Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Артериальная гипертензия, ИБС, Аритмия при беременности. Стеноз и недостаточность клапанов при беременности.


Содержание

Введение
Артериальная гипертония у беременных
Митральный стеноз у беременных
Аортальный стеноз у беременных
Недостаточность аортального и митрального клапана и беременность
Ишемическая болезнь сердца при беременности
Перипортальная кардиомиопатия у беременных
Аритмия при беременности
Ведение пациенток с механическими протезами клапанов сердца при беременности



Этот обзор основан на рекомендациях Европейского общества кардиологов 2018 г. по диагностике и лечению сердечно- сосудистых заболеваний у беременных. Актуальность проблемы обусловлена тем, что каждая 10-я из 100 беременных и планирующих беременность женщин страдает артериальной гипертонией, врожденными и приобретенными пороками сердца, различными аритмиями и т. д. Это ассоциировано с развитием современных методов диагностики заболеваний сердца и сосудов, увеличением возраста первородящих женщин и расширением показаний к беременности.
Кроме того, физиологические изменения обмена веществ, гормонального статуса, центральной и периферической гемодинамики во время беременности способствуют дебюту или ухудшению течения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Изменения связаны с повышением массы тела за счет роста матки и плаценты, увеличивающейся массы плода, развитием физиологической гиперволемии, активностью ренин- ангиотензин-альдостероновой системы, что способствует увеличению объема жидкости и возрастанию ударного объема, а также с гиперкоагуляцией. В период беременности развивается физиологическая тахикардия с повышением частоты сердечных сокращений на 20 ударов в минуту к концу беременности. 
С первых недель беременности и до конца I триместра снижается уровень артериального давления (АД) на 10–15 мм рт. ст., во II триместре АД остается стабильным, а в III триместре – повышается, достигая максимума к моменту родов. 
В период гестации развивается физиологическая гипертрофия миокарда – масса миокарда возрастает на 10–30% к концу III триместра.
В настоящее время основные утверждения современных рекомендаций базируются на классах рекомендаций (табл. 1) и уровнях доказательности (табл. 2).





Абсолютно новыми в рекомендациях Европейского общества кардиологов в 2018 г. являются следующие положения:
•  классификация материнской смертности по ВОЗ;
•  введение нового понятия о команде, специализирующейся на ведении беременных с сердечно- сосудистой патологией;
•  информация о фармакокинетике и фармакодинамике лекарственных препаратов;
•  показания к экстренному родоразрешению при жизнеугрожающих состояниях у матери.

Рекомендуется проводить оценку риска развития осложнений у всех женщин детородного возраста с ССЗ до наступления беременности, используя классификацию ВОЗ материнского риска (IC). Для оценки риска как минимум необходимо выполнить электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ) и пробу с физической нагрузкой.
С помощью модифицированной шкалы ВОЗ можно определить степень (I–IV) риска развития сердечно- сосудистых катастроф, кратность консультаций акушера- гинеколога и других специалистов, уровень учреждения родовспоможения.

Определены состояния, беременность при которых абсолютно противопоказана (IV степень риска по ВОЗ) в связи с вероятностью сердечно-сосудистых событий у матери от 40 до 100%:
•  легочная артериальная гипертензия;
•  тяжелая системная дисфункция желудочков (фракция выброса <30%, ФК по NYHA III–IV);
•  перипартальная кардиомиопатия в анамнезе с сохраняющимся снижением функции ЛЖ;
•  тяжелый митральный стеноз;
•  тяжелый симптомный аортальный стеноз;
•  системный правый желудочек с умеренно или сильно сниженной желудочковой функцией;
•  тяжелая дилатация аорты;
•  синдром Элерса–Данло;
•  тяжелая (ре)коарктация;
•  операция Фонтена с любыми осложнениями.

В случае выявления сердечно- сосудистой патологии, при которой требуется хирургическая коррекция на этапе планирования беременности, ее (коррекцию) необходимо провести незамедлительно. Если патология выявлена в период гестации, то наиболее безопасным представляется выполнение кардиохирургического вмешательства (в том числе, эндоваскулярного) во II триместре.

N.B.! Если операцию проводят после 24-й недели беременности, то обязательно назначают глюкокортикостероиды в качестве профилактики респираторного дистресс- синдрома новорожденных.
Рассмотрим ССЗ, наиболее часто встречающиеся в практике врачей- терапевтов и кардиологов.


Артериальная гипертония (АГ) встречается у 5–10% беременных и остается основной причиной материнской фетальной и неонатальной заболеваемости и смертности. Диагностика осуществляется на основании офисного измерения уровня АД дважды с интервалом в 15 минут и суточного мониторирования АД. 
В качестве скрининга АГ определяют уровень протеинурии. На основании офисного измерения выделяют умеренное (140–159/90–109 мм рт. ст.) и тяжелое повышение уровня АД (более 160/110 мм рт. ст.).

Формы артериальной гипертонии.
1. АГ в анамнезе (предшествует беременности или развивается до 20-й недели и персистирует более 42 дней после), может сопровождаться протеинурией.
2. Гестационная гипертензия (развивается после 20-й недели и длится до 42 дней после родов).
3. Преэклампсия (гестационная гипертензия со значительной протеинурией >0,3 г/сут или соотношением альбумин/креатинин ≥30 мг/моль).
4. Антенатальная неклассифицируемая гипертензия (первое измерение уровня АД после 20-й недели беременности, повторно – через 42 дня после родов).
Женщинам с высоким и умеренным риском развития преэклампсии назначают аспирин 100–150 мг с 12-й по 36–37-ю неделю гестации (табл. 3).



Медикаментозную терапию начинают у всех женщин с персистирующим подъемом АД ≥150/95 мм рт. ст.

При уровне АД >140/90 мм рт. ст. инициация терапии может быть у женщин, у которых наблюдаются следующие состояния:
•  гестационная гипертензия с или без протеинурии;
•  ранее существовавшая гипертензия;
•  гипертензия с субклиническим поражением органов-мишеней или наличием симптомов на любом сроке гестации.

Терапия АГ первой линии:
1. Метилдопа (B) – α-агонист центрального действия, начальная доза – 500 мг/сут, максимальная – 3000 мг/сут. Можно применять, начиная с I триместра. При заболеваниях почек необходимо уменьшить дозу. Противопоказан при депрессии.
2. Нифедипин с медленным высвобождением активного вещества (C) – дигидро пири ди новый антагонист кальция, начальная доза – 20 мг/сут, максимальная – 60 мг/сут. Могут быть симптомы активации симпатико- адреналовой системы – головная боль, покраснение кожи, тахикардия, отеки. Противопоказан при аортальном стенозе.
3. Метопролола сукцинат (С) – селективный бета-адреноблокатор, начальная доза – 25 мг/сут, максимальная – 200 мг/сут. Может способствовать уменьшению плацентарного кровотока, в больших дозах повышает риск развития неонатальной гипогликемии и тонус миометрия. 
Целесообразно назначать с 12-й недели гестации.

К резервным препаратам терапии АГ относят:
1. Бисопролол (С) – селективный бета-адреноблокатор, начальная доза – 2,5 мг/сут, максимальная – 10 мг/сут. Возможно назначение при плохой переносимости лечения Метопрололом. Может способствовать уменьшению плацентарного кровотока, в больших дозах повышает риск развития неонатальной гипогликемии и тонус миометрия. Целесообразно назначать с 12-й недели беременности.
2. Верапамил (С) – недигидропиридиновый антагонист кальция, начальная доза – 80 мг/сут, максимальная – 480 мг/сут. Применяется как антигипертензивный и антиаритмический препарат.
ВАЖНО! Во время беременности противопоказаны ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина и ингибиторы ренина, так как их прием ассоциирован с неблагоприятными фетальными и неонатальными исходами.


Митральный стеноз (МС) – сужение левого предсердно- желудочкового отверстия, приводящее к нарушению диастолического поступления крови из левого предсердия в левый желудочек. Изолированный митральный стеноз составляет 40% всех пороков сердца ревматической этиологии, у женщин он встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин. 
Сердечная недостаточность (СН) развивается примерно у 30% беременных женщин с площадью митрального отверстия ≤1,5 см2 и у 50% пациенток с площадью митрального отверстия менее 1,0 см2.
Желательно провести хирургическую коррекцию порока до наступления беременности или после 20-й недели у пациенток с III/IV ФК NYHA и/или уровнем систолического давления в легочной артерии ≥50 мм рт. ст.
Необходимость антикоагулянтной терапии должна рассматриваться у женщин с синусовым ритмом со значительным МС и спонтанным контрастированием в левом предсердии по данным ЭхоКГ, значительно увеличенном левом предсердии (≥60 мл/м2) или застойной СН. Клиническое и ЭхоКГ исследование необходимо проводить 1 раз в месяц. При СН I–II ФК по NYHA и без признаков легочной артериальной гипертензии вне зависимости от тяжести стеноза предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути.


Основной причиной аортального стеноза является врожденный двустворчатый клапан аорты. СН развивается реже (<10% случаев) и зависит от переносимости физических нагрузок до беременности. До наступления беременности всем бессимптомным пациенткам необходимо провести тест с физической нагрузкой.
Оперативное вмешательство желательно провести до наступления беременности, однако беременность разрешена пациенткам с тяжелым аортальным стенозом при нормальных размерах и функции левого желудочка и отрицательной пробе с нагрузкой. Предпочтительно проведение транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI) во время беременности или сразу после раннего кесарева сечения. Наблюдение 1 раз в месяц с ЭхоКГ. При тяжелом симптомном и бессимптомном стенозе аортального клапана предпочтительно кесарево сечение.


При недостаточности митрального и аортального клапанов, чаще всего ревматической, наследственной или дегенеративной этиологии, СН развивается у 20–25% женщин с умеренной или тяжелой митральной недостаточностью. В 5–10% случаев возникает задержка внутриутробного развития плода. Хирургическое вмешательство должно быть проведено до беременности. При возникновении острой тяжелой регургитации с рефрактерной к терапии СН необходимо срочное вмешательство с предварительным родоразрешением.
При легкой/умеренной регургитации рекомендовано наблюдение 1 раз в триместр, при тяжелой – 1 раз в месяц. Предпочтительны естественные роды с эпидуральной анестезией и укорочением 2-го периода.


В структуре сердечно-сосудистой материнской смертности ишемическая болезнь сердца (ИБС) составляет >20%. Основными этиологическими факторами являются: спонтанная диссекция коронарной артерии (43%), нормальные коронарные артерии по данным КАГ (18%) и коронарный тромбоз (17%). Всем беременным женщинам при болях в грудной клетке необходимо выполнить ЭКГ и определение уровня высокочувствительного тропонина.
Первичное чрескожное коронарное вмешательство предпочтительно при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). При остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST (ОКСпST) с высоким риском следует рассматривать инвазивную тактику, с низким риском – консервативную.
После чрескожного коронарного вмешательства обязательно назначают двойную антитромбоцитарную терапию с помощью препарата Ацетилсалициловая кислота+Клопидогрел. 
Прасугрел и тикагрелор не рекомендованы. 
Грудное вскармливание ребенка не рекомендуется, если женщина получает двойную антитромбоцитарную терапию.


Перипортальная кардиомиопатия – редкое и сложное для диагностики состояние. Предрасполагающими факторами для ее развития являются многоплодная беременность, курение, диабет, преэклампсия, недоедание, более старший или подростковый возраст.
Развивается в самом конце беременности или в послеродовом периоде и манифестирует острой СН, желудочковыми нарушениями ритма. 
ЭхоКГ – предпочтительный метод диагностики с определением фракции выброса левого желудочка (<30%), дилатации левого желудочка и патологии правого желудочка.
В лечении перипортальной кардиомиопатии применяется BOARD-терапия: Бромокриптин, пероральные препараты для лечения СН, антикоагулянты, сосудорасширяющие препараты и диуретики (петлевые и тиазидные).


Различные аритмии нередко возникают во время беременности.
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия купируется введением аденозина (IC) в/в; плановая терапия проводится бета-адреноблокаторами (исключая атенолол) или верапамил (кроме WPW-синдрома). Флекаинид, пропафенон или соталол может быть назначен в отсутствие ИБС и при неэффективности препаратов первой линии (IIaC).
Электрическая кардиоверсия рекомендуется при любой наджелудочковой тахикардии с нарушением гемодинамики (IC), при устойчивой нестабильной и стабильной желудочковой тахикардии (IC). Для купирования гемодинамически стабильной желудочковой тахикардии могут быть назначены бета-блокаторы, соталол, флекаинид, прокаинамид или электрокардиостимуляция (IIaC).
Имплантация кардиовертера- дефибриллятора при желудочковой тахикардии рекомендована до беременности (IC).


Впервые представлены рекомендации по ведению пациенток, имеющих механические протезы клапанов сердца и получающих антикоагулянты – антагонисты витамина К для приема внутрь, в зависимости от дозы: низкой (менее 5 мг/сут, табл. 4) и высокой (более 5 мг/сут, табл. 5).





Если пациентка принимала варфарин до беременности, то возможен его последующий прием с контролем МНО минимум 1 раз в 2 нед, при этом необходимо информировать пациентку о возможном риске для нее и плода.

В данных рекомендациях четко прописаны показания и режим дозирования антикоагулянтной терапии.
1. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) рекомендуются для профилактики и лечения венозных тромбоэмболий у беременных пациенток (IВ).
2. Женщинам из группы высокого риска рекомендуется назначение профилактических доз НМГ с учетом веса (например, эноксапарин натрия 0,5 мг на 1 кг массы тела 1 раз/сут, IВ).
3. Женщинам, получающим антикоагулянты до родов, рекомендуется активное ведение 3-го периода родов с использованием окситоцина (IIaC).

ВАЖНО! Новые антикоагулянты для приема внутрь не рекомендуются во время беременности (IIIC).
В большинстве случаев рекомендована индукция родов per vias naturalis (по естественному пути) на сроке 40 нед. Исключение составляют дилатация восходящего отдела аорты более 45 мм, тяжелый аортальный стеноз, преждевременные роды у пациенток на фоне приема антикоагулянтов, синдром Эйзенменгера и тяжелая СН.



25.10.2020 | 14:21:49
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Последние добавленные книги
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Секреты офтальмологии. Программы Крок