Стенокардия напряжения. Причины, определение, классификация, клиника и диагностика стенокардии. Лечение стенокардии. Профилактика и реабилитация.
Раздел: Статьи
/
Общая врачебная практика.
/
Кардиология.
/
Стенокардия напряжения. Причины, определение, классификация, клиника и диагностика стенокардии. Лечение стенокардии. Профилактика и реабилитация.
Содержание
Введение
Эпидемиология стенокардии напряжения
Этиология стабильной стенокардии
Патогенез стабильной стенокардии напряжения
Классификация стабильной стенокардии напряжения
Клиническая картина стенокардии напряжения
Диагностика стенокардии напряжения
- Электрокардиография
- Нагрузочная проба
- Суточное мониторирование электрокардиографии
- Эхокардиоrрафия
- Коронарография
- Особенности диагностики стабильной стенокардии напряжения на амбулаторном этапе
- Дифференциальная диагностика стенокардии напряжения
- Примеры формулировки диагноза
Лечение стенокардии напряжения
- Немедикаментозное лечение стабильной стенокардии
- Медикаментозное лечение стенокардии напряжения
Препараты, улучшающие прогноз
- Антитромбоцитарные препараты (антиагреганты)
- Гиполипидемические средства
- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)
Препараты, улучшающие качество жизни больных стабильной стенокардией напряжения
- Антиангинальные (антиишемические) препараты
- Алгоритм медикаментозной терапии
- Показания к госпитализации
Профилактика и реабилитация
- Требования к режиму труда, отдыха, реабилитации
- Психологическая реабилитация
- Противопоказанные условия труда
- Требования к диетическим назначениям и ограничениям
- Сексуальный аспект реабилитации
Исходы заболевания и осложнения
- Диспансерное наблюдение
- Прогноз
- Экспертиза нетрудоспособности
Стабильная стенокардия напряжения (ССН) - термин, обозначающий дискомфорт или болевые ощущения в груди, имеющие давящий или сжимающий характер и, как правило, типичную локализацию (за грудиной) и иррадиацию (в левую руку, левую половину шеи и нижнюю челюсть, левую лопатку), купирующиеся в покое или после приема нитратов, соответствующие ишемии миокарда и связаны с ИБС.
Код по МКБ-10 - I20.8. ИБС Стенокардия напряжения.
Наряду с большой распространенностью (20-40 тыс. на 1 млн населения) при этом заболевании имеется высокий риск развития инфаркта миокарда. В нашей стране, как и в большинстве других стран, ИБС и ее осложнения - главная причина смерти. В странах Западной Европы, США, Канаде на протяжении последних десятилетий отмечают стойкое снижение смертности от этого заболевания. В России показатели смертности значительно выше, однако в последние годы также заметна положительная тенденция к их стабилизации (Всероссийское научное общество кардиологов, 2009). По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, в России среди трудоспособного населения ИБС встречается приблизительно у 10 млн человек, треть из которых страдает ССН. По данным комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2009), только половина больных знают о наличии у них заболевания и, соответственно, получают лечение. В связи с этим проблема профилактики и ранней диагностики стенокардии очень важна для врачей первичного звена здравоохранения, причем не только для терапевтов и кардиологов, но и для других специалистов.
Снабжение миокарда кислородом напрямую связано с состоянием коронарного кровотока. ССН, как правило, является следствием атеросклеротического поражения коронарных артерий, механизм развития которого в значительной мере определяется воздействием факторов риска. Выявление и коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - важнейшая составляющая работы врача первичного звена здравоохранения независимо от наличия или отсутствия у пациентов клинических проявлений ИБС, так как они могут способствовать не только развитию, но и прогрессированию болезни, что существенно ухудшает прогноз.
Существует целый ряд факторов риска возникновения ССЗ:
► Возраст. Вероятность возникновения ССЗ вырастает у мужчин старше 45 лет и женщин старше 55 лет.
► Пол. Предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям у мужчин выше, чем у женщин.
► Курение. Независимо от количества выкуриваемых пациентом сигарет, врач должен настоятельно рекомендовать пациенту прекратить курить.
► Артериальная гипертензия. По данным многочисленных отечественных и зарубежных исследований, нормализация АД существенно снижает риск развития ССЗ.
► Фактор питания и нарушения липидного обмена. Чрезмерное употребление животных жиров, соли, пищевого холестерина может способствовать развитию атеросклероза. Выявление дислипидемии, особенно у лиц молодого возраста, несомненно, будет способствовать более ранней профилактике сердечно-сосудистых осложнений.
► Сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе. Пациентов, страдающих сахарным диабетом, независимо от его типа относят к категории высокого 10-летнего риска смерти от ССЗ.
► Избыточная масса тела. Наличие абдоминального ожирения: окружность талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин ассоциируется с повышенной частотой сердечно-сосудистых осложнений. Для оценки оптимальной массы тела очень важно контролировать показатель индекса массы тела (ИМТ): масса (кг)/ рост (м2). В норме ИМТ равен 18-25 кг/м2.
► Низкая физическая активность.
► Злоупотребление алкоголем.
► Повышенная частота сердечных сокращений (ЧСС). По данным, полученным при проведении исследования BEAUTIFUL-2008, увеличение ЧСС более 70 уд./мин у пациентов, страдающих ИБС, способствует увеличению риска развития инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых осложнений.
► Наследственность - раннее развитие ИБС у близких родственников (до 55 лет у мужчин, до 65 лет у женщин).
► У женщин к развитию коронарной недостаточности может привести развитие преждевременной менопаузы, а также длительный прием гормональных контрацептивных препаратов.
► В последние годы большое внимание уделяют изучению таких факторов риска развития ИБС и ее осложнений, как психосоциальный стресс, повышение уровня С-реактивного белка и фибриногена, гипергомоцистеинемия, нарушения системы гемостаза, эндотелиальная дисфункция, изменение лодыжечно-плечевого индекса.
Ангинозные симптомы считают стабильными, если они проявляются более чем 6 нед без существенного ухудшения состояния пациента. Обычно ангинозные симптомы появляются в условиях, связанных с увеличением потребности миокарда в кислороде при ограничении его доставки вследствие атеросклеротического сужения коронарной артерии. Уровень нагрузки, вызывающий приступ стенокардии, - важный критерий при определении тяжести коронарной болезни сердца. В ряде случаев причиной клинических проявлений стенокардии служат коронароспазм и эндотелиальная дисфункция.
Больных ССН делят на функциональные классы (ФК) в зависимости от переносимости физических нагрузок и с учетом классификации Канадской ассоциации кардиологов.
В формировании стенокардии участвуют три основных механизма:
► атеросклеротическое поражение коронарных артерий, что делает невозможным обеспечение повышенных потребностей миокарда (фиксированная коронарная обструкция - стабильная стенокардия);
► преходящее сосудистое тромбообразование, сопровождающееся формированием тромбоцитарных агрегатов (нестабильная стенокардия);
► снижение коронарного кровотока вследствие спазма или повышения тонуса коронарных артерий (динамическая обструкция).
Морфологическим субстратом стенокардии служит формирование атеросклеротических сужений коронарных артерий (у 95% пациентов). Стенокардия появляется во время физической нагрузки или стрессовых ситуаций, при наличии сужения просвета коронарной артерии не менее чем на 50-70%.
Классификация степени тяжести стенокардии была предложена Канадской ассоциацией кардиологов в 1976 г. Выделяют четыре функциональных класса стабильной стенокардии напряжения.
► I класс - обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии. Приступ стенокардии развивается в результате очень интенсивной, быстрой или длительной физической нагрузки.
► II класс - небольшое ограничение повседневной активности. Приступ стенокардии возникает при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, ходьбе или подъеме по лестнице после еды, в холодную или ветреную погоду, при эмоциональном стрессе либо только в течение нескольких часов после пробуждения, ходьбе более 200 м (двух кварталов) по ровной местности и подъеме более чем на один пролет по обычным ступенькам в среднем темпе и в нормальных условиях.
► III класс - выраженное ограничение повседневной активности. Приступ стенокардии возникает при ходьбе в нормальном темпе по ровной местности на расстояние 100-200 м (одного-двух кварталов) или подъеме на один пролет.
► IV класс - невозможность выполнить какую-либо физическую деятельность без дискомфорта. Стенокардия может возникать в покое.
Для стенокардии характерна сжимающая, жгучая, давящая приступообразная (2-3 мин, не более 20 мин) боль за грудиной или слева от грудины, возникающая при физических нагрузках и проходящая в покое или сразу после приема нитроглицерина.
Приступы болей возникают чаще всего в момент физической или эмоциональной нагрузки, сопровождаются вегетативными нарушениями, чувством «страха смерти», скованностью больного, ощущением удушья. Иногда пациенты испытывают боль не в сердце, а в местах ее иррадиации (плечо, нижняя челюсть, межлопаточная область). У некоторых пациентов может возникать приступообразная одышка, что считают эквивалентом боли.
Кроме того, следует помнить, что существует ряд состояний, которые могут усиливать ишемию миокарда и, соответственно, болевые ощущения. Их подразделяют на:
► внесердечные - артериальная гипертензия, нарушения реологических и коагулирующих свойств крови, хронические заболевания легких, лихорадка, тиреотоксикоз;
► сердечные - врожденные и приобретенные пороки сердца, тахикардия, дисфункция левого желудочка.
При осмотре пациента общее состояние, как правило, удовлетворительное. Могут присутствовать признаки нарушения липидного обмена (ксантомы, ксантелазмы, краевое помутнение роговицы в виде «старческой дуги»), а также признаки атеросклероза периферических артерий. При пальпации можно обнаружить незначительное смещение влево верхушечного (левожелудочкового) толчка, а также патологическую пульсацию в прекардиальной области, которая указывает на наличие аневризмы сердца. Часто выявляют небольшое смещение (в пределах 0,5-1 см) левой границы относительной сердечной тупости, ослабление 1-го тона в зоне верхушки и акцент 2-го тона в зоне аорты; могут прослушиваться 3-й или 4-й сердечные тоны, систолический шум на верхушке сердца.
Клинический диагноз ставят на основании:
► данных, полученных при детальном опросе пациента;
► тщательного изучения анамнеза.
Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза, уточнения тяжести заболевания и прогноза.
При изучении истории болезни, истории жизни, семейного анамнеза необходимо тщательно оценить все имеющиеся у пациента и перечисленные выше факторы риска развития ССЗ, что в значительной мере оптимизирует дальнейшую тактику диагностики, лечения и профилактики ССН.
Обязательное лабораторное исследование - общий анализ крови (УДД I, УУР B); он позволяет исключить анемию и эритроцитоз. Дополнительные лабораторные исследования:
► определение уровня глюкозы в крови (УДД I, УУР B) при подозрении на сахарный диабет;
► проведение пробы с нагрузкой глюкозой при нарушении толерантности к глюкозе (УДД IIa, УУР B);
► определение уровня холестерина (УДД I, УУР B);
► определение уровня липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицеридов (УДД I, УУР B);
► определение уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланин-аминотрансферазы (АЛТ).
Инструментальная диагностика стенокардии напряжения включает электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ), суточное мониторирование ЭКГ, ЭКГ при нагрузке - велоэргометрию, коронарографию. Все исследования, кроме ЭКГ, относят к дополнительным; к ним же относят осмотры врачом-кардиологом и кардиохирургом. Велоэргометрию проводят только пациентам с ССН I и II ФК. При невозможности проведения велоэргометрии или при ее неинформативности возможно выполнение чреспищеводной предсердной электрической стимуляции. Кроме того, при наличии соответствующих показаний поликлинический кардиолог может направить амбулаторного пациента в соответствующий центр для проведения стресс-визуализирующих исследований, компьютерной томографии или позитронно-эмиссионной томографии миокарда.
- Электрокардиография
У всех пациентов с подозрением на стенокардию следует регистрировать ЭКГ в 12 отведениях в состоянии покоя вне болевого приступа (УДД I, УУР С) и в момент боли (УДД I, УУР B). Нормальные результаты ЭКГ в покое не редкость даже у пациентов с очень тяжелой стенокардией. Однако на ЭКГ в покое можно обнаружить такие признаки ИБС, как перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, гипертрофия левого желудочка, блокада ножек пучка Гиса, нарушения сердечного ритма и проводимости.
- Нагрузочная проба
Нагрузочная проба (УДД I, УУР B) в практике врача поликлиники - наиболее распространенный метод исследования, так как позволяет уточнить диагноз ИБС, определиться с тактикой лечения, ее эффективностью и оценкой прогноза, в том числе необходимостью направления пациента на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК). Результаты пробы считают положительными, если в любом отведении зарегистрировано горизонтальное или косо нисходящее снижение сегмента ST на 0,1 мВ либо при возникновении характерного приступа стенокардии.
Абсолютные противопоказания к проведению пробы:
► острая стадия инфаркта (в течение 7 дней от его начала);
► нестабильная стенокардия;
► острое нарушение мозгового кровообращения;
► острый тромбофлебит;
► тромбоэмболия легочной артерии;
► выраженная сердечная недостаточность III-IV ФК (по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации);
► выраженная легочная недостаточность;
► лихорадка.
Не следует выполнять эту пробу при наличии тахиаритмии, полной блокады левой ножки пучка Гиса, высокой степени синоатриальной и атриовентрикулярной блокад, заболеваниях опорно-двигательной системы, облитерирующих поражениях артерий нижних конечностей.
По результатам нагрузочной пробы можно определить ФК у пациентов с ИБС (табл. 1.3).
| Результаты нагрузочной пробы | I функциональный класс | II функциональный класс | III функциональный класс | IV функциональный класс |
| Двойное произведение* | ≥278 | 218-277 | 151-217 | ≤150 |
| Мощность последней ступени нагрузки, Вт | >125 | 75-100 | 50 | 25 |
| Максимальное потребление кислорода, МЕ** | ≥7 | 4,0-6,9 | 2,0-3,9 | <2 |
Таблица 1.3. Функциональный класс ишемической болезни сердца по результатам нагрузочной пробы (Общество специалистов по неотложной кардиологии, 2013)
* Двойное произведение = ЧССXСАД/100. САД - среднее артериальное давление.
** МЕ - метаболический эквивалент. 1 МЕ = 3,5 мл О2/мин на 1 кг массы тела.
- Суточное мониторирование электрокардиографии
Суточное мониторирование необходимо для выявления изменений на ЭКГ во время эпизодов боли в груди при повседневной нагрузке и для диагностики безболевой ишемии миокарда (УДД IIb, УУР C). Снижение сегмента ST общей продолжительностью 60 мин и более - одно из показаний к хирургическому лечению стенокардии (Общество специалистов по неотложной кардиологии, 2013). Суточное мониторирование ЭКГ помогает оценить эффективность лечения, выявить нарушения сердечного ритма и проводимости (УДД I, УУР B), вазоспастическую стенокардию УДД IIa, УУР C.
- Эхокардиоrрафия
ЭхоКГ в покое имеет большое значение в дифференциальной диагностике некоронарогенной боли в груди, возникающей при стенозе аортального клапана и гипертрофической кардиомиопатии (УДД I, УУР B). Это исследование дает возможность анализировать как морфологию, так и функцию сердечных структур, проводить стратификацию риска больных ССН. При подозрении на скрытую ишемию миокарда врач поликлиники может направить пациента в специализированный центр для проведения ЭхоКГ во время физической нагрузки (стресс-ЭхоКГ). При невозможности проведения проб с физической нагрузкой применяют фармакологические пробы с добутамином, метилэргометрином, дипиридамолом, аденозином. Чаще всего их проводят в условиях стационара.
- Коронарография
Этот метод занимает центральное место в ведении больных ССН (УДД I, УУР B), так как позволяет оценить степень и тип поражения коронарных артерий, выбрать оптимальную тактику ведения пациента. В настоящее время гемодинамически значимым считается сужение просвета сосуда более 50%, которое, как правило, уже имеет клинические проявления. Показания к коронарографии определяет кардиохирург. Коронарографию проводят только в условиях стационара.
- Особенности диагностики стабильной стенокардии напряжения на амбулаторном этапе
При обращении к врачу лиц молодого возраста необходимо обращать особое внимание на выявление у них таких факторов риска, как семейно-наследственная гиперлипидемия, отягощенный анамнез по ССЗ, сахарный диабет, метаболический синдром, артериальная гипертензия, курение, врожденные заболевания сердца и кардиомиопатии.
При диагностике стенокардии у пациентов пожилого возраста необходимо учитывать возможность атипичных проявлений ССН на фоне полиморбидного состояния, тщательно проводить клиническое обследование, в диагностике ССН использовать такие методы, как суточное мониторирование, ЭхоКГ, чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция, фармакологические пробы. Абсолютных противопоказаний к проведению коронарной ангиографии в пожилом возрасте нет. Частота развития побочных эффектов при назначении лекарственных препаратов у пожилых пациентов значительно возрастает, поэтому врач поликлиники должен более взвешенно относиться к выбору тактики их лечения.
Несмотря на то что в среднем в популяции заболеваемость ИБС у мужчин выше, чем у женщин, недооценивать возможность развития у последних ССЗ, особенно в постклимактерическом периоде, нельзя. Это связано с большей частотой развития атипичных симптомов ССН и с большим количеством сопутствующих заболеваний в возрасте старше 45-50 лет, особенно при сочетании с сахарным диабетом и артериальной гипертензией, а также с увеличением количества сердечно-сосудистых осложнений, возникающих в этот период жизни.
На развитие ССЗ также существенное влияние оказывают такие независимые факторы риска, как сахарный диабет и артериальная гипертензия. Следует иметь в виду, что при сахарном диабете болевые ощущения могут отсутствовать, а нормализация АД способствует значительному снижению смертности от ССЗ.
- Дифференциальная диагностика
Распознавание стенокардии - надежный путь диагностики ИБС. Некоторые врачи пренебрегают детальным расспросом, предпочитая сложные инструментальные исследования. Однако лишь квалифицированный расспрос пациента и сбор анамнеза в 80% случаев позволяет правильно поставить диагноз ИБС. В табл. 1.4 представлен клинический алгоритм классификации болей в груди (Diamond A.I., 1983). Сравнительно часто стенокардия бывает единственным клиническим признаком заболевания, когда ни осмотр, ни обследование не позволяют выявить отклонения от нормы.
| Типичная стенокардия (определенная) | Соответствует всем трем представленным характеристикам: • дискомфорт за грудиной характерного качества и продолжительности; • возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе; • проходит в покое и/или через несколько минут после приема нитратов |
| Атипичная стенокардия (вероятная) | Соответствует двум из этих характеристик |
| Неангинозные болевые ощущения в грудной клетке | Соответствует только одной из этих характеристик или не соответствует вообще |
Таблица 1.4. Клинический алгоритм классификации боли в области сердца
В табл. 1.5 представлены основные заболевания и состояния, которые могут быть причиной возникновения болей в грудной клетке.
| Сердечно-сосудистые неишемические (некоронарогенные) | Легочные | Желудочно-кишечные | Психические | Другие |
| • Расслаивающая аневризма аорты; • перикардит; • кардиомиопатии; • аортальный стеноз; • тромбоэмболия легочной артерии; • миокардиты; • пролапс митрального клапана | • Плеврит; • пневмоторакс; • пневмония; • рак легкого | Заболевания пищевода: • эзофагиты; • спазм пищевода; • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; • рак пищевода. Желудочно-кишечные и билиарные заболевания: • кардиальный рак желудка; • язвенная болезнь желудка; • кишечная колика; • холецистит; • панкреатит; • желчная колика | Состояния беспокойства: • соматоформная вегетативная дисфункция; • гипервентиляция; • панические расстройства; • первичная фобия; • психогенная кардиалгия. Аффективные состояния: • депрессия | Грудная клетка: • остеохондроз грудного отдела позвоночника; • фиброзит; • травма ребер и грудины; • грудино-ключичный артрит; • межреберная невралгия; • опоясывающий лишай («до стадии высыпания») |
Таблица 1.5. Причины возникновения болей в грудной клетке (Российские рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, 2009)
Стенокардия как форма ИБС должна быть дифференцирована от стенокардии как синдрома других заболеваний, нозологически не относящихся к ИБС. Речь идет об узелковом периартериите, ревматизме, сепсисе, сифилисе и др. При этих заболеваниях поражение коронарных артерий не связано с атеросклерозом. Кратко остановимся на наиболее распространенных в поликлинической практике заболеваниях.
Боль в грудной клетке миокардиального происхождения может возникать при пролапсе митрального клапана, митральном пороке сердца, гипертрофической кардиомиопатии, миокардитах, при патологическом спортивном сердце, алкогольном поражении миокарда и ряде других заболеваний.
Пролапс митрального клапана - один из наиболее распространенных клапанных пороков сердца, встречающийся, как правило, в более молодом возрасте, чаще у женщин. Боль в груди не типична для ишемии миокарда, часто колющая, длительная и не связана с физической нагрузкой. Нередко подобным пациентам присущ астеноневротический синдром. Мезосистолический щелчок, выслушиваемый лучше всего на верхушке, - классический симптом пролапса митрального клапана.
Систолический шум следует за щелчком, если имеет место митральная регургитация. ЭхоКГ имеет решающее значение в диагностике пролапса митрального клапана.
Боль в области сердца - частое явление у лиц, страдающих алкоголизмом. На ЭКГ выявляют неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. При рентгенографии выявляют расширение границ сердца. При ЭхоКГ устанавливают дилатацию левого желудочка. Диагностика алкогольной кардиомиопатии облегчается при одновременных признаках поражения печени, часто возникают и вегетативные нарушения.
Болевой синдром в области сердца при миокардите может продолжаться часами, сутками. При диагностике необходимо учитывать связь с перенесенной инфекцией, повышение температуры тела, лейкоцитоз; возможно поражение мышц, суставов и лимфатических узлов. При длительном течении развиваются нарушения ритма и проводимости, кар-диомегалия и сердечная недостаточность. На ЭКГ чаще всего отмечают изменения амплитуды зубца R, депрессию сегмента ST и инверсию зубца Т.
Загрудинная боль при перикардите напоминает стенокардию, но длится от суток и более, не купируется нитроглицерином, усиливается при дыхании, ослабевает в положении сидя и усиливается в положении лежа на спине. При осмотре можно выявить шум трения перикарда, цианоз, набухание шейных вен, увеличение границ сердца, ослабление тонов; на ЭКГ - подъем сегмента ST во всех отведениях, инверсию зубца T в отведениях V1-V3. Большое значение имеют данные ЭхоКГ.
При дифференциальной диагностике стенокардии с клапанными пороками сердца или кардиомиопатиями ведущее значение отводят клиническим данным и ЭхоКГ.
Боль в сердце психогенного происхождения возникает при соматоформной вегетативной дисфункции. Одной из разновидностей этой дисфункции можно считать дисгормональную кардиомиопатию, возникающую у женщин в предклимактерическом и климактерическом периодах.
Дисгормональная кардиомиопатия в ряде случаев возникает у женщин молодого возраста, как правило, при гинекологической патологии (чаще при миоме матки). Боль в сердце напоминает соматоформную вегетативную дисфункцию. Она не связана с физической нагрузкой, но нервно-психическое напряжение четко вызывает или усиливает боль. Многие пациенты испытывают приливы жара к голове, онемение пальцев рук, чувство нехватки воздуха. На ЭКГ часто заметно уплощение или инверсия зубцов T во многих отведениях, чаще в грудных, что свидетельствует о диффузности процесса в миокарде. Проба с велоэргометрией отрицательная или не доводится до диагностических критериев.
Кардиалгический синдром при соматоформной вегетативной дисфункции длительный и упорный. Боль колющая или ноющая, локализуется в области верхушки сердца, купируется приемом левоментола раствора в ментилизовалерате (Валидола*) или Валокордина*, седативных препаратов. Кроме кардиалгического синдрома у больных выявляют тахикардиальный, невротический, вегетативно-дистонический, астенический синдромы и синдром дыхательных расстройств. Проба с велоэргометрией у большинства пациентов отрицательная.
Стенокардию необходимо дифференцировать от множества некардиальных заболеваний: грудино-реберного артрита (синдром Титце), опоясывающего лишая, синдрома скользящего ребра и весьма частого шейно-грудного радикулита, связанного с остеохондрозом шейного и грудного отделов позвоночника, а также разнообразных поражений ребер и хрящей, миозитов и травматических поражений грудной клетки.
Вертеброгенная кардиалгия - это довольно интенсивная продолжительная боль за грудиной и в левой половине грудной клетки. Боль связана с положением тела (отсутствуют короткие приступы боли при физической нагрузке), усиливается при пальпации позвоночника, межреберных промежутков и мышц плечевого пояса, ослабевает под влиянием противовоспалительных и анальгезирующих препаратов. Отсутствует эффект от применения нитроглицерина. Однако наличие ярко выраженной симптоматики шейно-грудного остеохондроза с явлениями радикулалгии ни в коем случае не позволяет исключить ИБС. Для исключения ИБС необходимо проводить весь комплекс диагностических исследований независимо от выраженности вертеброгенной патологии. Определенную помощь в диагностике оказывают рентгенологические признаки и данные компьютерной томографии (КТ).
Болевые ощущения в грудной клетке могут давать заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно пищевода. Эзофагиты, кардиоспазм, дивертикулы и опухоли пищевода могут вызывать боли за грудиной. Частой причиной кардиалгии бывает грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, реже - язвенная болезнь, опухоль желудка, заболевания желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника. Нередко для подтверждения данных заболеваний приходится прибегать к помощи инструментальных методов исследования: ультразвуковых, эндоскопических и рентгенологических, в том числе КТ.
При грыже пищеводного отверстия диафрагмы одной из причин боли служит сопутствующий пептический эзофагит. Боль локализуется в области эпигастрия или над нижней третью грудины, часто сопровождается чувством жжения, усиленной саливацией. Боль от раздражения диафрагмального нерва усиливается в связи с приемом пищи, переходом из вертикального положения в горизонтальное. Диагностике помогает рентгенологическое исследование в положении пациента лежа или с опущенным головным концом кушетки.
Дифференциальная диагностика стенокардии требует исключения заболеваний легких и плевры. Боль в грудной клетке может быть проявлением тромбоэмболии ветвей легочной артерии, а также признаком пневмоторакса, пневмомедиастинума или плеврита. Боль в грудной клетке встречается при бронхиальной астме, хроническом бронхите и первичной легочной гипертензии. В подобных ситуациях высокоинформативными методами исследования служат рентгенологические исследования, ангиография, бронхоскопическое исследование с биопсией, КТ.
- Примеры формулировки диагноза
1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК III. Перенесенный инфаркт миокарда (дата). Блокада левой ножки пучка Гиса. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) со сниженной фракцией выброса (35%), стадия II Б, ФК IV.
2. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения, ФК II. ХСН с сохраненной фракцией выброса (61%), стадия I, ФК I.
Лечение стенокардии преследует две цели:
► повышение качества жизни пациентов;
► увеличение продолжительности жизни пациентов.
- Немедикаментозное лечение стабильной стенокардии
Прежде всего, необходимо изменение образа жизни:
► снижение массы тела при ожирении с целью достижения оптимального ИМТ;
► отказ от табакокурения и злоупотребления алкоголем;
► рациональное питание;
► регулярные физические нагрузки.
- Медикаментозное лечение стенокардии напряжения
Препараты, улучшающие прогноз
- Антитромбоцитарные препараты (антиагреганты) следует принимать постоянно. Необходимо учитывать их ульцерогенный эффект.
► Ацетилсалициловая кислота (УДД I, УУР A) по 75-150 мг/сут.
► Клопидогрел (УДД IIа, УУР В) по 75 мг/сут; принимают не более года. Больным после коронарной ангиопластики рекомендуют сочетать с ацетилсалициловой кислотой.
- Гиполипидемические средства назначают, если диета и изменение образа жизни не приводят к тем целевым показателям липидов крови, которые желательны для больных ССН, либо при ультразвуковом исследовании (УЗИ) выявляются атеросклеротические бляшки в сосудах. Статины (УДД I, УУР A) назначают для постоянного применения при гиперлипопротеинемии IIa, IIb, III типов.
► Синтетические препараты:
• аторвастатин по 10-20 мг/сут, при отсутствии эффекта - по 40 мг/сут, при агрессивной терапии - по 80 мг/сут;
• флувастатин по 20-80 мг/сут;
• розувастатин по 5-40 мг/сут.
► Препараты, выделенные из культуры грибов:
• симвастатин по 20-40 мг/сут;
• правастатин по 20-40 мг/сут;
• ловастатин по 20-40 мг/сут.
Для контроля побочного действия этих препаратов исследуют уровень АСТ, АЛТ и креатинкиназы в крови. При увеличении активности ферментов в 3 раза и более прием статинов рекомендуют прекратить.
При отсутствии ожидаемого эффекта от статинов можно назначить новый класс гиполипидемических препаратов: ингибитор всасывания холестерина в кишечнике - эзетимиб. Его можно назначать как самостоятельно, так и в дополнение к статинам:
► эзетимиб по 10 мг/сут;
► Инеджи* (эзетимиб + симвастатин) по 10 мг/сут.
При повышении уровня триглицеридов и снижении холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) можно назначать производные фиброевой кислоты (фибраты), например фенофибрат (по 145 или 200 мг/сут). Препарат лучше принимать утром. Возможно сочетание фибратов со статинами, побочный эффект такого комбинированного приема - миопатии. Необходимо тщательно следить за уровнем печеночных ферментов и креатинфосфаткиназы.
Для снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов и повышения холестерина ЛПВП можно назначить никотиновую кислоту:
► никотиновая кислота по 2-4 мг/сут;
► Эндурацин* (никотиновая кислота) по 500 мг 3 раза в сутки.
По данным исследования GISSI, применение омега-3-полиненасыщенных жирных кислот, например Омакора* (омега-3 триглицериды) в дозе 1-4 г/сут, снижает риск развития ССЗ.
- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ
Применение данной группы препаратов оправдано у больных ССН, в том числе и при сочетании с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ХСН и перенесенным инфарктом миокарда (УДД I, УУР A). Это подтвердили исследования EUROPA и HOPE. Назначают:
► периндоприл по 2,5-10 мг/сут;
► рамиприл по 2,5-10 мг/сут.
В последнее время в мировой литературе активно обсуждаются возможности применения таргетной терапии - моноклональных антител, снижающих уровень холестерина и ЛПНП за счет ингибирования фермента PCSK9 (эволокумаб и алирокумаб).
Препараты, улучшающие качество жизни больных стабильной стенокардией напряжения
- Антиангинальные (антиишемические) препараты
К этой группе относят β-адреноблокаторы, α-, β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, нитраты. Именно в такой последовательности рекомендовано назначать эти классы лекарственных средств.
- β-Адреноблокаторы (УДД I, УУР A)
Основные требования:
► селективность;
► отсутствие внутренней симпатомиметической активности;
► однократный прием в течение суток.
Оптимальная доза препаратов соответствует достигнутой ЧСС 50- 60 в минуту.
Наиболее рекомендуемые препараты:
► бисопролол 5-10 мг 1 раз в сутки;
► метопролол 50-100 мг 1-2 раза в сутки;
► небиволол 2,5-5 мг 1 раз в сутки;
► карведилол 25-50 мг 2 раза в сутки.
Применение β-адреноблокаторов у пациентов, перенесших инфаркт миокарда или страдающих ХСН, соответствует классу I, A. При непереносимости данной группы препаратов или при наличии противопоказаний к ним можно назначать блокаторы медленных кальциевых каналов.
У больных ССН данная группа препаратов способствует повышению толерантности к физической нагрузке и уменьшению частоты болевых приступов стенокардии.
Абсолютные противопоказания к назначению β-адреноблокаторов:
► бронхиальная астма;
► выраженная брадикардия в покое;
► выраженные проявления облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей;
► терминальная стадия ХСН.
При их применении могут возникнуть синусовая брадикардия, различные блокады сердца, артериальная гипотензия, слабость, нарушение сна.
- Блокаторы медленных кальциевых каналов
Лекарственные препараты данной группы рекомендуют назначать в виде пролонгированных форм.
Из дигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов (БМКК) рекомендованы:
► амлодипин по 5-10 мг/сут;
► нифедипин (умеренно пролонгированный - Адалат* по 30- 100 мг/сут; значительно пролонгированный - Осмоадалат* по 30-120 мг/сут);
► фелодипин по 5-10 мг/сут.
Механизм действия данных препаратов - периферическая вазодилатация; как следствие, эти препараты способствуют развитию тахикардии. Их можно назначать пациентам с синдромом слабости синусного узла, нарушенной атриовентрикулярной проводимостью, выраженной синусовой брадикардией.
Из недигидропиридиновых блокаторов медленных кальциевых каналов рекомендованы:
► верапамил 120-480 мг/сут;
► дилтиазем 120-320 мг/сут.
Эти средства замедляют атриовентрикулярную проводимость, поэтому они показаны при наджелудочковых аритмиях, но противопоказаны при синдроме слабости синусного узла и нарушенной атриовентрикулярной проводимости. Кроме того, по данным исследования INVEST, верапамил снижает риск развития сахарного диабета.
- Нитраты
Рекомендуют назначать следующие препараты нитратов.
► Нитроглицерин по 0,5 мг при приступе.
► Изосорбида динитрат:
• Нитросорбид* 30 мг/сут;
• Кардикет* 40-120 мг/сут.
► Изосорбида мононитрат:
• Моночинкве*, Моносан* 40-120 мг/сут;
• Моночинкве ретард*, Оликард ретард*, Эфокс лонг* 40- 240 мг/сут.
Нитратоподобное действие оказывает молсидомин (по 4 мг 2-3 раза в сутки), который можно использовать для профилактики стенокардии. Основные механизмы действия нитратов:
► венодилатация, уменьшение венозного возврата к сердцу, снижение преднагрузки и потребности миокарда в кислороде;
► умеренное расширение артериол в большом и малом кругах кровообращения, снижение постнагрузки на оба желудочка сердца;
► уменьшение степени вазоконстрикции и устранение спазма коронарных артерий.
Частый побочный эффект нитратов - головная боль, синдром рикошета при отмене, развитие привыкания.
При ССН I и II ФК назначают нитраты короткого действия за 5-10 мин до предполагаемой физической нагрузки, которая может вызвать приступ стенокардии, или препараты умеренно пролонгированного действия.
При ССН III и IV ФК назначают только нитраты пролонгированного действия.
- Ингибиторы if-каналов
Новый класс для лечения ССН - ингибиторы if-каналов синусно-предсердного узла, в частности ивабрадин (по 5-7,5 мг 2 раза в сутки). Способствуя блокаде ионных токов синусно-предсердного узла, ивабрадин уменьшает ЧСС и, по данным исследования BEAUTIFUL, снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Препарат можно назначать при непереносимости β-адреноблокаторов или даже в комбинации с ними.
Миокардиальные цитопротекторы, оказывающие антиангинальное действие, назначают при ССН всех ФК. Триметазидин медленного высвобождения назначают по 35 мг 2 раза в сутки.
- Алгоритм медикаментозной терапии
Алгоритм медикаментозной терапии ССН представлен на схеме 1.1.
Схема 1.1. Алгоритм медикаментозной терапии у пациентов со стабильной стенокардией напряжения («Рекомендации по лечению стабильной ишемической болезни сердца Европейского кардиологического общества», 2013): БМКК - блокаторы медленных кальциевых каналов; иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина; КАГ - коронарная ангиография; ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство; КШ - коронарное шунтирование; * - данные для пациентов с диабетом; ** - при непереносимости рассмотреть назначение клопидогрела
Во избежание дефектов при проведении терапии статинами необходим систематический контроль липидного профиля пациентов для достижения целевых уровней показателей липидного обмена. В табл. 1.6 представлены целевые значения липидов, рекомендованные Российским кардиологическим обществом (2017).
| Параметр | Умеренный и низкий риск | Высокий риск | Очень высокий риск |
| ОХС | <5,0 | <4,5 | <4,0 |
| ХС ЛНП* | <3,0 | <2,5 | ≤1,5 |
| ХС ЛВП | мужчины: >1,0; женщины: >1,2 | | |
| ТГ | ≤1,7 | | |
| Лп(а), мг/дл** | <50 | | |
Таблица 1.6. Оптимальные значения липидных параметров в зависимости от категории риска
Примечания
ОХС - общий холестерин; ХС ЛНП - холестерин липопротеинов низкой плотности; ХС ЛВП - холестерин липопротеинов высокой плотности; ТГ - триглицериды; Лп(а) - липопротеин (а). Значения всех липидов представлены в ммоль/л, за исключением Лп(а).
* Уровень ХС ЛНП рассчитывают по формуле Фридвальда: ХС ЛНП = ОХС - ХС ЛВП - ТГ/2,2 (в ммоль/л). Если уровень ТГ >4,5 ммоль/л, ХС ЛНП определяют прямым методом.
** Частица Лп(а) на 30-45% состоит из ХС ЛНП. При уровне Лп(а) >30 мг/дл целесообразно использовать модификацию формулы Фридвальда: ХС ЛНП = ОХС - ХС ЛВП - ТГ/2,2 - 0,3 × Лп(а)/38,7. Уровень Лп(а) рекомендуют исследовать в отдельных случаях при наличии высокого риска (раннее развитие ССЗ, семейная гиперхолестеринемия, рецидив ССЗ, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию, 10-летний риск фатального события по шкале SCORE ≥5%) или у пациентов с наследственным анамнезом ранней ИБС, а также для рестратификации у пациентов с умеренным риском по шкале SCORE 1-5% (УДД IIa, УУР C).
При ССН I ФК базисную медикаментозную антиангинальную терапию, как правило, не проводят; назначают ацетилсалициловую кислоту, триметазидин. При стабильной стенокардии напряжения II ФК антиангинальную терапию проводят одним из трех антиишемических средств. При сочетании ССН с артериальной гипертензией, синусовой тахикардией, аритмиями предпочтение отдают β-адреноблокаторам, так как доказано их благотворное влияние, снижающее риск и частоту повторного инфаркта. Блокаторы медленных кальциевых каналов показаны при сопутствующей бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), артериальной гипертензии, наджелудочковой аритмии (верапамил), облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей, сахарном диабете. Их рекомендуют пациентам молодого и среднего возраста, ведущим активный образ жизни.
Нитраты назначают при наличии противопоказаний к β-адреноблокаторам и сопутствующей сердечной недостаточности. Предпочтительны для лиц пожилого возраста, ведущих малоподвижный образ жизни. При ССН III ФК назначают два антиангинальных препарата: β-адреноблокатор + БМКК; БМКК + нитраты, β-адреноблокатор + нитраты. При отсутствии эффекта через неделю следует перейти на комбинацию из трех препаратов. Параллельно проводят терапию антиагрегантами и статинами. В случае недостаточного антиангинального эффекта целесообразно назначение триметазидина. При ССН IV ФК проводят комбинированную терапию препаратами всех трех основных групп. Обязательно назначение антиагрегантов и статинов. Триметазидин используют для усиления антиангинального эффекта. При непереносимости нитратов назначают молсидомин. Для длительного лечения стенокардии напряжения применяют только пролонгированные формы β-адреноблокаторов, БМКК и нитратов. Лечение считается эффективным, если устраняются приступы стенокардии или ССН уменьшается как минимум на один ФК.
- Показания к госпитализации
Стенокардия напряжения не является показанием для лечения в условиях стационара. Госпитализация необходима при подозрении на нестабильную стенокардию или при затянувшемся ангинозном приступе с отсутствием эффекта от приема нитроглицерина (то есть при подозрении на развитие инфаркта миокарда).
ССН имеет наиболее благоприятный прогноз среди всех видов стенокардий. Основной метод профилактики - устранение факторов риска: соблюдение диеты и борьба с лишним весом, постоянный прием препаратов для лечения повышенного давления и полный отказ от курения. Крайне важный момент - регулярное наблюдение у кардиолога.
- Требования к режиму труда, отдыха, реабилитации
Основной метод физической реабилитации - дозированные физические тренировки. Для контроля уровня физической нагрузки целесообразно использовать ЧСС. Ориентировочно она должна быть на 10-12 в минуту ниже того уровня, при котором появляются ангинозная боль, одышка, ощущение усталости.
► При ССН I ФК дозированные физические тренировки проводят 4-5 раз в неделю; в тренировки включают ходьбу, лыжные прогулки, плавание. Упражнения выполняют в стабильном темпе, но допустимы ускорения. После 6-7 нед при отсутствии ангинозных приступов физическую нагрузку можно увеличить, включив в тренировки бег трусцой на короткие дистанции и спортивные игры. Каждые 6 мес необходим врачебный осмотр и ЭКГ.
► При ССН II ФК дозированные физические тренировки проводят 3-4 раза в неделю. Это ходьба с постоянной скоростью под контролем ЧСС продолжительностью 45-60 мин (допустимы минутные ускорения). Рекомендованы также ежедневные прогулки, во время которых пациент должен проходить 5-7 км. После 6-7 нед тренировок можно рекомендовать бег трусцой в течение нескольких минут. Еще через 2-3 мес допустимы лыжные прогулки и плавание. Один раз в 2 нед необходим контроль врача и ЭКГ.
► При ССН III ФК дозированные физические тренировки проводят в виде медленной ходьбы без ускорений в темпе ниже болевого порога. При улучшении состояния передвигаться следует со скоростью 3-5 км/ч в течение 20-60 мин. Помимо этого рекомендовано выполнять дыхательные и легкие физические упражнения 1 раз в 5 дней. Не реже одного раза в 5 дней показаны дни отдыха.
► При ССН IV ФК рекомендованы пешеходные прогулки в темпе 60-70 шагов в минуту и индивидуально подобранная лечебная физкультура (ЛФК) в щадящем режиме, длительностью 15-20 мин под контролем ЧСС в зоне безопасной частоты.
- Психологическая реабилитация
Наиболее доступны рациональная психотерапия, групповая психотерапия (коронарный клуб) и аутогенная тренировка. Возможно применение транквилизаторов и антидепрессантов.
- Противопоказанные условия труда
Независимо от ФК ССН абсолютно противопоказаны:
► работа, связанная с постоянным или эпизодическим значительным физическим перенапряжением (грузчик, сталевар, каменщик, молотобоец и т.п.);
► работа, связанная с условиями, представляющими опасность для окружающих в случае внезапного прекращения (летчик, диспетчер);
► работа на высоте и в экстремальных условиях;
► работа, связанная с воздействием сосудистых и нейротропных ядов (табачная промышленность, контакт с бензином, повышенное содержание окиси углерода).
При ССН II ФК противопоказаны:
► энергетические затраты выше 4,2 ккал/мин (работа фрезеровщика, сварщика, токаря, закройщика верхней одежды и т.п.);
► выраженное нервно-психическое напряжение (административная работа большого объема, работа на конвейере);
► работа в полевых условиях, вдали от населенных пунктов;
► работа, связанная с постоянным пребыванием в неблагоприятных метеорологических и микроклиматических условиях.
При невозможности рационального трудоустройства больные с ССН I и II ФК направляются на МСЭК для определения III группы инвалидности.
У больных с ССН III ФК трудоспособность значительно ограничена. В основном они являются инвалидами II группы. Трудоустройство возможно только в условиях легкого физического и умственного труда.
Больные с ССН IV ФК нетрудоспособны.
- Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Принципы диетотерапии:
► ограничение общего потребления жиров до 70 г (из них 2/3 должно приходиться на растительные);
► резкое уменьшение потребления насыщенных жирных кислот (животные жиры, сливочное масло);
► увеличение потребления продуктов, обогащенных полиненасыщенными жирными кислотами (растительные масло, птица, морепродукты, рыба);
► увеличение потребления клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты), количество клетчатки в диете должно составлять 35 г/сут;
► замена при приготовлении пищи сливочного масла растительным;
► резкое снижение потребления продуктов, богатых холестерином (печень, почки, мозги, яйца, жирное мясо, сливочное масло, свиной и бараний жир);
► снижение потребления поваренной соли до 5 /сут.
- Сексуальный аспект реабилитации
Пациента необходимо своевременно проинформировать о возможности возникновения приступа стенокардии в момент половой близости. Для предупреждения подобной ситуации пациент должен принимать антиангинальные препараты. При сочетании ССН с эректильной дисфункцией после консультации с врачом можно использовать ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа: силденафил, варденафил (но с обязательным учетом противопоказаний, таких как прием пролонгированных нитратов, низкое АД).
Улучшение выражается в снижении частоты приступов, уменьшении интенсивности болей, увеличении толерантности к физическим нагрузкам. Время достижения - 3 мес. Стабилизация выражается в отсутствии как положительной, так и отрицательной динамики в течении заболевания; при стабильном течении на протяжении года необходима консультация кардиохирурга для решения вопроса об аортокоронарном шунтировании.
Прогрессирование заболевания выражается в переходе в более высокий ФК, в появлении нарушений ритма, признаков недостаточности кровообращения, развитии инфаркта миокарда. При прогрессировании необходима госпитализация в стационар.
- Диспансерное наблюдение
Все пациенты, страдающие ССН, должны находиться на диспансерном учете. Частота визитов к врачу зависит от степени тяжести стенокардии. Лабораторно-инструментальные исследования необходимо проводить не реже 1 раза в 6 мес.
- Прогноз
При ССН I и II ФК в 65% случаев происходит улучшение состояния; в 15% - стабилизация; в 10% - прогрессирование и развитие инфаркта миокарда. При ССН III и IV ФК улучшение происходит лишь в 10% случаев; стабилизация - в 75%; прогрессирование и развитие инфаркта миокарда - в 5% случаев.
- Экспертиза нетрудоспособности
Критерии временной утраты трудоспособности: учащение приступов, возникновение нарушений ритма и проводимости. Ориентировочные сроки временной утраты трудоспособности при ССН II ФК - 6-10 дней. Трудоспособными следует признавать больных с ССН I и II ФК без значительных нарушений ритма и сердечной недостаточностью не более Н IIА стадии, работающих в допустимых профессиях, условиях и видах труда.
Источник: Поликлиническая терапия: учебник / под ред. Давыдкина И.Л., Щукина Ю.В. - 2-еизд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
13.09.2020 | 18:18:21