Рак щитовидной железы. Причины, клиника, диагностика и лечение рака щитовидной железы. Прогноз.

Содержание

Общие сведения
Патологическая анатомия рака щитовидной железы
Клиническая классификация рака щитовидной железы по системе TNM
Диагностика рака щитовидной железы
Лечение рака щитовидной железы
Прогноз при раке щитовидной железы


Рак щитовидной железы (РЩЖ) составляет 1% всех видов рака. Частота его выше в регионах, эндемичных по зобу, и на территориях, прилегающих к ядерным полигонам и другим аналогичным объектам. Частота рак щитовидной железы у мужчин составляет менее 3 на 100000 человек, а среди женщин - в 2-3 раза выше. Так, например, частота заболеваемости среди женского населения Полинезийских островов составляет 18,1, в США - 12,2, тогда как у мужчин - 6,1 на 100000 человек. Частота встречаемости РЩЖ среди женщин в Исландии - 13,3, а среди мужчин - 5,6 на 100000.
Рак щитовидной железы встречают в любом возрасте. При этом один пик приходится на возраст 7-20 лет, второй - на 40-65 лет. У 25% больных появлению РЩЖ предшествует узловой зоб. Вероятнее всего, РЩЖ развивается из ткани, окружающей узловой зоб, а не внутри узлов. Воздействие на ЩЖ радиации в детском возрасте значительно повышает риск развития РЩЖ в зрелом возрасте. Ионизирующее воздействие на щитовидную железу после 21 года менее значимо. Латентный период развития РЩЖ относительно долгий - около 30 лет, что прослежено на популяции жителей Хиросимы.


Рак щитовидной железы может быть представлен либо узелком, напоминающим доброкачественную опухоль (нодулярный рост), либо плотным инфильтратом (инфильтративный рост). На разрезе поверхность опухоли белесоватого цвета, имеет вид массивного соска с участками кистозной дегенерации и кальцинатами.
Природу опухоли обычно устанавливают по результатам гистологического исследования.
Наиболее частая форма рака щитовидной железы - папиллярная аденокарцинома (60% всех случаев) из А-, реже из В-клеток. Она нередко имеет мультицентричные фокусы роста, более чем в 50% случаев - в противоположной доле. Распространение идет в регионарные лимфатические узлы, позднее появляются гематогенные метастазы.
Фолликулярные опухоли (из А- и В-клеток) хотя и имеют уницентричный рост, обладают склонностью к гематогенному метастазированию и в меньшей степени - к лимфогенному. Вместе с тем такие опухолевые процессы характеризуются медленным течением и медленным развитием метастазов (период удвоения - годы). У пожилых больных папиллярные и фолликулярные аденокарциномы имеют более злокачественный характер, чем у молодых.
Медуллярные карциномы возникают из так называемых С-клеток, секретирующих кальцитонин. Они часто сопровождаются множественными эндокринными аденомами и могут быть наследственными. Метастазы в лимфатических узлах появляются рано и часто требуют агрессивного лечения.
У 10% больных обнаруживают РЩЖ очень агрессивной недифференцированной формы, представленный мелкими круглыми, веретенообразными или гигантскими клетками. Эти опухоли быстро растут, имеют вид плотных инфильтратов и рано дают отдаленные метастазы.
Природа солитарных узелков всегда сомнительна в отношении их злокачественного перерождения, хотя в большинстве своем они бывают доброкачественными.
Морфологическая диагностика рака на фоне аденом также затруднительна, поскольку клетки мало чем отличаются от нормальных, и только инвазия сосудов может быть проявлением их злокачественности.
На поздних стадиях рака гортани в процесс вовлекаются трахея, гортань, глотка и/или другие глубокие структуры шеи и кожи. Возможны метастазы в верхние и нижние, глубокие шейные и верхнесредостенные лимфатические узлы с одной или двух сторон.


•  Т - первичная опухоль (рис. 1.6).
 —   Т1 - опухоль не более 2 см в наибольшем измерении, ограничена тканью железы:
    ◊  Т1а -опухоль не более 1см;
    ◊  Т1b - опухоль не более 2 см;
 —   Т2 - опухоль более 2 см, но не более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью ЩЖ;
 —   Т3 - опухоль более 4 см, в пределах ЩЖ с минимальным распространением за пределы ЩЖ;
 —   Т4 - опухоль любых размеров с прорастанием капсулы ЩЖ и распространением опухоли в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, сонную артерию.
Примечание:
• мультифокальные опухоли всех гистологических типов должны быть обозначены символом «m», например Т2т.
• все анапластические (недифференцированные) карциномы классифицируют как опухоли Т4.
•  N - регионарные лимфатические узлы.
 —   N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах.
 —   N1а - метастазы претрахеальные и паратрахеальные, включая окологортанные и дельфийские лимфатические узлы.
 —   N1b - метастазы в других лимфатических узлах шеи на стороне поражения, двусторонние, позадиглоточные.
Пораженные лимфатические узлы могут достигать больших размеров, даже если первичная опухоль настолько мала, что ее не удается обнаружить при обследовании.
Отдаленные метастазы (М) могут быть в легких, кости, головном мозге и печени. Некоторые опухоли, особенно фолликулярного типа, функционируют и изредка обладают повышенной секрецией.


Рис. 1.6. Категории Т при раке щитовидной железы


Ведущий опорный симптом рака щитовидной железы - наличие опухолевидного образования на фоне увеличенной ЩЖ или без ее увеличения. Иногда наблюдают только увеличение ЩЖ и/или лимфатических узлов. Отличительный признак злокачественности узла и/или узелка - плотная консистенция или неоднородная плотность.
Аденоматозный зоб в большинстве случаев - мультинодулярное образование. Из мононодулярных зобов только 10% являются злокачественными. Рассматривая возможность малигнизации зоба, принимают во внимание следующие факторы:
• у мужчин риск малигнизации значительно выше;
• единичные узелки у детей имеют 30% вероятность стать злокачественными;
• ионизирующее облучение головы и шеи в детском возрасте делает вероятность малигнизации еще более высокой;
• аденоматозные кисты, так же как и большинство раковых опухолей щитовидной железы, не накапливают 131J и при сканировании также оказываются «холодными», поэтому сцинтиграфия в этом случае малоинформативна.
Обязательная процедура диагностики очаговых образований щитовидной железы и, в частности, дифференциации твердых узелков и кистозных образований - ультрасонография. Кроме того, в «золотой стандарт» или тройной диагностический тест для установления природы нодулярных образований ЩЖ входят физикальное обследование и прицельная биопсия тонкой иглой под контролем УЗИ.
Большинство очень твердых узелков являются кальцинатами. И наоборот, мягкие опухоли чаще оказываются злокачественными. Увеличение узелка в течение относительно короткого времени свидетельствует о большой вероятности злокачественного характера этого образования.
Кровоизлияние в кисту, как и ее увеличение, обычно вызывает острую боль.
Необходимо помнить, что отсутствие пальпируемых узелков в самой ЩЖ не исключает возможности рака.
Точная диагностика возможна только на основании данных гистологического исследования. Однако экспресс-биопсия методом заморозки не всегда информативна, особенно при фолликулярных опухолях.
Недифференцированные формы РЩЖ характеризуются быстрым течением, объемными опухолями с вовлечением в процесс тканей трахеи и вызывают затруднение дыхания.
Медуллярные карциномы секретируют кальцитонин, который может быть использован в качестве маркера для выявления остаточной опухоли или рецидива заболевания. Поскольку эта опухоль нередко является семейной патологией, анализ уровня кальцитонина целесообразно провести и у членов семьи больного. Практическую значимость имеет определение основного уровня кальцитонина после стимуляции гастритом℘ (при наличии медуллярного рака уровень кальцитонина увеличивается в 10-20 раз). Медуллярные формы рака могут сочетаться с феохромоцитомой. В таких случаях вначале лечат феохромоцитому, а затем проводят операцию по поводу рака щитовидной железы.


Метод лечения рака щитовидной железы определяют в зависимости от клинико-морфологической формы опухоли, степени ее распространения (стадии, рис. 1.6), возраста больного и его общего состояния.
• При небольших размерах опухолевого узла и неуверенности в диагнозе рака рекомендовано проводить экстракапсулярную гемитиреоидэктомию, а не энуклеацию. В этом случае обязательно срочное гистологическое исследование, которое при подтверждении диагноза позволяет расширить операцию до субтотальной тиреоидэктомии с удалением перешейка.
•  При папиллярных и фолликулярных формах рака щитовидной железы I-IIа стадий показана экстракапсулярная субтотальная тиреоидэктомия с ревизией лимфатических узлов и их удалением при выявлении метастазов. При IIb стадии выполняют субтотальную тиреоидэктомию одновременно с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи с одной или обеих сторон.
•  При более поздних стадиях (IIIа-IIIb), особенно при менее дифференцированных формах опухолей, рекомендовано комбинированное лечение.
• Медуллярные карциномы могут встречаться одновременно с феохромоцитомами. В таких случаях сначала лечат феохромоцитому, а затем проводят операцию по поводу РЩЖ.
•  При недифференцированных формах рака, а также при тех дифференцированных формах рака, когда нельзя выполнить радикальную операцию, показана предоперационная либо послеоперационная дистанционная гамма-терапия.
• После радикального хирургического лечения рака щитовидной железы, независимо от объема выполненной операции, необходим длительный прием гормонов щитовидной железы в индивидуальных дозах. По данным Г. Крайля, средние ежедневные дозы препаратов должны соответствовать 0,4 мг тироксина.
• При наличии отдаленных метастазов сначала по возможности удаляют первичную опухоль и всю щитовидную железу, а также регионарные метастазы в шее. Затем на основе способности остаточной опухолевой ткани накапливать йод (за исключением низкодифференцированных солидных форм рака, развивающихся из клеток Ашкинази) проводят радиойодтерапию - эффективный метод, приводящий к излечению большинства больных даже с IV стадией заболевания.
•  По данным Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена, дистанционная ЛТ высокодифференцированных форм РЩЖ после радикальной операции не приводит к повышению эффективности лечения.
При проведении хирургического лечения большинство онкологов в настоящее время придерживаются тактики сохранения грудино-ключично-сосцевидной мышцы, яремной вены и собственной мышцы кожи (если опухолевый процесс не инфильтрирует эти анатомические структуры).
Осложнениями операций при РЩЖ могут быть парез возвратного нерва и недостаточность функции околощитовидных желез. Риск развития указанных осложнений возрастает при выполнении повторных операций.


Самый прогностически благоприятный из всех видов рака щитовидной железы - дифференцированный папиллярный рак. Известно, что многие больные дифференцированным РЩЖ живут 20 лет и более, несмотря на наличие метастазов в лимфатических узлах, а иногда и отдаленных метастазов.
Благоприятные прогностические факторы:
• возраст до 40 лет;
• женский пол;
• папиллярная гистология.
Наличие узелковых метастазов, если их можно удалить, не влияет на прогноз.
Факторы высокого риска:
• возраст более 45 лет;
• крупная опухоль (более 4 см);
• капсулярная инвазия.
При папиллярном типе РЩЖ пятилетняя выживаемость достигает 80-90%, при альвеолярном (фолликулярном) - 50-70%, при медуллярном - 30-40%. При анапластических формах рака щитовидной железы выживаемость составляет менее 5% (почти все больные погибают в течение первого года).

Источник: Онкология: учебник / В. Г. Черенков. - 4-е изд.,испр. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020.

12.09.2020 | 16:36:01
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Последние добавленные книги
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Уход за больными в терапевтической клинике Программы Крок