Меланома. Этиология, классификация, клиника. Диагностика, лечение и профилактика меланомы.
Раздел: Статьи
/
Общая врачебная практика.
/
Онкология
/
Меланома. Этиология, классификация, клиника. Диагностика, лечение и профилактика меланомы.
Содержание
Введение
Этиология и классификация меланомы
Профилактика меланомы
Патологическая анатомия
Клиническая картина и диагностика кожных меланом
Лечение меланомы
Прогноз при меланоме
Меланома - одно из наиболее злокачественных новообразований нейроэктодермального происхождения. Помимо кожной формы меланомы, наблюдающейся в 90% всех случаев этого заболевания, встречают меланомы слизистых оболочек полости рта, прямой кишки, половых органов, головного и спинного мозга, сетчатки глаза и др.
Мнение о непредсказуемости меланомы кожи в последнее время было опровергнуто. Показано, что в большинстве случаев меланомы до своего превращения в экзофитную опухоль длительное время (от 3 до 10-15 лет) существуют в виде пигментного пятна, которое имеет большое сходство с невусами - так называемая горизонтальная фаза роста меланомы. В этой фазе, как подтверждает опыт многих исследователей, ее можно диагностировать. Ранняя диагностика меланомы приводит к заметному увеличению числа случаев излечения. Так, в Австралии - стране с высоким уровнем онконастороженности населения и врачей и, как следствие, ранней диагностикой меланомы - успешность лечения этого заболевания составляет более 80%.
Количество случаев меланомы быстро увеличивается во всем мире. В США, как и в России, заболеваемость меланомой удваивалась каждые 15 лет, начиная с 1930 г.; в настоящее время в России она составляет 7 случаев на 100000 населения. В солнечных районах Юго-Запада Америки заболеваемость меланомой составляет 25 на 100000 человек, примерно столько же - в Австралии, в странах СНГ - 3-4 на 100000 человек.
Меланома развивается в результате злокачественного перерождения пигментных клеток кожи - меланоцитов. Предшественники меланоцитов - меланобласты в период внутриутробного развития образуются из невного гребня зародыша и мигрируют в кожу и слизистые оболочки, становясь меланоцитами. Переходные и менее зрелые пигментообразующие клетки в соединении с некоторыми эпителиальными и соединительнотканными компонентами под влиянием ряда факторов могут стать источниками возникновения доброкачественных пигментных образований и меланом.
Факторы риска развития меланомы:
• солнечное излучение;
• травма, биопсия, экономное иссечение;
• физиопроцедуры;
• гормональные сдвиги в период полового созревания, беременности или климакса.
Одна из основных причин возникновения меланом - ультрафиолетовое излучение в составе солнечного света, повреждающее ДНК. Это объясняет большое количество случаев заболевания меланомой среди белого населения, особенно проживающих ближе к экватору.
Наряду с обычным пребыванием под солнцем фактором активизации меланоцитов (нормальных пигментообразующих клеток) может стать солнечный ожог II степени.
К другим провоцирующим факторам трансформации пигментных пренеоплазм относят травмы и гормональные сдвиги в организме в период полового созревания и беременности, связанные с гонадами, гипофизом и корой надпочечников.
Значение травмы в возникновении меланомы не вызывает сомнений. В связи с этим необходимо помнить, что инцизионная биопсия, частичное хирургическое удаление и физиотерапия пигментных пятен противопоказаны, так как они приводят к повышению биологической активности.
Группы риска. Большинство специалистов считают, что:
• более чем в половине случаев меланомы развиваются из существующих пигментных невусов;
• при больших врожденных пигментных невусах (более 2 см) имеется высокий риск злокачественного перерождения (5-20%);
• люди с натуральными белыми и рыжими волосами, голубыми глазами и бледной кожей более склонны к развитию меланом;
• иммуносупрессия повышает риск;
• у черноволосых и темнокожих людей меланома развивается обычно на подошвах и ладонях.
В табл. 1.2 приведена клиническая классификация врожденных и приобретенных пигментных пренеоплазий с указанием соответствующих групп риска развития меланомы.
| Группы пренеоплазий | Клинические варианты | Риск развития меланомы |
| 1) Пигментные пятна | Веснушки (cphelides). Лентиго | Повышен |
| 2) Пигментные невусы | Пограничный | Высокий |
| Внутридермальный | Низкий | |
| Смешанный | Повышен | |
| Ювенильная меланома | Потенциально возможен | |
| Голубой | Очень низкий | |
| 3) Невусно-лентигинозный синдром | Гигантский невус | Высокий |
| Меланоз Дюбрейля | Очень высокий |
Таблица 1.2. Клиническая классификация пигментных пренеоплазий
Веснушки (эфелидоз) - светлоили темно-коричневые пятнышки на открытых участках тела в области плеч и спины, появляются в 5-летнем возрасте и иногда исчезают после пубертатного периода. Этот вид пигментных пятен не дает злокачественного перерождения. Люди с множественным эфелидозом не приобретают загара, а при солнечном облучении быстро получают ожоги. Если эфелидоз комбинируется с пигментным невусом, то чаще всего - с пограничным его типом, имеющим высокий риск малигнизации.
Лентиго - приобретенное пигментное образование эллипсовидной или округлой формы, окрашенное в гомогенный темно-бурый или угольно-черный цвет. Не содержит невусных клеток, может иметь солитарную или мультифокальную форму роста, выступает над поверхностью кожи. Наиболее часто находится на дорсальной поверхности рук, предплечьях, лице или половых органах. Развитие лентиго может принять злокачественный характер; при этом появляются валикообразные края или множество мелких узелков - очагов малигнизации.
Пограничный (эпидермально-дермальных) невус - небольшое (диаметром до 1 см) плоское гладкое пятно, слегка возвышающееся над поверхностью кожи, с типичной локализацией на ладонях, стопах и половых органах. Такой невус обладает наибольшей склонностью к малигнизации.
Внутридермальный невус характеризуется выпуклой или папилломатозной выступающей над кожей поверхностью, разнообразной окраской и оволосением; перерождается в меланому крайне редко.
Смешанный невус содержит элементы пограничного и внутридермального невусов, вероятность малигнизации занимает промежуточное положение.
Ювенильная меланома - относительно редкое доброкачественное пигментное образование, которое появляется преимущественно в предпубертатный период и обычно представляет собой полусферический узелок овальной формы с гладкой поверхностью, иногда веррукозной, розовато-красного или желто-коричневого цвета; напоминает гемангиому или злокачественную меланому.
Голубой, или синий, невус перерождается крайне редко. Отличительная его особенность - глубокое залегание клеток, содержащих пигмент, в дерме и даже в подкожной клетчатке. Его цвет обусловлен преломлением при прохождении через слои, содержащие сосуды.
Меланоз Дюбрейля характеризуется появлением небольшого пятнышка неправильной формы с тенденцией к увеличению, приобретающего конфигурацию географической карты с неоднородно пигментированной поверхностью: от светло-желто-коричневого до угольно-черного цвета (рис. 1.2):
Локализация может быть самой разной, вплоть до слизистых оболочек. Меланоз Дюбрейля - облигатная пигментная пренеоплазия. Распространен в Юго-Восточной Азии, но нередко и в России.
Для предотвращения возникновения меланомы рекомендовано:
• избегать избыточного воздействия солнечных лучей, особенно лицам, имеющим высокий риск развития меланомы;
• тщательно наблюдать за невусами;
• предохранять невусы от травм (в том числе не пытаться самостоятельно вырезать невус);
• обращаться к специалисту при малейших подозрениях на активацию невуса.
Кроме того, важна программа профессиональной подготовки врачей всех специальностей и санитарного просвещенния населения по выявлению заболевания на ранних этапах развития.
Форма роста меланомы зависит от варианта предшествующей ей пренеоплазии, пигментного невуса и стадии заболевания (рис. 1.3):
Различают пять основных клинико-анатомических вариантов меланом (в скобках указана частота встречаемости конкретной формы от общего количества случаев меланомы):
• поверхностно распространяющаяся (70%);
• узловая, или нодулярная (15%);
• акролентигинозная (10%);
• лентигинозная (5%);
• ахроматическая (относительно редко).
Поверхностно распространяющаяся меланома возникает на всех участках тела и характеризуется горизонтальным ростом. Позднее наступает так называемая вертикальная фаза, в которой происходит прорастание опухоли в глубокие слои кожи; при этом могут возникать участки спонтанной регрессии.
Узловая (нодулярная) меланома более агрессивна, для нее характерны преимущественно вертикальный рост и множественные поражения лимфатических узлов. Эта форма может быть ахроматической. Разновидности узловой меланомы - веррукозная и фунгозная, характеризующиеся экзофитным ростом и бугристой поверхностью, напоминающей бородавку. При экзофитных вариантах узловой формы меланомы прогноз более благоприятный.
Акролентигинозная меланома развивается обычно на слизистых оболочках, ладонях, подошвах, ногтевом ложе, ушных раковинах.
Лентигинозная форма меланомы развивается на месте гигантских веснушек Хатчинсона, иногда на лице у пожилых людей. Горизонтальный размер таких меланом достигает иногда 2-3 см и более.
Настоящей вехой в изучении меланом и установлении прогноза заболевания стало признание важности определения глубины инвазии опухоли и толщины образования над кожей. Толщину меланомы по Бреслоу измеряют линейкой и выражают в миллиметрах (рис. 1.4), а глубину ее проникновения в ткани определяют с помощью УЗИ. Эти методы стали общепринятыми для оценки степени риска и выбора лечебных мероприятий.
Рис. 1.4. Схема определения толщины меланомы по Бреслоу (в мм)
Достоверную степень глубины инвазии слоев кожи устанавливает патогистолог после операции. Различают по Кларку (рис. 1.5) пять степеней глубины инвазии:
Злокачественная меланома метастазирует всеми известными путями: лимфатическим, гематогенным и «по протяжению» (per continuitatum, т.е. в соседние органы и ткани). Быстрое распространение меланомных клеток обусловлено их слабой связью или сцеплением между собой, легким отрывом, а также высоким уровнем гиалуронидазы, растворяющей мукополисахаридные комплексы основного вещества дермальных структур и способствующей проникновению опухолевых клеток в межтканевое пространство. Именно поэтому для меланомы характерно появление кожных и подкожных узелков (сателлитов).
Следует помнить, что меланома может образоваться не только из тканей кожного эпителия, но и из слизистых оболочек, например прямой кишки, что хирурги часто принимают за геморрой (рис. 1.6):
Начало злокачественного перерождения пигментной пренеоплазии характеризуется рядом признаков, которые составляют синдром активизации, или малигнизации:
• изменение величины, формы и толщины пигментного невуса, увеличение и/или уменьшение степени пигментации, неравномерность пигментации;
• появление венчика гиперемии, лучистых разрастаний, неровности контура или краев, пигментных сателлитов рядом или на некотором расстоянии от материнского образования;
• изъязвление поверхности, кровоточивость при контакте, образование корочки, появление чувства жжения или зуда.
Сходные признаки ранней меланомы приводят зарубежные авторы - так называемые симптомы «АВСD»:
• А (от англ. asymmetry) - асимметричность роста невуса;
• В (от англ. border) - неровные края;
• С (от англ. color) - неравномерность окрашивания, изменение цвета;
• D (от англ. diameter) - изменение диаметра.
Следует помнить, что далеко не всегда эти признаки являются ранними. Однако любые изменения в состоянии невуса или пигментного пятна должны вызывать подозрение на злокачественное перерождение. Шансы на излечение имеются при начальных или наиболее ранних формах опухоли. Внимательный осмотр пигментного образования кожи или слизистой оболочки, определение его конфигурации, размеров, расположения, цвета, выпуклости, краев и других особенностей дают ценную информацию относительно его характера.
Узелковую меланому, а также ее экзофитную или язвенно-инфильтративную форму диагностировать легко. Существенные трудности для диагностики представляют ахроматические формы меланомы. Их детальный осмотр следует проводить, используя лупу. Для этого вида меланом характерны точечные пигментные участки на ярко-красном фоне.
Также сложна дифференциальная диагностика невуса, протекающего по типу вырождения, что свидетельствует о гистологической злокачественности. Клиническая картина такой меланомы становится понятной лишь при обнаружении пораженных метастазами лимфатических узлов.
Воспалительная гиперемия образования на коже может быть признаком как малигнизации, так и бактериальной инфильтрации. Наличие волос в невусе, а также безболезненность при пальпации глубоких слоев дермы чаще является признаком доброкачественного процесса.
Решающее в постановке диагноза - морфологическое исследование. В то же время общепризнано правило атравматичности (noli me tangere - «не прикасайся ко мне»), согласно которому биопсия и инцизия меланом строго противопоказаны в связи с возможным возникновением бурного гематогенного метастазирования. С другой стороны, все авторы единодушно рекомендуют эксцизионное иссечение пигментных образований, подозрительных на меланому, в пределах нормальных участков кожи. Срочное интраоперационное гистологическое исследование позволяет в зависимости от результата, если хирургическое вмешательство оказалось экономным, провести более широкое иссечение кожи с подкожной клетчаткой, закрывая дефект свободной пластикой.
К числу бескровных способов диагностики злокачественной меланомы следует отнести радиофосфорный тест с 32Р. Считают, что соотношение числа импульсов выше 2,5-3,0 в пигментном образовании по сравнению с симметричным участком кожи характерно для бластоматозного процесса. Чем выше индекс, тем злокачественнее опухоль.
Обязательные методы обследования:
• физикальный осмотр кожного покрова и слизистых оболочек, периферических лимфатических узлов;
• рентгенография органов грудной клетки;
• УЗИ периферических лимфатических узлов, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.
Дополнительные методы обследования (при наличии показаний):
• КТ органов грудной клетки;
• КТ органов брюшной полости;
• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) для выявления отдаленных метастазов (начиная с III стадии).
Степень риска возникновения регионарных метастазов и прогноз зависят от толщины меланомы и степени инвазии слоев кожи (табл. 1.3)
| Толщина, мм | Степень риска появления метастазов в лимфатических узлах, % | Степень риска возможной смерти,% |
| <0,75 | <1 | <1 |
| 0,75-1,5 | 10-25 | 5-20 |
| 1,5-4,0 | 20-40 | 25-50 |
| >4,0 | 50-65 | 55-70 |
Таблица 1.3. Степень риска возникновения регионарных метастазов и прогноз в зависимости от толщины меланомы
Патологоанатомическая классификация меланомы по системе TNM:
• рТ - первичная опухоль.
— рТis - меланома in situ (I уровень инвазии по Кларку).
— pT1 - опухоль <1 мм в толщину:
◊ рТ1а - II-III уровень по Кларку без изъязвления;
◊ рТ1b - IV-V уровень по Кларку с изъязвлением.
— pT2 - опухоль более - 1 мм, но не более 2,0 мм в толщину:
◊ рТ2а - без изъязвления;
◊ рТ2b - с изъязвлением.
— pT3 - опухоль более 2, но не более 4,0 мм в толщину:
◊ рТ3а - без изъязвления;
◊ pТ3b - с изъязвлением.
— pT4 - опухоль более 4,0 мм:
◊ Т4а - без изъязвления;
◊ Т4b - с изъязвлением.
• N - регионарные лимфатические узлы.
— Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
— N0 - нет метастазов в лимфатических узлах.
— N1 - метастазы в лимфатическом узле:
◊ N1а - определяются только микроскопически;
◊ N1b - определяются макроскопически.
— N2 - метастазы в двух-трех лимфатических узлах:
◊ N2а - определяются только микроскопически;
◊ N2b - определяются макроскопически;
◊ N2с - сателлиты или транзитные метастазы без метастазов в регионарных лимфатических узлах.
— N3 - метастазы в четырех и более лимфатических узлах или конгломераты лимфатических узлов или транзиторные метастазы с метастазами в регионарных лимфатических узлах.
• M - отдаленные метастазы.
— Mx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
— M0 - нет признаков отдаленных метастазов.
— M1 - имеются отдаленные метастазы:
◊ M1a - метастазы в коже или подкожной клетчатке или в лимфатических узлах за пределами регионарных зон; нормальная активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ);
◊ M1b - метастазы в легких; нормальная активность ЛДГ;
◊ М1с - метастазы в другие органы; повышенная активность ЛДГ.
| Стадия | Категория Т | Категория N | Категория M |
| Ia | Т1а | N0 | M0 |
| Ib | T1b | N0 | M0 |
| Т2а | N0 | M0 | |
| IIa | T2b | N0 | M0 |
| Т3а | N0 | M0 | |
| IIb | T3b | N0 | М0 |
| Т4а | N0 | М0 | |
| IIc | Т4b | N0 | М0 |
| IIIa | Т1-4а | N1а, 2а | М0 |
| IIIb | T1-4b | N1а, 2а | М0 |
| Т1-4а | N1b, 2b, 2с | М0 | |
| IIIc | T1-4b | N1b, 2b, 2с | М0 |
| Любая | N3 | М0 | |
| IV | Любая | Любая | М1 |
Таблица 1.4. Группировка по стадиям меланомы в зависимости от категорий TNM
Основной метод лечения локальных стадий меланом - адекватное хирургическое иссечение первичной опухоли. Ни ЛТ, ни ХТ не играют большой роли. Отступ выбирают в зависимости от толщины первичной опухоли. Инцизионная биопсия пpотивопоказана.
Обычно в случае небольших пигментных поражений толщиной менее 1 мм и микроскопически доказанным хорошим краем без прорастания в подкожную ткань достаточно эксцизионного иссечения с равномерным отступом 1 см от края. Возможность рецидива нулевая.
Для больших поражений или в случаях, трудных для закрытия дефекта (например, при локализации в области лица), производят касательную пункционную биопсию. Дальнейшая терапия зависит от результатов гистологического исследования и толщины поражения. Важно определить:
• границы, в пределах которых следует иссекать поражение;
• необходимость проведения профилактической диссекции регионарных лимфатических узлов.
Границы. Согласно прежней концепции, следует отступать от краев всех меланом не менее 5 см во всех направлениях. В настоящее время большинство хирургов-онкологов отступают от края поражения 1 см при толщине меланомы по Бреслоу менее 1 мм. При большей толщине поражения (до 2 мм) отступают 2-3 см и далее ширину краев в сантиметрах выбирают соответственно толщине поражения; лишь при локализации опухоли на коже лица допустим отступ 1,5 см. Во избежание рассеивания опухолевых клеток эксцизию следует проводить электроножом или лазерным скальпелем, сделав предварительно коагуляционный вал по всему периметру иссечения, прикрыв опухоль несколькими слоями марли и закрепив ее швами за кожный край удаляемого препарата.
Профилактическая диссекция лимфатических узлов. Практика выполнения профилактической диссекции при I стадии меланомы показала, что эта процедура не приводит к улучшению прогноза. Последний может быть более благоприятным только в том случае, когда пациенты регулярно проходят обследование (каждые 1-2 мес), а при появлении первых сигнальных признаков увеличения лимфатических узлов проводят диссекцию.
Большинство онкологов придерживаются следующей концепции.
• При поражении толщиной менее 1 мм риск метастазов так низок, что профилактическую диссекцию не проводят, и это не отражается на долгосрочном прогнозе.
• При толщине поражения более 3,5-4,0 мм риск метастазов высок, а выживаемость относительно низкая (20-30%). Иссечение опухоли проводят с отступом до 3 см вместе с подкожной клетчаткой. При таком поражении может быть полезна биопсия сторожевых лимфатических узлов. Если расположение меланомы не позволяет решить, какая регионарная зона является первой мишенью поражения, для ее определения используют метод введения красок или радиофармпрепаратов (РФП).
Ампутация пальцев, части ступни или кисти - наиболее распространенный метод лечения при соответствующих локализациях меланом. Более объемные ампутации проводят редко.
Имеются многочисленные сообщения о благоприятных результатах иссечения изолированных отдаленных метастазов в кожу, лимфатические узлы, легкие и даже мозг.
Адъювантный метод лечения меланом включает изолированную перфузию с использованием больших доз химиопрепаратов в сочетании с гипероксигенацией и гипертермией. Единственный обоснованный метод адъювантного лечения в настоящее время при стадиях IIb и IIc - назначение рекомбинантного α2-интерферона.
При лечении меланомы кожи III стадии с вовлечением в процесс четырех и более лимфатических узлов или увеличении этих узлов до размеров более 3 см используют комбинированное лечение, включающее ЛТ.
При лечении меланомы кожи неоперабельных III-IV стадий у пациентов с метастазами в головной мозг используют дакарбазин, темозоломид, фотемустин, гормональные препараты и др.
Иммунотерапия. Исследования в этой области проводят во многих крупных центрах. Важное место отводят интерферонам. Обнадеживающие результаты получены при использовании интерлейкина-2 (с лимфокином и без него), активизирующего естественные киллеры, или NK-клетки. Проводят активные клинические испытания МКА, позволяющих добиться полной резорбции меланомы у ряда пациентов.
Реализация принципа высокой онкологической настороженности позволяет выявить и лечить меланому на очень ранних стадиях, когда ее толщина не превышает 1 мм; на таких стадиях выздоровление наступает в 100% случаев.
Позднее обнаружение меланом связано со следующими проблемами:
• множество пигментных невусов у каждого человека (от 10-20 до 200 и более);
• формальное описание в истории болезни или амбулаторной карте кожного покрова («кожный покров чистый»);
• отсутствие у населения знаний об опасности травмирования невусов и признаках их малигнизации.
Лица, перенесшие меланому, имеют высокий риск появления второй меланомы, поэтому они и члены их семей должны быть особенно хорошо информированы о сигнальных признаках развития пигментных новообразований. Пациенты, которым не проводили профилактическую диссекцию лимфатических узлов, должны проходить обследование каждые 1-3 мес.
Источник: Онкология: учебник / В. Г. Черенков. - 4-е изд.,испр. и доп. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
Материал по теме:
Презентация Меланома кожи
11.09.2020 | 21:33:43