Тремор.
СОДЕРЖАНИЕ
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
ЭССЕНЦИАЛЬНЫЙ ТРЕМОР
ТРЕМОР ПРИ ПАРКИНСОНИЗМЕ
ТРЕМОР, СВЯЗАННЫЙ С ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ
ПСИХОГЕННЫЙ ТРЕМОР
МОЗЖЕЧКОВЫЙ ТРЕМОР
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТРЕМОРА
Общие данные
Тремор - это непроизвольные ритмичные колебания одной области тела и более. Встречается довольно часто в любом
возрасте как у мужчин, так и женщин. Так что каждый врач на своем приеме вполне может столкнуться с таким пациентом. Надо сказать, что распространенность тремора гораздо выше, чем паркинсонизма, синдрома беспокойных ног, а также других двигательных расстройств.
В большинстве случаев диагноз основан только на клинической информации, полученной от пациента: жалобы, анамнез, данные осмотра.
Как правило, нет необходимости проводить популярные среди неврологов исследования, такие как электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ). Они неинформативны!
Крайне редко возникает необходимость в проведении электронейромиографии (ЭНМГ), и совсем не часто необходимы КТ или МРТ.
Первый шаг в диагностике тремора – его классификация. Существует несколько видов дрожания, которые кардинально отличаются друг от друга и соответственно требуют разных подходов в лечении. В табл. 1 представлены их основные характеристики.
Выделяют физиологический и патологический типы тремора (рис. 1).
Физиологический тремор есть у всех, просто не всегда заметен. У некоторых может возникать усиленный физиологический тремор, имеющий достаточно высокую частоту дрожания, уже заметный взглядом, постуральный, т. е.
возникающий при удержании позы. Обычно он не связан ни с какими неврологическими заболеваниями и проходит самостоятельно.
Может появиться, например, при страхе, волнении, физической нагрузке, гипогликемии, приеме некоторых лекарств. Амплитуда такого тремора увеличивается под действием кофеина и уменьшается при приеме алкоголя.
Эссенциальный тремор
Эссенциальный тремор – самый распространенный вид патологического тремора действия, в 1/2 случаев передается по наследству, поэтому необходимо уточнять, было ли подобное дрожание у родителей.
Начинается, как правило, в любом возрасте – от юношеского до взрослого и пожилого. Может быть незаметен в юности, и большинство пациентов не обращаются за помощью до 70 лет, когда начинается прогрессирование. Чаще родственники или друзья замечают дрожание и просят пациента обратиться к врачу. Только у 25% пациентов дрожание может быть настолько серьезным, что требует сменить работу или уйти на пенсию.
Наиболее очевидно выявляется при удержании рук перед собой или выполнении таких заданий, как, например, рисование спирали. Чаще вовлекает руки, но иногда может возникать дрожание головы, голоса, всего тела. Эссенциальный тремор чаще всего двусторонний. Ввиду того что возникает при выполнении любых действий (еда, питье), может значительно нарушать повседневную активность пациентов. В последнее время стало понятно, что эссенциальный тремор иногда может трансформироваться в болезнь Паркинсона, поэтому если у пациента с длительно существующим эссенциальным тремором вдруг изменилась картина дрожания или появилась замедленность, его следует обязательно направить к неврологу.
Тремор при паркинсонизме
Классический паркинсонический тремор – это односторонний тремор покоя, который исчезает при выполнении действий, иногда возникает совершенно специфичное дрожание пальцев по типу «счета монет».
Такой тремор является важным симптомом и требует исключения в первую очередь болезни Паркинсона. Однако он может наблюдаться и при других нейродегенеративных заболеваниях, сопровождающихся паркинсонизмом (мультисистемная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич и др.), а также при приеме некоторых лекарственных препаратов, таких как нейролептики (галоперидол, рисперидон) плюс метоклопрамид.
Кстати, и триметазидин (предуктал) способен вызывать паркинсонизм у ряда пациентов. Об этом необходимо помнить.
Тремор, связанный с лекарственными препаратами или эндокринными либо обменными заболеваниями.
У всех пациентов с дрожанием необходимо уточнять лекарственный анамнез для выявления препаратов, способных вызывать тремор.
В табл. 2 перечислены наиболее часто встречающиеся препараты, способные вызывать дрожание.
Необходимо помнить, что эндокринные заболевания и нарушения обмена веществ также могут вызывать дрожание. Поэтому в перечень обследований при подозрении на эти причины необходимо включать анализ крови на печеночную энцефалопатию, гипокальциемию, гипогликемию, гипонатриемию, гипомагниемию, гипертиреоз, гиперпаратиреоз и дефицит витамина B12, алкоголизм.
Психогенный тремор
Отличить психогенный тремор от органического бывает затруднительно даже для специалистов неврологов, занимающихся экстрапирамидной патологией. Тем не менее некоторые особенности должны насторожить врача: внезапное начало, такое же внезапное восстановление – ремиссия, постоянное изменение характеристик тремора и уменьшение его при отвлечении внимания пациента часто могут быть связаны с каким-либо психотравмирующим событием в жизни больного.
Мозжечковый тремор
Мозжечковый тремор – это тремор интенционный, т. е. усиливающийся при приближении к цели, например нарастание дрожания при поднесении пальца к носу. Этот вид тремора встречается у пациентов с рассеянным склерозом, инсультом или при опухолях головного мозга.
Кроме того, тремор может возникать при других, более редких неврологических заболеваниях, в этих случаях необходимо направить пациентов к специалисту по экстрапирамидной патологии.
Общие принципы диагностики и лечения тремора
Первый шаг к диагностике тремора – классификация на основе его активации: покой, действие, удержание определенной позы.
Второй шаг — уточнение топографической локализации: голова, голос, верхние или нижние конечности, симметричность (вовлекается одна или обе конечности).
Способы проверки тремора (рис. 3):
• Тремор покоя – посадить пациента, руки в покое на коленях. Оценить, есть ли дрожание.
• Постуральный тремор – попросить пациента вытянуть руки вперед и подержать в этом положении. Оценить наличие дрожания.
• Кинетический тремор – попросить пациента дотронуться до кончика носа. Оценить появление или усиление дрожания.
• Внезапное начало тремора – оценить лекарственный анамнез, исключить опухоль головного мозга, исключить психогенный тремор.
• Постепенное начало тремора – паркинсонизм, эссенциальный тремор, другие неврологические заболевания (полиневропатия, эндокринные заболевания, нарушения обмена меди и т. д.).
Семейный анамнез дрожания часто наблюдается при эссенциальном треморе. Пациент также должен пройти обследование на предмет злоупотребления наркотиками и алкоголем.
У некоторых пациентов с эссенциальным тремором, наоборот, алкоголь может его облегчать. Это может быть ключом к диагностике данного заболевания.
Подход к лечению тремора зависит от типа дрожания и заболевания, его вызывающего.
Если речь идет о паркинсонизме, рассеянном склерозе и других неврологических заболеваниях, то лечение в этом случае осуществляет невролог.
Тремор, связанный с приемом лекарственных препаратов, заболеваниями щитовидной железы и алкоголизмом, требует корректировки и лечения основного заболевания, отмены препаратов, вызывающих дрожание.
Если речь идет об эссенциальном треморе, то препаратами первой линии являются β-адреноблокаторы. Если дрожание невыраженное и не сильно мешает пациенту, то НЕТ необходимости назначать препараты и следует просто объяснить это пациенту.
При назначении β-адреноблокаторов необходимо учитывать, что влияние на дрожание оказывают только неселективные β-блокаторы, такие как пропранолол. Также могут быть назначены атенолол, метопролол, надолол или соталол.
Нейрохирургическое лечение применяется только в случаях тяжелого инвалидизирующего тремора и включает деструктивные операции на глубинных структурах головного мозга (например, таламотомия) либо имплантацию электродов в головной мозг (deep brain stimulation).
20.02.2020 | 23:18:35