Шизофрения в подростково-юношеском периоде. Причины, клиника и лечение шизофрении.

Содержание

Общие сведения о шизофрении
Этиология и патогенез шизофрении
Клиническая картина шизофрении 
Лечение шизофрении в подростково-юношеском возрасте

Общие сведения о шизофрении

Шизофрения (от др.-греч. oχίζω «расщеплять», «раскалывать» + φρήν «ум, мышление, мысль») - наследственное психическое заболевание, характеризующееся дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций, моторики), хроническим прогрессирующим течением с нарастанием эмоционально-волевых нарушений и нередкой утратой трудоспособности.
По данным Всемирной организации здравоохранения (2018), в мире 20 млн человек страдают шизофренией. Транскультуральные различия в распространенности данного заболевания отсутствуют, составляя около 1% населения.
Впервые данное заболевание под названием dementia praecocx (раннее слабоумие) было описано в 1893 г. E. Kreapelin, который объединил в особую группу «процессов психического распада» несколько форм психозов (кататонию, гебефрению и параноидное помешательство), развивающихся в юношеском возрасте и заканчивавшихся слабоумием (Grrabe J., 2000). Изначально шизофрения считалась исключительно прерогативой молодого и юношеского возраста. В дальнейшем были описаны формы данного заболевания с началом в более зрелом периоде. Э. Блейлер (1905) ввел термин «группа шизофрений» делая акцент на феномене дезинтеграции личности и отмечая, что в данном заболевании расщепление психических функций является более объединяющей характеристикой, чем возраст начала болезни и ослабоумливающее течение, которые, как выяснилось, наблюдаются далеко не у всех заболевших.

Э. Блейлер выделил четыре основных нарушения, характерных для шизофрении:
• аутизм (особое состояние больного, при котором его мысли, его кредо, его представления существуют в нем самом и оторваны от реальности);
• ассоциативные расстройства (нарушение мыслительных процессов, утрата их целенаправленности);
• амбивалентность (одновременное сосуществование двух противоположных намерений, желаний, устремлений);
• снижение аффекта (эмоциональная монотонность, обеднение эмоций).

По данным критериям шизофрению иногда образно называют «болезнью четырех А».
Частота заболевания у мужчин и женщин существенно не различается, при этом у мужчин оно обычно начинается в возрасте 18-25 лет, у женщин - в 25-30 лет (Тиганов А.С., 2012; Краснов В.Н., 2018). D.A. Regier и J.D. Burke (1989) наивысший уровень болезненности шизофрении отмечают в возрастной группе 25 лет - 44 года (11 случаев на 1000 населения) и несколько ниже (8 больных на 1000 населения) - в возрастной группе 18 лет - 24 года, за пределами указанных периодов число больных шизофренией уменьшается (Тиганов А.С., 2012).
Еще с эпохи E. Kreapelin (конец XIX - до начала XX в.) подчеркивалось нередкое неблагоприятное течение этого заболевания, манифестирующего в молодом возрасте, в дальнейшем отечественными психиатрами такие формы описывались как «юношеская злокачественная шизофрения» (Наджаров Р.А., 1964; Личко А.Е., 1989; Гуткевич Е.В., 1989; Цуцульковская М.Я., 1968). Приводились сведения, что на долю злокачественного течения приходится около 1/4 всех заболеваний шизофренией в возрасте до 20 лет (Наджаров Р.А., 1964) и 27% случаев - в возрасте с 15 до 24 лет (Гуткевич Е.В., 1989). А.Е. Личко (1989) указывал, что наибольший пик заболеваемости юношеской злокачественной шизофренией приходится на возраст 15-19 лет и составляет 44%. В настоящее время термин «злокачественный» утратил свою актуальность в связи с произошедшим патоморфозом шизофрении (исчезновением вариантов течения, приводящих к грубой деградации с утратой человеческого облика, в пользу смещения в сторону более благоприятно протекающих форм этого заболевания). Тем не менее шизофрения продолжает считаться серьезным заболеванием ввиду нередких тяжелых последствий, вызываемых им и приводящих к утрате трудоспособности. Несмотря на то что в сравнении с другими психическими расстройствами шизофрения является не такой уж распространенной, среди всей психической патологии подростков на долю шизофрении приходится 36,7% инвалидов детства (по этому показателю шизофрения уступает только умственной отсталости - 49,4% инвалидов детства) (Мазаева Г.А., 2012).

Этиология и патогенез шизофрении

Природа заболевания до сих пор не до конца установлена. В настоящее время возникновение шизофрении видят в сложном взаимодействии генетических факторов (поломке во множественных генах, передающейся по наследству, обусловливающей предрасположенность к данному заболеванию) и средовых условий (включающих воздействие вредных факторов в период беременности и раннем возрасте, а также других стрессовых и негативных влияний). Генетический вклад подтверждается установленными закономерностями: при наличии болезни у одного из родителей риск заболевания у ребенка составляет 10% (против 1% в общей популяции), если больны оба родителя - 40% (Краснов В.Н., 2018). Раннее считалось, что данное заболевание развивается на неповрежденном мозге. В результате нейрофизиологических, нейропсихологических и нейровизуализационных исследований головного мозга выявлены аномалии в функционировании нейрональных сетей, затрагивающих взаимодействие с лобной корой головного мозга, развитие которых приходится на подростково-юношеский возраст. Данные компьютерной томографии у пациентов, страдающих хроническими прогрессирующими формами заболевания, показывают атрофические изменения, происходящие в мозговых структурах (уменьшение отдельных участков головного мозга в объеме), и снижение функционирования в префронтальных отделах коры головного мозга. Гистологические исследования показывают нарушение строения нейронов, участвующих в формировании миелиновых оболочек, у пациентов, страдающих шизофренией (Уранова Н.А., 2018). Все вышеперечисленное позволяет в настоящее время рассматривать данное заболевание с позиции нейродегенерации.
С нейрохимической позиции заболевание представляется как дисбаланс в дофаминовых структурах головного мозга в виде его избыточного накопления в подкорке и дефицита в лобных отделах коры (рис. 1.1). В результате избытка дофамина в подкорковых отделах развиваются такие расстройства, как бред, галлюцинации, страхи, нарушение целенаправленности мышления. В лобных долях, наоборот имеет место дефицит дофамина, с развитием явлений гипофронтальности - негативной симптоматики, характеризующейся апатией (безразличием), нарастанием пассивности, безынициативности, бездеятельностью и другими ослаблениями волевых побуждений.
Рис. 1.1. Дофаминергический дисбаланс при шизофрении

Клиническая картина шизофрении

 
Заболевание нередко отличается медленным («крадущимся») началом (инициальный этап), с появлением первых едва заметных неотчетливых признаков в подростково-юношеском возрасте, иногда за несколько лет до формирования яркой клинической картины.
Основным проявлением шизофрении является нарушение мыслительных процессов и эмоционально-волевой сферы, нередко имеют место бред (стойкие ложные убеждения, не поддающиеся разубеждению) и галлюцинации (пациент слышит несуществующие голоса, видит то, чего на самом деле нет, ощущает движения под кожей либо во внутренних органов различных существ, несуществующие запахи). Происходит утрата целенаправленности мышления: появляется разноплановость, склонность выстраивать ассоциации по несущественным признакам; может наблюдаться резонерство - пустое многословие, рассуждательство с отсутствием конкретных идей. При шизофрении утрачивается автоматизм мыслительных процессов, возникают такие явления, как ощущение пустой головы, остановка, обрыв, параллельное течение или наплыв мыслей, ощущение каши в голове. Может иметь место неадекватное поведение: бесцельное хождение, бормотание и беспричинный смех, странный вид, неряшливость или неопрятность. Нарушения в эмоциональной сфере проявляются обеднением эмоций, появлением равнодушия к близким, безразличия. Имеет место диссоциация между имеющимися переживаниями и их выражением в мимике и жестах: как о нейтральных, так и о волнующих событиях больные сообщают безэмоционально-монотонным голосом со спокойным выражением лица. В мимике утрачивается тонкая эмоциональная модуляция. Волевые нарушения характеризуются нарастанием пассивности, безынициативности, бездеятельности, сужением круга интересов и ограничением контактов.
В Международной классификации болезней 10-го и 11-го пересмотров для диагностики шизофрении предложено использовать следующие симптомы:
A. Эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радиовещание (открытость - ощущения, что собственные мысли известны другим людям либо что в голову теми или иными способами поступают не свои мысли, собственные мысли кто-то забирает).
Б. Бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо относящийся к движениям тела или конечностей либо к мыслям, действиям, ощущениям; бредовое восприятие.
B. Галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждения его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела.
Г. Стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными и политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или общении с инопланетянами.
Д. Постоянные галлюцинации любой сферы (зрительные, слуховые, обонятельные, галлюцинации из внутренних органов), которые сопровождаются нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, либо постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель или даже месяцев.
Е. Прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или несообразности речи, или неологизмы (новые вымышленные самим пациентом слова).
Ж. Двигательные - кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор.
З. Негативные симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; должно быть очевидно, что эти признаки не обусловлены депрессией или нейролептический терапией.
И. Значительное и последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, нецеленаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией.

Примечание. Диагностические указания: обычным требованием для диагностики шизофрении является наличие как минимум одного четкого симптома (или двух отчетливых симптомов и менее), принадлежащего к группе А-Г, или двух симптомов из Д-И, которые должны отмечаться на протяжении большей части эпизода длительностью 1 мес и более.

Выделяют следующие варианты течения шизофрении (рис. 1.2):
Рис. 1.2. Варианты течения шизофрении (Бакли Джонс П.Б., 2008)

• шизофрения в виде единичного психотического эпизода с благоприятным исходом - изменения личности после перенесенного психотического состояния отсутствуют;
• эпизодический с минимальным дефектом, когда после перенесенных эпизодов негативные изменения личности отсутствуют либо выражены минимально;
• приступообразный с изменениями личности, характеризующийся чередованием очерченных психотических эпизодов со свободными от бреда и галлюцинаций промежутками, но сохраняющимися негативными изменениями личности, - после первого психотического эпизода имеют место стойкие негативные изменения личности, к своему прежнему (доболезненному) состоянию пациент уже не возвращается;
• непрерывно-прогрессирующий (прогредиентный) - психотические расстройства (бред, галлюцинации, дезорганизованное мышление) сохраняются на всем протяжении заболевания, могут быть лишь небольшие послабления и обострения состояния с постепенным неуклонным нарастанием негативных изменений личности (утраты интересов, пассивности, безынициативности, безволия, замкнутости, отгороженности), нарушений целенаправленности мышления.
Хроническое течение имеет место у 40% больных, относительно благоприятное (вплоть до «социального выздоровления») - у 20-30% (Краснов В.Н., 2009).

Лечение шизофрении в подростково-юношеском возрасте

Базовым лечением шизофрении в настоящее время является биологическая (медикаментозная) терапия, хотя большое значение придается и психосоциальным мероприятиям, направленным на улучшение адаптации таких пациентов в социуме, - психотерапии, психосоциальной реабилитации и различным организационным видам помощи (Бакли Джонс П.Б., 2008; Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., 2018). В качестве лекарственных препаратов используются нейролептики (антипсихотики), механизм действия которых основывается на подавлении активности дофамина. Доказано, чем раньше начато лечение, тем больше результата можно от него ожидать в плане предотвращения рецидива заболевания и нарастания негативных изменений личности. С каждым очередным приступом либо обострением заболевания существует риск усиления негативных изменений личности, которые носят стойкий характер и мало подвержены обратной динамике под влиянием современной терапии. Помимо нейролептиков, в качестве дополнительных препаратов могут быть использованы антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы.
Медикаментозное лечение обычно состоит из нескольких этапов и включает в себя купирующую (подавление острой психотический симптоматики), стабилизирующую и поддерживающую терапию, направленную на сохранение стабильной ремиссии и предотвращение рецидива заболеваниях. Обычно после двух психотических эпизодов и более терапия нейролептиками проводится неопределенно долго, но не менее 1 года - 2 лет (Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., 2018).
Помимо шизофрении, существуют и другие расстройства шизофренического спектра, имеющие свои особенности.


Источник: Психические расстройства в подростково-юношеском возрасте (клинические иллюстрации) / А. А. Кузюкова, А. П. Рачин. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.