоянии заставить себя что-либо делать. Нами неоднократно наблюдались случаи обращения пациентов к специалистам по поводу расстройства пищевого поведения с жалобами на переедание и набор веса. Однако детальное психиатрическое обследование показывало наличие у больных на протяжении ряда лет четкой цикличности и сезонности: осенне-зимние периоды эмоционального спада с набором веса сменялись весенне-летними периодами эмоционального подъема с повышенной активностью, стремлением к деятельности, быстрым похудением.
Синдром нервной анорексии может иметь место и при шизофрении.

Пример 4. (синдром нервной анорексии у пациентки с параноидной шизофренией). П. 70 лет, пациентка психоневрологического интерната. П. страдала шизофренией, неоднократно переносила развернутые психотические приступы с бредом и галлюцинациями. Однако основным и неизменным у нее было наблюдавшееся с подросткового возраста стремление сохранить изящную форму и внешность. П. имела небольшой дефицит веса и тщательно препятствовала его повышению. Сама идея похудения активно в высказываниях не звучала, однако пациентка была фиксирована на своей внешности, переживала по поводу малейшей царапинки или прыщика на лице, незамедлительно настаивала на консультации дерматолога. Для поддержания низкого веса постоянно требовала большое количество слабительных, жалуясь на запоры, которых на самом деле у нее не было; просила навещавших ее родственников втайне от медперсонала проносить ей слабительное и продукты, обладающие послабляющим эффектом, для этой же цели много курила. Несмотря на отсутствие избыточного веса, регулярно заявляла, что она поправилась.

Как уже отмечалось выше, внешне бредовые состояния в рамках шизофрении нередко трудноотличимы от невротических, поскольку и в той и другой ситуации больные с особым упорством стараются оставаться худыми. При шизофрении имеют место характерные вычурность, манерность проявлений, нередкое смещение интересов с идеи похудения на другие. В приведенном выше случае у больной сформировалась бредовая убежденность в необходимости приема средств с послабляющим эффектом, и она сконцентрировалась на изыскании способов по их добыванию.
Нервная анорексия в далеко зашедших тяжелых случаях, сопровождающихся резким падением веса, дистрофией, может представлять собой опасное, угрожающее жизни состояние, требующее неотложной госпитализации в специализированный стационар. На начальном этапе терапии таких пациентов приоритетным будет являться медикаментозное лечение с назначением антидепрессантов и нередко антипсихотических препараторов (поскольку идеи похудения и искаженное восприятие себя у таких пациентов достигают степени бреда). Во время пребывания в стационаре большое значение имеет правильное поэтапное психологические сопровождение таких пациентов (Портнова А.А., Серебровская О.В., 2016). В случаях развития синдрома нервной анорексии/булимии в структуре биполярного аффективного расстройства и расстройств шизофренического спектра приоритет отдается биологической (медикаментозной) терапии. Психотерапевтические вмешательства носят вспомогательный характер, однако они могут внести существенный вклад в реабилитацию таких пациентов.

Источник: Психические расстройства в подростково-юношеском возрасте (клинические иллюстрации) / А. А. Кузюкова, А. П. Рачин. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021. 

04.04.2021 | 22:29:44
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Последние добавленные книги
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Атлас колоноскопии с руководством по профилактике карцином т Программы Крок