Аффективные расстройства. Эмоциональные расстройства. Биполярное аффективное расстройство.



В подростково-юношеском периоде организм особо восприимчив к развитию аффективной (эмоциональной) патологии, которая часто не диагностируется и приводит к повышенному суицидальному риску. С началом подросткового возраста резко увеличивается частота депрессий: она в 10-20 раз превышает аналогичный показатель у детей, составляя 1-2% в начале пубертата против 0,1% в препубертатный период (Попов Ю.В., Пичиков А.А., 2018). В дальнейшем этот показатель продолжает расти, частота серьезных депрессивных состояний у юношей может достигать 10-20% (Reynolds W.M., Johnston H.F., 1994). Отмечается, что 70-80% дебютов юношеских аффективных расстройств не распознается врачами или диагностируется ошибочно (Копейко Г.И., Олейчик И.В., 2012; Reynolds W.M., Johnston H.F., 1994). На юношеский возраст приходится пик суицидальной активности. Аффективные расстройства наиболее опасны в плане повышения риска суицидального поведения. По данным Всемирной организации здравоохранения, число суицидов среди лиц в возрасте 15-20 лет за последние 15 лет возросло в 2 раза; суициды занимают 2-3-е место среди причин смертности во многих экономически развитых странах. Ежегодно в мире лишают себя жизни свыше полумиллиона молодых людей, то есть более 1000 человек в день (Рommeгeau X., 1996; Holinger P.C., 1986; Солодкая Е.В., Логинов И.П., 2014). По данным Т.В. Владимировой (1986), частота суицидальных попыток при депрессиях в юношеском возрасте может достигать 55-75%. Если в зрелом возрасте возникающие идеи суицида тщательно вынашиваются, прорабатываются и реализуются в дальнейшем по намеченному плану, то в подростково-юношеском периоде, наоборот, ввиду присущей данной категории пациентов импульсивности намерение покончить жизнь самоубийством может возникнуть внезапно. Суицидальные попытки совершаются необдуманно, спонтанно, поэтому они реже приобретают завершенный характер, однако могут наносить существенный вред здоровью.

Имеющие наследственную предрасположенность (эндогенные 1) аффективные расстройства характеризуются фазным течением (рис. 1.1) в виде отдельных периодически повторяющихся на протяжении жизни депрессивных эпизодов [при этом они представляют собой рекуррентную (повторяющуюся) депрессию] либо периодически возникающими и чередующимися противоположными по эмоциональному полюсу состояниями - депрессиями (эмоциональные спады) и маниями (эмоциональные подъемы) (при этом они представляют собой биполярное аффективное расстройство).

Рис. 1.1. Эндогенные аффективные расстройства

1 Термин «эндогенный» ранее широко использовался в психиатрии для характеристики расстройств, имеющих внутреннюю (наследственную) причину происхождения и развивающихся по собственным закономерностям, мало зависящих от внешних причин; в противовес экзогенным заболеваниям, основной причиной которых выступали внешние факторы (например, интоксикация, психическая травма). В настоящее время он практически не употребляется в зарубежной литературе в связи с современной тенденцией, направленной на уменьшение стигматизации.

В настоящее время установлено, что для биполярного аффективного расстройства наиболее типична манифестация именно в подростково-юношеском возрасте (до 25 лет), первые фазы этого заболевания нередко приходятся на возраст 14-15 лет (Мосолов С.Н., 2008, 2018), тогда как повторяющиеся (рекуррентные) депрессии чаще развиваются на более позднем возрастном отрезке - после 25 лет (Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., 2018).
По приводимым в литературе сведениям, распространенность биполярного расстройства в юношеском возрасте варьирует от 4,5 до 9,3% (Копейко Г.И., Олейчик И.В., 2012), тогда как в общей популяции данный показатель составляет 1% (Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., 2018). 73% пациентов с биполярным аффективным расстройством первоначально ставится ошибочный диагноз, и в дальнейшем правильный диагноз устанавливается лишь спустя 8 лет после обследования тремя разными врачами; 59-60% пациентов переживают первый эпизод заболевания в детстве или подростковом возрасте (Egeland A.J., 2003; Chengappa K.N., 2003; Копейко Г.И., Олейчик И.В., 2012), притом более половины из них не получают лечение в течение последующих 5 лет и более (Lish J.D., 1994; Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., 2018).
Больные с биполярным аффективным расстройством в 30 раз чаще предпринимают суицидальные попытки, чем психически здоровые лица (Kessler R.,1999; Potash J.B., 2000), а 6-20% таких пациентов погибают от завершенного суицида (Harris E.C., 1997; Inskip H.M., 1998; Копейко Г.И., Олейчик И.В., 2012).
Эти данные необходимо учитывать при выявлении эндогенного депрессивного состояния в подростково-юношеском периоде, ввиду того что в лечении рекуррентной депрессии и биполярного расстройства используются разные подходы. Не исключено, что отмечаемая многими психиатрами плохая переносимость антидепрессантов и парадоксальность реагирования на них у лиц подростково-юношеского возраста отчасти обусловлена биполярной природой депрессии, поскольку именно у пациентов с биполярным аффективным расстройством возможен плохой ответ на антидепрессивную терапию наряду с ее нередкой плохой переносимостью (Stahl S.M., 2014).

Как уже отмечалось выше, биполярное аффективное расстройство характеризуется наличием в своей структуре депрессивных и маниакальных эпизодов.

Депрессия
- психическое расстройство, для которого характерны уныние, потеря интересов и желаний, чувство вины и низкая самооценка, нарушения сна, аппетита, чувство усталости и плохая концентрация внимания (определение Всемирной организации здравоохранения). Указанный симптомокомплекс носит стойкий характер и сохраняется как минимум 2 нед.
Встречаются различные варианты депрессивных состояний. Классическая депрессия включает характерную триаду: сниженный тоскливый эмоциональный фон, замедление мыслительных процессов, двигательную заторможенность (меланхолический вариант). Другим вариантом является тревожная депрессия с преобладанием тревоги, внутреннего напряжения наряду со сниженным настроением, наплывом беспокойных мыслей и двигательным возбуждением, в выраженной степени достигающих ажитации (невозможности усидеть на месте и постоянной потребности двигаться). В ряде случаев в клинической картине на передний план могут выступать безразличие, отсутствие стремлений и желаний, утрата способности получать удовольствие от того, что его приносило раньше, - апатический вариант депрессивного состояния. Диагностическую сложность могут представлять маскированные варианты депрессий, у которых эмоциональные нарушения скрываются за выступающими на передний план теми или иными неприятными/болевыми физическими ощущениями.
Для диагностики депрессивного эпизода у подростков рекомендуется использовать те же диагностические критерии, что и у взрослых. В табл. 1.1 приводятся диагностические критерии депрессивного эпизода, по данным Международной классификации болезней 10-го пересмотра, включающие три основных и семь дополнительных симптомов (Краснов В.Н., 2011).

Таблица 1.1. Диагностические критерии депрессивного эпизода по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (Краснов В.Н., 2011)
Основные симптомыДополнительные симптомы
Снижение настроения в течение большей части дня вне зависимости от ситуации. Снижение (утрата) интересов и способности испытывать удовольствие от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями. Уменьшение активности, повышенная выраженная утомляемость и снижение энергии.Снижение концентрации внимания. Сниженная самооценка и чувство неуверенности в себе. Идеи виновности и самоуничижения. Мрачное пессимистическое видение будущего.
Частые мысли о смерти, самоубийстве или самоповреждении. Нарушение сна (преимущественно утренняя диссомния).
Нарушение аппетита (чаще снижение)


Примечание. Длительность не менее 2 нед.
В зависимости от степени тяжести депрессивные эпизоды делятся на легкие, средние и тяжелые, критерии которых приведены в табл. 1.2.

Таблица 1.2. Критерии тяжести депрессивного эпизода по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (Краснов В.Н., 2011)
Степень тяжести депрессивного эпизодаСимптомы депрессивного эпизода
ЛегкаяОбязательное наличие двух основных и двух дополнительных симптомов. Затруднено выполнение обычной работы и поддержание привычного уровня социальной активности, но социальная активность в целом не нарушена.
Умеренная (Средняя)Обязательное наличие двух основных и трех-четырех дополнительных симптомов. Затруднено выполнение обычной деятельности и поддержание обычного уровня социального функционирования.
Тяжелая (без психотических симптомов)Обязательное наличие трех основных, четырех и более дополнительных симптомов, часть из них имеет значительную выраженность. Выраженное ограничение или полное прекращение трудовой деятельности, социального функционирования

Примечание. Если выражены важные симптомы, такие как ажитация (неконтролируемое двигательное беспокойство) или заторможенность, больной может быть не в состоянии детально сообщить о значительной части симптоматики или не испытывать желания это сделать. В таком случае может быть оправданной общая градация эпизода в качестве тяжелого.

Как следует из табл. 1.1, помимо определенного количества необходимых основных и дополнительных симптомов, о тяжести депрессивного состояния свидетельствует степень утраты работоспособности. В легких случаях работоспособность в целом не нарушена, больной справляется с обычными для себя нагрузками, однако они даются ему с трудом, все делается как из-под палки и с затратой большего количества времени и усилий. При депрессии средней степени тяжести работоспособность значительно снижена, пациент не может выполнять привычную для себя работу/учебу, не справляется с нагрузками, не всегда может заставить себя выйти из дома. В тяжелых случаях работоспособность полностью утрачена, больным сложно заставить себя сделать малейшее усилие, обычные домашние процедуры: прием ванны, уборка за собой, приготовление пищи - воспринимаются как непосильные.

Депрессивные эпизоды тяжелой степени делятся на две разновидности: они могут быть без психотической симптоматики либо включать ее в себя. В последнем случае на высоте депрессивных переживаний могут иметь место идеи самоуничижения глобального масштаба, например когда человек чувствует себя существом, который отравляет жизнь всей планете и от которого может пострадать человечество депрессивный бред); могут присутствовать слуховые иллюзии и галлюцинации осуждающего характера, выраженная двигательная заторможенность, достигающая степени оцепенения, с отказом от приема пищи (депрессивный ступор) либо, наоборот, неистовое двигательное возбуждение, сопровождающееся тревожными высказываниями.

В случаях диагностики депрессивного состояния на наследственный (эндогенный) характер последнего могут указывать такие симптомы, как:
• суточные колебания настроения (в типичных случаях больные хуже чувствуют себя с утра, к вечеру им становится лучше);
• ранние утренние пробуждения задолго до намеченного времени, с невозможностью заснуть наряду с невозможностью заставить себя что-либо делать в этот период;
• отсутствие чувства отдыха после сна (даже при достаточном и избыточном количестве сна, для того чтобы выспаться) - пациент чувствует себя разбитым, не отдохнувшим;
• присутствующие продолжительное время неприятные щемящие ощущения за грудиной либо в подложечной области;
• случаи депрессий и суицидов и/или эмоциональных подъемов у родственников.

Маниакальные состояния характеризуются противоположной депрессии триадой: повышенным настроением, ускоренностью речи и движений. Характерны приподнятый эмоциональный фон с жизнерадостностью, ощущением полноты жизни, непробиваемый оптимизм, повышенная активность - стремление к деятельности наряду с частой отвлекаемостью - быстрой переключаемостью с одной идеи на другую (классический вариант мании). В случае преобладания благодушного настроения наряду с отсутствием отчетливого ускорения мышления и повышенной двигательной активности речь идет о веселой мании. Встречаются маниакальные состояния, в которых на передний план выступают раздражительность, вспыльчивость со стремлением к деятельности; при наталкивании на непонимание, препятствие и неодобрение окружающих больные раздражаются, становятся злобными (гневливая мания).
В маниакальных состояниях значительно сокращается сон (на 2 ч и больше): больной спит меньше обычного срока, при этом просыпается выспавшимся, отдохнувшим, бодрым.
Как и депрессии, маниакальные состояния делятся по степени тяжести на легкие, средние и тяжелые.
Маниакальные эпизоды легкой степени называются гипоманиями, они характеризуются повышенным настроением, ощущением прилива сил, энергии, повышенной работоспособностью наряду с сокращением времени сна. Больные деятельны, решения принимаются быстро, присутствует ощущение легкости, все кажется по плечу.
Маниакальный эпизод средней степени тяжести характеризуется резко повышенным настроением, движения и речь ускорены, время сна заметно сокращается (пациенты могут спать по 3-5 ч в сутки, при этом чувствуют себя бодрыми), из-за повышенной переключаемости внимания деятельность становится непродуктивной - больные ничего не могут доделать до конца, взявшись за одну идею, тут же переключаются на другую, потом на третью; имеют место заметные нарушения поведения: больные деятельны, говорливы, постоянно куда-то стремятся; критика к состоянию заметно снижается, может иметь место сексуальная расторможенность и необдуманные поступки.
В тяжелых случаях поведение носит выраженный дезорганизованный характер, сон может пропасть совсем, мысли могут течь так быстро, что больные не успевают их полностью выговаривать, в результате речь состоит из обрывков фраз (скачки идей). Могут иметь место бредовые идеи величия, глобальных гениальных открытий и достижений, сопровождающиеся галлюцинаторными и другими психотическими расстройствами, которые появляются на пике развернутого маниакального эпизода (мания с психотическими симптомами).
Помимо маниакальных и депрессивных фаз, при биполярном аффективном расстройстве встречаются смешанные состояния, включающие признаки как мании, так и депрессии (например, сниженное настроение может сопровождаться ускоренным мышлением и повышенной активностью либо в структуре аффективного эпизода могут иметь место резкие перепады настроения - подъемы и спады) (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Фазы биполярного аффективного расстройства

В аффективных фазах (маниакальных, депрессивных, смешанных) преобладает тонус симпатической системы, проявляющийся учащенным сердцебиением, расширением зрачков, склонностью к запорам (триада В.П. Протопова) наряду с повышением артериального давления.
Как уже отмечалось, заболевания характеризуются фазовым повторяющимся течением, проявляются очерченными маниакальными, депрессивными и иногда смешанными эпизодами различной продолжительности, по окончании которых больной возвращается к своему прежнему доболезненному состоянию. В структуре развернутых аффективных эпизодов могут иметь место психотические симптомы (бред, галлюцинации и т.п.), которые возникают на высоте фазы, когда эмоциональные нарушения достигают высокой амплитуды. При обратном развитии заболевания психотические расстройства, при их наличии, проходят в первую очередь, тогда как постепенно уменьшающиеся по амплитуде эмоциональные нарушения еще сохраняются некоторое время.

Первые аффективные фазы нередко имеют ту или иную психогенную провокацию, подталкивающую к развитию очерченных эмоциональных спадов/подъемов. По мере прогрессирования заболевания, от одного эпизода к другому, аффективные фазы начинают развиваться все более спонтанно, нередко принимая четкий сезонный характер (чаще всего больные наиболее подвержены развитию депрессий весной и осенью), возникают без какой-либо внешней обусловленности, как правило, в одни и те же сроки, приблизительно через одинаковые временные промежутки.
В развитии биполярного аффективного расстройства важную роль играет генетическая предрасположенность, превалирующая в сравнении со средовыми факторами: 70-80 против 20-30% соответственно (McGuffin P., Katz R., 1989; Mynett-Johnson L.A., McKeon P., 1996). До сих пор сохраняет актуальность и представляет интерес хронобиологическая гипотеза развития заболевания, основывающаяся на характерных для него нарушениях сна и сезонности, которая предполагает, что в основе заболевания лежит системное расстройство биоритмов организма и прежде всего десинхронизация циркадного ритма с циклом «сон-бодрствование» (Мосолов С.Н., 2008).
Выделяют две разновидности биполярного аффективного расстройства - биполярное расстройство первого и второго типов (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Типы биполярного аффективного расстройства

Биполярное расстройство первого типа характеризуется чередованием развернутых маниакальных и депрессивных состояний. Ввиду четкости фаз, цикличности возникновения характерных нарушений поведения данное заболевание, как правило, достаточно легко диагностируется (по крайней мере через несколько лет своего существования). Хотя на начальных этапах могут быть ошибки в плане отнесения данных состояний к повторяющимся либо психогенным депрессиям.
Биполярное расстройство второго типа характеризуется очерченными депрессивными эпизодами, в его структуре могут присутствовать смешанные состояния, тогда как расстройства маниакального спектра представлены здесь гипоманиями (маниакальными эпизодами легкой степени), которые к тому же могут носить кратковременный характер (длиться всего несколько дней, до недели). Ввиду кратковременности и невыраженности маний последние нередко просматриваются на начальном этапе заболевания, этот вариант течения биполярного расстройства наиболее сложно диагностируется, его нередко путают с рекуррентной (повторяющейся) депрессией, расстройствами личности и другой психической патологией.
В отличие от шизофрении, биполярное расстройство не приводит к интеллектуальному и волевому падению. В то же время развивающиеся аффективные фазы могут существенно отражаться на умственной и физической работоспособности, выстраивании межличностных отношений в общей жизнедеятельности, приводить к нарушению социальной адаптации. Заболевание может принять прогрессирующее течение в виде учащения развития аффективных эпизодов и удлинения их продолжительности. Считается, чем больше маниакальных фаз перенес больной в прошлом, тем больше перенесет их и в будущем (Мосолов С.Н., 2018).

В лечении биполярного аффективного расстройства приоритет отдается биологической терапии (медикаментозному лечению). Для выравнивания эмоционального фона используются препараты, относящиеся к категории стабилизаторов настроения (препятствующие развитию расстройств как маниакального, так и депрессивного полюса). Указанными свойствами обладают соли лития, некоторые противосудорожные препараты (антиконвульсанты) и некоторые современные антипсихотические препараты. В период развернутых аффективных фаз дополнительно могут использоваться транквилизаторы, нейролептики. В настоящее время к применению антидепрессантов при лечении биполярных депрессий рекомендуется относиться крайне осторожно (ввиду возможной провокации ими маниакальных эпизодов), их следует назначать только в сочетании со стабилизаторами настроения и только в тех случаях, когда предшествующее лечение стабилизаторами настроения оказывается неэффективным.
Ввиду хронического течения биполярного аффективного расстройства биологическая терапия носит длительный (нередко пожизненный) характер, направленный на профилактику и предотвращение рецидива аффективных фаз. Наряду с медикаментозным лечением важную роль играют и психотерапевтические мероприятия. В настоящее время доказана эффективность психотерапии в отношении депрессивных эпизодов легкой степени, не уступающая по эффективности антидепрессантам. Регулярные психотерапевтические занятия помогают таким пациентам работать с негативными дисфункциональными мыслями и избегать дополнительного назначения лекарственных препаратов либо вовремя отслеживать ухудшение состояния и своевременно проводить необходимую медикаментозную коррекцию, предотвращая развитие рецидива.

Помимо клинически выраженных вышеописанных вариантов биполярного аффективного расстройства, существует мягкая форма эмоциональной патологии, относящаяся к категории хронических расстройств настроения, - циклотимия.
Циклотимия характеризуется фазовыми аффективными колебаниями: чередованием легких стертых депрессивных и гипо-маниакальных эпизодов, между которыми могут иметь место периоды ровного спокойного настроения и смешанные состояния, последние нередко возникают при переходе из одной фазы в другую. Продолжительность эпизодов может составлять от 1-2 нед до месяца и больше.
Расстройство имеет генетическую общность с биполярным аффективным расстройством и нередко рассматривается как легкая форма данного заболевания.
Гипоманиакальные состояния проявляются ощущением бодрости, хорошим физическим самочувствием, приливом сил, повышением работоспособности, появлением множества новых захватывающих интересов и увлечений; депрессивные - эмоциональным спадом, работоспособность чаще всего не снижается, но требует значительно больших волевых усилий. Описаны варианты циклотимических депрессий, в которых на передний план выступают физические симптомы: плохое физическое самочувствие с неприятными болевыми ощущениями в теле, чувство общей вялости, разбитости, заставляющей пациентов подозревать наличие у себя соматического или неврологического заболевания.
При циклотимии, как и при других эндогенных расстройствах, для депрессивных фаз характерны суточные колебания настроения (пациенты хуже чувствуют себя с утра, к вечеру им становится лучше), нередко имеют место тягостные неприятные щемящие ощущениями в загрудинной области, ранние утренние пробуждения с последующей невозможностью заснуть наряду с ощущением общей разбитости. Гипоманиакальные состояния характеризуются сокращением времени сна на 1-2 ч наряду с ощущением бодрости прилива сил после него. Нередко имеет место сезонность в возникновении фаз. Несмотря на то что циклотимия относится к так называемому легкому регистру, депрессивные эпизоды могут достаточно тяжело субъективно переноситься пациентами, о чем свидетельствует довольно высокая частота встречаемости у них суицидальных мыслей.
Распространенность циклотимии в популяции составляет 3-4%; первые признаки заболевания можно обнаружить в подростковом и юношеском возрасте (Краснов В.Н., 2018). Пациенты с циклотимией редко попадают в поле зрения врачей, поскольку данные эмоциональные колебания чаще всего существенно не отражаются на их жизнедеятельности, нередко данное расстройство выявляется у родственников пациентов, страдающих биполярным аффективным расстройством.
Сложности диагностики аффективных расстройств в подростково-юношеском возрасте обусловлены тем, что эмоциональная неустойчивость является его характерной чертой: молодые люди отличаются повышенной впечатлительностью, ранимостью, восприимчивостью. По внешним проявлениям аффективные эпизоды зачастую мало отличаются от типичной реакции подростков на те или иные ситуации. Первые аффективные фазы нередко имеют внешнюю провокацию и с психологической позиции вполне объяснимы, поэтому расцениваются как адекватная реакция на произошедшее.
Например, амбициозный подросток после окончания школы терпит фиаско при поступлении в престижный вуз. Развивающееся вслед за ним и сохраняющееся в течение года состояние подавленности с переживаниями по поводу своей несостоятельности с рассуждениями о бессмысленности такого существования расцениваются как нормальная реакция на постигший неуспех. Поступление через год в желаемое учреждение с развитием эмоционального подъема, ощущения радости, прилива сил, повышением общительности вполне объяснимы как адекватный ответ на достижение желаемого результата. И лишь по прошествии ряда лет, когда продолжительные фазы эмоционального подъема либо спада начинают носить более выраженный характер, возникать беспричинно в определенные сезонные промежутки, ретроспективно выявленные перенесенные в юношеском возрасте затяжные психогенно спровоцированные эпизоды подавленности либо повышенного настроения могут указывать на манифестацию заболевания именно в этот возрастной период.
О болезненном характере эмоциональных изменений может свидетельствовать их длительность, сохранение стойко сниженного настроения, даже в случае благоприятного разрешения травмирующего события, утрата актуальности событий, послуживших причиной развития эмоционального спада, и появление высказываний пессимистического характера по отношению ко всему происходящему; суточные колебания настроения, нарушения сна, аппетита, постоянно присутствующие щемящие ощущения за грудиной; наличие наследственной отягощенности по биполярному расстройству и повторяющимся депрессиям у кровных родственников.

Одной из особенностей подростково-юношеских депрессий и маний является нередкое несоответствие глубины эмоциональных переживаний их внешним проявлениям. Так, подросток, страдающий глубокой депрессией, сопровождающейся неприятными физическими тягостными сжимающими (щемящими) ощущениями в загрудинной области, мыслями о нежелании жить, может выглядеть несколько хмурым, сохранять ту или иную социальную активность (посещать учебное учреждение, выполнять задания, которые в период депрессии даются ему со значительно большим трудом, выходить на прогулки с друзьями и т.п.). Характерные для классической депрессии выраженная двигательная и идеаторная (мысленная) заторможенность и отчетливое выражение печали на лице отсутствуют. Со стороны такие состояния могут интерпретироваться как вполне понятные особенности подросткового возраста. О глубине депрессии нередко свидетельствуют имеющиеся суицидальные мысли и самоповреждения (чаще всего в виде поверхностных порезов либо расцарапывания кожных покровов острыми предметами). В подростковой среде при описании этого процесса часто используется термин «селфхарм» (от английского self-harm - «самоповреждение»). Аутоагрессия используется с целью снятия внутреннего напряжения, ослабления душевной боли за счет отвлечения на боль физическую. Нередко такие больные сообщают, что вид крови от самоповреждения успокаивает их. Наличие неглубоких самопорезов довольно часто расценивается родственниками как юношеская бравада, не заслуживающая особого внимания, сами депрессии интерпретируются как типичные для подросткового периода колебания настроения, не требующие врачебных вмешательств. Нередко депрессии подростково-юношеского периода диагностируется лишь ретроспективно.
При подозрении на депрессию для предварительной оценки состояния удобно пользоваться диагностическими шкалами по самооценки депрессии.


Источник: Психические расстройства в подростково-юношеском возрасте (клинические иллюстрации) / А. А. Кузюкова, А. П. Рачин. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.

04.04.2021 | 20:16:33
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Последние добавленные книги
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, мочеточников и Программы Крок