Хронический гломерулонефрит. Определение, причины, классификация гломерулонефрита. Клиника, диагностика, лечение хронического гломерулонефрита. Прогноз.
Раздел: Статьи
/
Общая врачебная практика.
/
Нефрология.
/
Хронический гломерулонефрит. Определение, причины, классификация гломерулонефрита. Клиника, диагностика, лечение хронического гломерулонефрита. Прогноз.
Содержание
Введение
Эпидемиология
Классификация гломерулонефритов
Этиология и патогенез гломерулонефрита
Клиническая картина
Диагностика хронического гломерулонефрита
- Дифференциальная диагностика хронического гломерулонефрита
Лечение хронического гломерулонефрита
Прогноз
Экспертиза трудоспособности
Гломерулонефрит - генетически обусловленное иммуноопосредованное воспаление с преимущественным исходным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и/или внепочечными симптомами.
Код по МКБ-10 - N00-N08. Гломерулярные болезни.
Острый гломерулонефрит у взрослых встречается с частотой 1-2 заболевания на 1000 случаев хронического гломерулонефрита. Острый гломерулонефрит чаще возникает у детей 3-7 лет (у 5-10% детей с эпидемическим фарингитом и у 25% - с инфекциями кожи) и реже у взрослых 20-40 лет. Мужчины болеют в 2-3 раза чаще женщин. Возможны спорадические или эпидемические случаи нефрита. Расовые или этнические особенности отсутствуют. Более высокая заболеваемость в социоэкономических группах, недостаточно соблюдающих правила гигиены.
Заболеваемость хроническим гломерулонефритом составляет 13-50 случаев на 10 тыс. населения.
Статистика по России заболевших гломерулонефритом отсутствует. Однако имеются данные по Республике Татарстан: известно, что с 2000 по 2010 г. заболеваемость хроническим гломерулонефритом выросла в 2,4 раза.
Хронический гломерулонефрит возникает чаще у мужчин. Он может развиться в любом возрасте, однако наиболее часто возникает у детей 3-7 лет и взрослых 20-40 лет. Смерть при гломерулонефрите возможна от осложнений артериальной гипертензии, нефротического синдрома, инсульта, острой почечной недостаточности, гиповолемического шока, венозных тромбозов. Летальность при хроническом гломерулонефрите на С3-С4 ХБП обусловлена сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Клиническая классификация
По течению выделяют:
► острый гломерулонефрит;
► подострый (быстро прогрессирующий) гломерулонефрит;
► хронический гломерулонефрит.
Классификация острого гломерулонефрита
► По этиологии:
• постстрептококковый;
• постинфекционный.
► По эпидемиологии:
• эпидемические;
• спорадические.
► Осложнения гломерулонефрита:
• острая сердечная недостаточность;
• энцефалопатия (эклампсия);
• острая почечная недостаточность.
Классификация хронического гломерулонефрита
► Клинические варианты хронического гломерулонефрита.
• Латентная форма (изменения только в моче, периферические отеки отсутствуют, артериальное давление не повышено) - до 50% случаев хронического гломерулонефрита.
• Гематурическая форма (болезнь Берже, или IgA-нефропатия, рецидивирующая гематурия, отеки и артериальная гипертензия у 30-50% пациентов) - 20-30% случаев хронического гломерулонефрита.
• Гипертоническая форма (изменения в моче, артериальная гипертензия) - 20-30% случаев.
• Нефротическая форма (нефротический синдром - массивная протеинурия, гипоальбуминурия, отеки, гиперлипидемия, артериальной гипертензии нет) - 10% случаев хронического гломерулонефрита.
• Смешанная форма (нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертензией, и/или гематурией, и/или азотемией) - 5% случаев хронического гломерулонефрита.
► Фаза болезни.
• Обострение (активная фаза, рецидив) - появление нефритического или нефротического синдрома.
• Ремиссия (неактивная фаза) - улучшение или нормализация экстраренальных проявлений (отеков, артериальной гипертензии), функций почек и изменений в моче.
► По патогенезу.
• Первичный гломерулонефрит (идиопатический).
• Вторичный гломерулонефрит, ассоциированный с общим или системным заболеванием. Устанавливают при выявлении причинного заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, болезнь Шенляйна-Геноха, бактериальный эндокардит и др.).
Для диагностики гломерулонефрита абсолютно необходима биопсия почки, которая позволяет определить морфологический тип (вариант) гломерулонефрита. Единственное исключение - стероид-чувствительный нефротический синдром у детей, когда диагноз устанавливают клинически; биопсия у таких пациентов остается в резерве на случай атипичного нефротического синдрома.
Морфологическая классификация гломерулонефрита
Для описания морфологических изменений в почечной паренхиме, положенных в основу морфологической классификации гломерулонефрита, используют следующую терминологию.
► Диффузные изменения - поражение, захватывающее более 2/3 ткани почек.
► Очаговые изменения - поражение, захватывающее менее 2/3 ткани почек.
► Сегментарные изменения - поражение части клубочка.
► Генерализованные изменения - поражение всего клубочка.
В настоящее время известно 9 морфологических типов гломерулонефритов.
Невоспалительные гломерулопатии
Еще в 1987 г. В.В. Серов и В.А. Варшавский выделили из группового понятия «гломерулонефрит» невоспалительные гломерулопатии, при которых отсутствуют видимые признаки воспаления в клубочках:
► минимальные изменения;
► мембранозную нефропатию;
► фокальный сегментарный гломерулогиалиноз.
Ведущий синдром в клинической картине - нефротический синдром.
Болезнь минимальных изменений - это невоспалительная, непролиферативная гломерулопатия, не имеющая каких-либо морфологических критериев при световой микроскопии (клубочки при данном исследовании выглядят интактными), обусловленная первичным повреждением (иммунным и неиммунным) подоцитов (подоцитопатия). Это заболевание диагностируют исключительно при ультраструктурном анализе с помощью электронной микроскопии при обнаружении изолированной деструкции отростков ножек подоцитов, их диффузного слияния. Болезнь минимальных изменений клинически проявляется нефротическим синдромом. При болезни минимальных изменений отсутствуют иммунные комплексы при иммунофлюоресценции. Имеется диффузное сглаживание малых ножек подоцитов при электронной микроскопии.
Болезнь минимальных изменений клинически выявляют в 15-40% случаях нефротического синдрома; артериальная гипертензия и гематурия для нее не характерны.
Выделяют две формы болезни минимальных изменений.
► Первичная форма - липоидный нефроз.
► Вторичные формы могут быть ассоциированы со следующими факторами:
• с токсичностью НПВП (с сопутствующим интерстициальным нефритом или без него);
• с IgA-нефропатией, диабетической нефропатией или другими первичными нефропатиями;
• с ранними стадиями ВИЧ-нефропатии, склерозирующей гломерулопатии или героиновой нефропатии;
• с лимфомами.
Фокальный сегментарный гломерулосклероз - невоспалительная гломерулопатия, для которой характерно сегментарное уплотнение одной или нескольких долек клубочка с развитием в них фиброза при отсутствии пролиферации.
Клинически фокальный сегментарный гломерулосклероз - нарастающий нефротический синдром с присоединением гематурии и артериальной гипертензии. Часто присутствует стерильная (абактериальная) лейкоцитурия.
Болезнь минимальных изменений и фокальный сегментарный гломерулогиалиноз имеют единый патогенетический механизм - повреждение малых отростков подоцитов. Однако при болезни минимальных изменений Т-клеточная дисфункция сопровождается выбросом цитокинов и приводит к нарушению проницаемости гломерулярного фильтра, а при фокальном сегментарном гломерулогиалинозе (идиопатическом) Т-клеточная дисфункция сопровождается продукцией факторов роста и приводит к гипертрофии клубочков и прогрессированию нефропатии.
Мембранозный гломерулонефрит - невоспалительная гломерулопатия, на ранних стадиях которой изменения при световой микроскопии отсутствуют. При дальнейшем прогрессировании заболевания происходит утолщение петель капилляров клубочка. Клиническая картина при данной патологии включает персистирующую нарастающую протеинурию, развивающуюся в нефротический синдром с частым присоединением артериальной гипертензии и лейкоцитурии. Мембранозный гломерулонефрит встречается в 15-45% случаях нефротического синдрома. Выделяют идиопатическую мембранозную нефропатию, вторичную и аллоиммунную формы.
► Первичная (идиопатическая) мембранозная нефропатия. Основа формирования иммунных комплексов - образование аутоантител к внутренним антигенам клубочка. У 70-80% пациентов выявляют антитела к подоцитарному трансмембранному рецептору фосфолипазы А2 М-типа (PLA2R-AТ) (преимущественно IgG4 класса). У 20-30% пациентов с первичной мембранозной нефропатией внутренние антигены клубочков и аутоантитела к ним не идентифицированы.
► Вторичная мембранозная нефропатия встречается при различных заболеваниях:
• аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена, первичный билиарный цирроз, анкилозирующий спондилит, аутоиммунный тиреоидит и др.);
• инфекционные или паразитарные заболевания (гепатит B и C и др.);
• лекарства (золото, пеницилламин, каптоприл, НПВП, клопидогрел);
• опухоли (карцинома, лимфома, хронический лимфолейкоз).
► Аллоиммунная мембранозная нефропатия. По аллоиммунному механизму развивается посттрансплантационная мембранозная нефропатия у реципиентов с дефицитом нейтральной эндопептидазы (NEP) de novo. Развитие заболевания связывают с фетоматеринской иммунизацией женщин антителами к нейтральной эндопептидазе (мембрано-ассоциированному антигенному белку подоцитов) и развитием типичной мембранозной нефропатии у плода.
Пролиферативные формы гломерулонефритов
К данной группе относят гломерулонефриты:
► диффузный пролиферативный;
► мембранопролиферативный.
В морфологическом описании характерно повреждение проксимальных отделов стенки капилляров (отложение иммунных комплексов под эндотелием), ведущее к активации и повреждению эндотелиальных клеток и активации системы комплемента. В клинической картине ведущее место занимает острый нефритический синдром.
Пролиферативный гломерулонефрит - постинфекционный диффузный пролиферативно-экссудативный гломерулонефрит. Для него характерны диффузные и глобальные пролиферативные и экссудативные реакции внутри клубочка. Пролиферативные процессы затрагивают мезангиальные и эндотелиальные клетки во всех дольках клубочка и во всех клубочках.
С диффузным пролиферативным гломерулонефритом ассоциируются следующие патологии.
► Острый постинфекционный гломерулонефрит:
• бактериальный (стрептококки группы А, стафилококки, пневмококки и др.);
• вирусный (вирус простого герпеса, вирус ветряной оспы, цитомегаловирус, вирус гриппа, аденовирусы и др.).
► Люпус-нефрит класса IV.
► Эссенциальная смешанная криоглобулинемия (ранняя стадия).
► Мембранопролиферативный гломерулонефрит (ранняя стадия).
Экстракапиллярный гломерулонефрит - очаговое или диффузное утолщение стенок капилляров клубочков в сочетании с пролиферацией мезангиальных клеток и увеличением мезангиального матрикса. Возможна экспансия (выпячивание) мезангия в пространство между базальной мембраной и эндотелием. Клинические варианты этого заболевания - нефротический синдром, нефритический синдром, возможен острый нефритический синдром; характерная особенность - сочетание протеинурии с гематурией. Редко возможна изолированная персистирующая протеинурия. Основной морфологический критерий - морфологическая манифестация тяжелого повреждения капилляров клубочков с последующей реакцией эпителиальных клеток и образованием полулуний (>50% клубочков с полулуниями).
Фокально-некротизирующий гломерулонефрит (<50% клубочков с полулуниями). Клиническая картина - быстро прогрессирующий гломерулонефрит, в основе которого лежит повреждение базальной мембраны клубочков.
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит - иммуноопосредован-ное воспаление клубочков с локализацией в мезангиальном комплексе. Характерны очаговая или диффузная мезангиальная пролиферация, утолщение мезангиального матрикса, накопление в мезангиальной области иммунных депозитов; возможна различная выраженность склероза. Клинические проявления крайне вариабельны: асимптоматическая гематурия, протеинурия.
Наследственные аномалии базальной мембраны
Наследственные аномалии базальной мембраны представлены следующими нозологическими формами.
► Синдромом Альпорта - врожденным гематурическим нефритом со склонностью к прогрессированию, сопровождающимся нарушениями слуха (более 80%) и снижением зрения различной степени выраженности (до 30%). Морфологическая картина: при световой микроскопии видны различные варианты патологии от нормы до полулунного гломерулонефрита. Диагностика невозможна без электронной микроскопии или иммуногистохимии (антитела к α1-, α3- и α5-цепям коллагена типа IV). Патогенез заболевания включает нарушение синтеза коллагена типа IV. Варианты аномалий базальной мембраны:
• X-сцепленный (80-85% случаев) - дефект гена COL4A5;
• аутосомно-рецессивный (10-15% случаев) - дефект генов COL4A3-COL4A4;
• аутосомно-доминантный (крайне редко) - дефект гена COL4A3-COL4A4.
► Болезнью тонких базальных мембран - доброкачественной семейной гематурией. В основе данной патологии лежит дефект гена COL4A3-COL4A4, в результате которого базальная мембрана тоньше 200 нм. Аутосомно-доминантный тип наследования.
► Фокальным и глобальным гломерулосклерозом - исход заболеваний почек разнонаправленного патогенеза:
• возрастными изменениями;
• первичными и вторичными гломерулопатиями;
• первичными сосудистыми заболеваниями;
• тромботическими микроангиопатиями;
• злокачественными гипертензиями;
• интерстициальными заболеваниями (атубулярные клубочки).
Этиологическими факторами могут быть эндогенные и экзогенные антигены.
► Эндогенные антигены: ядерные при системной красной волчанке, IgG при смешанной криоглобулинемии и ревматоидном артрите, антигены щитовидной железы при тиреоидите, антигены почечного канальцевого эпителия, опухолевый антиген.
► Экзогенные антигены: вирусные, бактериальные, паразитарные, грибковые, лекарственные.
• Вирусные: вирусы гриппа, лихорадки Коксаки, кори, краснухи, гепатита В.
• Из бактериальных антигенов наибольший интерес представляет β-гемолитический стрептококк типа 12 группы А. Кроме этого, описаны антигены стафилококка, пневмококка, трепонем, сальмонелл.
• Паразитарные антигены трихинелл, альвеококков, токсоплазм, малярийных плазмодиев.
• Неоднократно описана лекарственная этиология гломерулонефритов. Среди лекарств названы ртуть, йодистые соединения, препараты золота, пеницилламин.
Возможны два пути формирования иммунного воспаления в почечной паренхиме:
► иммунокомплексный гломерулонефрит с циркуляцией растворимых иммунных комплексов, например острый постстрептококковый гломерулонефрит;
► гломерулонефрит, вызываемый антителами к базальной мембране клубочков, например синдром Гудпасчера.
Важную роль в реализации каскада патологических иммунологических реакций играет система комплемента. Иммунный ответ на антигенную стимуляцию зависит от человеческой лейкоцитарной системы антигенов (HLA). Людей, имеющих антигены А2, А9, В7, В8, В17, В27, относят к группе повышенного риска по заболеванию хроническим гломерулонефритом.
Воспалительные реакции реализуются через провоспалительные цитокины и ростовые факторы; пролиферативные процессы - через пролиферативные цитокины. Тромбоцитарные факторы, ангиотензин II играют ключевую роль в активном фиброгенезе.
Клинические проявления гломерулонефрита крайне вариабельны: от латентных форм с изолированным мочевым синдромом до тяжелых клинических проявлений с массивными отеками, рефрактерной к терапии артериальной гипертензией, экстраренальными проявлениями, ухудшением почечной функции. Характерная особенность - отсутствие корреляций клинических и морфологических форм.
Клинические проявления формируют несколько нефрологических синдромов.
► Нефритический синдром:
• мочевой синдром (протеинурия, гематурия);
• артериальная гипертензия.
► Изолированный мочевой синдром:
• изолированная протеинурия;
• изолированная эритроцитурия;
• сочетание изолированной протеинурии и эритроцитурии.
► Нефротический синдром:
• массивная протеинурия (более 3,5 г/сут);
• гипоальбуминемия (менее 30 г/л);
• гипопротеинемия;
• отеки;
• гиперлипидемия.
Последние два критерия нефротического синдрома не являются обязательными, при их отсутствии говорят о «неполном» или «формирующемся» нефротическом синдроме. При тяжелом нефротическом синдроме суточная протеинурия может достигать 20-50 г и более, периферические отеки - степени анасарки и появления транссудата в серозных полостях (плевральной, перикардиальной, брюшной).
Характеристика клинических форм хронического гломерулонефрита
Нефротический гломерулонефрит. Ключевое проявление - массивная протеинурия (>3,5 г/сут) в сочетании с массивными отеками, вплоть до анасарки и полостных отеков (гидроторакс, асцит, гидроперикард), с нарастающей гипоальбуминурией, гиперфибриногенемией, дислипидемией. Характерная особенность - гиперкоагуляция с высоким риском тромбообразования.
Быстро прогрессирующий гломерулонефрит - гломерулонефрит, проявляющийся клиническим синдромом быстрого и неуклонного снижения функции почек, заканчивающегося терминальной почечной недостаточностью в сроки от нескольких недель до месяцев.
Латентный гломерулонефрит - гломерулонефрит, протекающий в виде мочевого синдрома (протеинурии и/или гематурии).
Гипертонический гломерулонефрит - гломерулонефрит с преобладающим клиническим симптомом артериальной гипертензии.
Смешанный вариант гломерулонефрита - клиническая форма, сочетающая нефротический синдром, артериальную гипертензию, мочевой синдром.
Течение хронического гломерулонефрита на определенном этапе неизбежно осложняется терминальной почечной недостаточностью. Степень снижения функции почек при обострении заболевания может быть значительной и не является критерием необратимости процесса.
Достоверный диагноз гломерулонефрита устанавливают методом морфологического исследования почек (табл. 1.1).
Таблица 1.1. Клинико-морфологические корреляции при хроническом гломерулонефрите
| Морфологические варианты гломерулонефрита | Острый нефритический синдром | Нефротический синдром | Артериальная гипертензия | Гематурия | Протеинурия |
| Липоидный нефроз (минимальные изменения) | - | Преимущественно | - | - | - |
| Фокальный сегментарный гломерулогиалиноз | - | 60-70% | 50% | 50% | |
| Мембранозный гломерулонефрит | - | Преимущественно | - | - | - |
| Мезангио-капиллярный гломерулонефрит | 25% | 20% | 80% | Преимущественно | |
| Мезангиопро-лиферативный гломерулонефрит | - | - | - | Преимущественно | Преимущественно |
Дифференциальная диагностика хронического гломерулонефрита
Дифференциальную диагностику хронического гломерулонефрита рационально проводить по следующим ведущим синдромам:
► при отечном синдроме - с сердечной недостаточностью, тромбозом почечных вен, гипотиреозом, диабетической нефропатией, циррозом печени, амилоидозом;
► при гематурии - с аномалиями развития, опухолями органов мочевыводящей системы, тубулоинтерстициальными заболеваниями почек, системными васкулитами с поражением почек;
► при артериальной гипертензии - с гипертонической болезнью, вторичными артериальными гипертензиями, в том числе вазоренальной;
► при протеинурии - с макроглобулинемией Вальденстрема, множественной миеломой, сосудистыми повреждениями почек, ожирением, лихорадкой, болезнью Фабри, ложной протеинурией.
Протеинурию как симптом часто используют для скрининга скрыто протекающей патологии почек.
Важно знать, что нередко у одного пациента может быть сочетание причин, вызывающих гематурию.
Пример формулировки диагноза
Хронический гломерулонефрит, латентный вариант, обострение. ХБП CKD-EPI С4, А0, СКФ - 24 мл/мин. Нефрогенная артериальная гипертензия 3-й степени, группа риска IV.
Хронический гломерулонефрит, морфологическая форма фокального сегментарного гломерулогиалиноза, нефротический вариант, обострение. ХБП CKD-EPI С3А, А3, СКФ - 54 мл/мин.
Гломерулонефрит остается одной из основных причин развития терминальной почечной недостаточности, что подчеркивает актуальность консервативной терапии, направленной на подавление активности иммунного воспаления и торможение прогрессирования заболевания.
В периоде обострения гломерулонефрита лечение проводят в условиях стационара; в период ремиссии пациент лечится амбулаторно у нефролога поликлиники.
Немедикаментозные мероприятия
В период обострения болезни режим постельный; в период ремиссии - обычный. Ограничивают инсоляцию.
Диетические рекомендации
В период обострения диета продиктована клиническими проявлениями. В период ремиссии назначают диету с потреблением белка в количестве 1 г/кг в сутки, нормальным содержанием углеводов (300-350 г) с ограничением сахара и преобладанием в рационе сложных углеводов, умеренным ограничением жиров до 70-80 г (из них 30% - растительное масло). При нормальном артериальном давлении рекомендовано потребление поваренной соли до 8 г/сут, при повышении артериального давления потребление соли снижают до 3-5 г/сут. Водную нагрузку дозируют под тщательным контролем отеков, диуреза и веса пациента. Исключают острые приправы и специи, алкогольные напитки, аллергизирующие продукты.
При ХБП диету корректируют в зависимости от стадии заболевания.
Медикаментозная терапия
Патогенетическая терапия:
► иммуносупрессивные препараты;
► антикоагулянты (назначают только в условиях стационара);
► антиагреганты;
► иАПФ.
Иммуносупрессивные препараты:
► глюкокортикоиды;
► цитостатики (алкилирующие агенты - циклофосфамид, антиметаболиты - азатиоприн, метотрексат);
► циклоспорин;
► иммунодепрессанты - моноклональные антитела. Сопутствующая терапия:
► антигипертензивная терапия;
► гиполипидемическая терапия;
► антибактериальная терапия;
► диуретическая терапия;
► лечение сопутствующих, фоновых заболеваний и осложнений.
Санаторно-курортное лечение
Санаторно-курортное лечение показано в период ремиссии при адекватной коррекции артериальной гипертензии и отсутствии выраженного снижения функции почек.
Диспансерное наблюдение
Все больные хроническим гломерулонефритом подлежат диспансерному наблюдению у нефролога поликлиники в соответствии с диспансерным наблюдением на стадиях ХБП.
В зависимости от клинической и морфологической формы гломерулонефрита, а также от своевременности начала лечения скорость наступления терминальной почечной недостаточности варьирует в широких временных рамках.
У пациентов с гломерулонефритом могут развиваться осложнения: левожелудочковая недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, интеркуррентные инфекции, тромбозы.
При формировании ХБП С3 показана экспертиза трудоспособности в МСЭК.
Временная нетрудоспособность при обострении заболевания - не менее 2 мес.
Третья группа инвалидности рекомендована больным с ХБП С3 при отсутствии тяжелых осложнений, свойственных основному заболеванию (нефротический синдром, снижение альбуминов крови и белково-энергетическая недостаточность 2-й стадии, некорригируемая артериальная гипертензия).
Вторая группа инвалидности рекомендована больным ХБП С4 или С5, получающим заместительную почечную терапию, при выраженных нарушениях функций органов и систем и длительном, в течение двух лет, отсутствии прогрессирования уремии и азотемии на фоне диализа и трансплантации почки.
Первая группа инвалидности рекомендована больным ХБП С5 при наличии противопоказаний или отказе от заместительной почечной терапии или тем, кто получает эту терапию при значительно выраженных нарушениях функций органов и систем, прогрессировании азотемии и уремии на фоне неадекватного диализа и нефротрансплантации, прогрессировании тяжелых сопутствующих заболеваний, приводящих к ограничению способности к трудовой деятельности, передвижения, самообслуживания 3-й степени. Больные, нуждающиеся в посторонней помощи и уходе более 50% времени бодрствования.
Источник: Поликлиническая терапия: учебник / под ред. Давыдкина И.Л., Щукина Ю.В. - 2-еизд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
31.10.2020 | 17:34:42