Первичный гиперальдостеронизм (Синдром Конна) - общие сведения, патогенез, диагностика и дифференциальная диагностика. Гиперальдостеронизм и вротичная артериальная гипертензия.

Содержание

Введение
Первичный гиперальдостеронизм или синдром Конна - общие сведения
Патогенез клинических проявления первичного гиперальдостеронизма
Исключение первичного гиперальдостеронизма при ГБ
Топическая диагностика первичного гиперальдостеронизма
Лечение


В протокол обследования пациентов с резистентной АГ помимо общеклинических исследований (общего анализа мочи, уровня креатинина сыворотки с вычислением СКФ) входит ультразвуковое исследование почечных артерий, при необходимости дополняемое КТ-ангиографией.



Среди эндокринных причин развития резистентной АГ чаще других выявляется первичный гиперальдостеронизм – нарушение секреции катехоламинов (феохромоцитома), глюкокортикоидов (гиперкортицизм, функциональная автономная продукция кортизола), избыточная либо недостаточная функция щитовидной железы (тиреотоксикоз и гипотиреоз).
Показанием к исключению вторичного генеза АГ являются: резистентность к проводимой многокомпонентной антигипертензивной терапии (более 3 гипотензивных средств, включая диуретик), кризовое течение АГ, изменение степени повышения давления без видимых на то причин, наличие дополнительных симптомов эндокринных расстройств или обструктивное апноэ сна. Важность диагностики истинной причины АГ в этих случаях объясняется возможностью назначения патогенетического лечения и как минимум уменьшения амплитуды повышения АД, а в ряде случаев и полного излечения.




Первичный гиперальдостеронизм (ПГА, синдром Конна) – это синдром, характеризующийся развитием артериальной гипертензии в результате автономной гиперпродукции альдостерона.
На сегодняшний день представления о ПГА значительно изменились в результате проведенных больших проспективных исследований. 
Так, 7-10 лет назад считалось, что пациенты с ПГА составляют не более 1% всех больных с АГ, а гипокалиемия рассматривалась как патогномоничный признак этого заболевания. Однако, по современным данным, частота встречаемости первичного гиперальдостеронизма колеблется от 5 до 10% среди всех пациентов с АГ. Гипокалиемия развивается только в 28% случаев при тяжелых и длительно текущих случаях ПГА (чаще при альдостеронпродуцирующей аденоме), таким образом, этот показатель обладает крайне низкой чувствительностью.
Ранее считалось, что большинство случаев ПГА обусловлено наличием альдостеронпродуцирующей надпочечниковой аденомы (альдостеромы). За последнее десятилетие удалось установить, что до 60% ПГА вызвано двусторонней гиперплазией надпочечников с наличием автономной секреции альдостерона с обеих сторон (табл. 2).



Среди кардиологов, терапевтов и даже эндокринологов распространено заблуждение, что достижение целевых цифр АД при ПГА является желаемым результатом консервативной терапии. По результатам мета-анализа 31 исследования, включавшего 3838 пациентов с ПГА и 9284 пациентов с эссенциальной АГ, рандомизированных по достигнутому уровню АД, установлено, что ПГА сам по себе приводит к повышению риска возникновения инсультов (OR2.58), ишемической болезни сердца (OR1.77), фибрилляции предсердий (OR3.52) и сердечной недостаточности (OR2.05). Помимо прочего, пациенты с гиперальдостеронизмом имеют увеличенный риск развития сахарного диабета (ОR1.33), метаболического синдрома (OR1.53) и гипертрофии левого желудочка (OR2.29).
Такое воздействие обусловлено не только влиянием повышенного артериального давления вследствие задержки натрия в организме. 
Альдостерон через минералокортикоидные рецепторы, расположенные в кардиомиоцитах, эндотелиальных и гладкомышечных клетках сосудов, фибробластах, оказывает собственное токсическое воздействие на них.


При ПГА избыточная секреция альдостерона приводит к увеличению реабсорбции натрия в дистальных канальцах почек и увеличению экскреции калия и ионов водорода. Развивается задержка жидкости, повышается объем циркулирующей крови (ОЦК), усиливается чувствительность к катехоламинам, что приводит к усилению их ангиотензивного эффекта и повышению давления. Увеличение почечного кровотока сопровождается снижением секреции и активности ренина плазмы (АРП). Гипокалиемия приводит к мышечной слабости, гипокалиемическая нефропатия сопровождается развитием полиурии и полидипсии и образованием кист почек при длительном течении.


При первичном обращении пациента с повышенным давлением важно выделить группу риска по ПГА:
•  АГ > 150/100 мм рт.ст. не менее 3 раз при определении АД в разные дни;
•  АГ >140/90 мм рт.ст., на фоне приема ≥ 3 препаратов, включая диуретик;
•  целевые цифры АД на фоне 4 и более препаратов;
•  спонтанная/возникшая на фоне приема диуретиков гипокалиемия;
•  АГ в сочетании инцинденталомой надпочечника;
•  АГ в сочетании с апноэ (34%);
•  АГ и отягощенный семейный анамнез по АГ/ОНМК в молодом возрасте (< 40 лет);
•  АГ и наличие родственника с доказанным диагнозом ПГА.

Этим группам пациентов необходимо в обязательном порядке исследовать такие показатели, как альдостерон, активность ренина/прямой ренин и альдостерон-рениновое соотношение (АРС). Однако, анализируя вышеперечисленные показания, а также важность своевременной диагностики ПГА, можно сделать вывод о необходимости однократного исключения ПГА всем пациентам с АГ однократно в жизни. Повторно задуматься о проведении диагностики стоит при изменении характера течения АГ.

Диагностические критерии, подтверждающие первичный гиперальдостеронизм:
•  значение АРС в пределах 20–40 (табл.3);



•  уровень альдостерона >416 пмоль/л (15 нг/дл).
Неудовлетворительная диагностика ПГА во всем мире наиболее вероятно связана с определенными ограничениями в интерпретации результатов лабораторных исследований. 

В частности, необходима правильная подготовка к сдаче анализа:
1. при гипокалиемии сначала восполняют дефицит калия, на фоне которого синтез альдостерона может быть снижен;

2. анализ проводится на фоне отмены препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). Так, прием ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) необходимо отменить за 2 недели до исследования, а антагонисты минералокортикоидов (верошпирон, эплеренон) отменяются за 6 недель;

3. забор крови осуществляют до 10 часов утра на фоне либерализованной по соли диеты. В течение 2 часов до этого желательно, чтобы пациент находился в вертикальном положении. Кровь берут в специальную пробирку с антикоагулянтом, и материал сразу центрифугируют, а плазму замораживают и доставляют в лабораторию;

4. свои особенности есть при определении прямого ренина у женщин, так как на его концентрацию могут влиять прием эстрогенов либо предовуляторный пик эстрогена. В лютеиновую фазу цикла прямой ренин будет задавлен, а альдостерон окажется чуть выше нормы, поэтому определение прямого ренина стоит проводить в первые дни менструального цикла.

Несмотря на эти условия, следует учесть, что хоть гипокалиемия действительно снижает уровень альдостерона, но при первичном гиперальдостеронизме это крайне редко может привести к снижению альдостерона ниже порогового уровня – 277 пмоль/л. Что же касается действия иАПФ и БРА, они способны повышать ренин только при мягком течении ПГА. Важно понимать, что ни один из антигипертензивных препаратов не дает ложноположительный результат, если у пациента в анализах определяется уровень альдостерона более 277 пмоль/л. Нивелировать влияние антигипертензивных препаратов можно, назначив за 2 недели до сдачи анализов недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил) и блокаторы альфа-1 адренорецепторов (доксазозин), которые практически не влияют на РААС.
При обнаружении значений, характерных для ПГА, следующим этапом диагностики является проведение одного из подтверждающих тестов (тест с натриевой нагрузкой, тест с физиологическим раствором, супрессивный тест с флудрокортизоном, тест с каптоприлом). В настоящее время наиболее удобным для клинического применения является тест с физиологическим раствором. 

В базальной точке определяются альдостерон, активность ренина плазмы, калий, через 4 часа после внутривенной инфузии 2 литров изотонического раствора натрия хлорида проводится контроль альдостерона. Диагноз первичного гиперальдостеронизма считается высоковероятным при уровне альдостерона более 277 пмоль/л. Краткий алгоритм первичной диагностики ПГА представлен на схеме 1.




Всем пациентам с подтвержденным диагнозом ПГА необходимо проведение КТ надпочечников. 
По результатам исследования может выявляться отсутствие структурной патологии, одно-/двусторонняя гиперплазия или одностороннее образование надпочечников. Например, для альдостеромы на КТ характерны небольшой размер, до 2 см, и невысокая плотность, менее 10 HU. Однако чувствительность и специфичность КТ как метода исследования составляет всего 78 и 75% соответственно, что недостаточно для исключения диагностической ошибки, если речь идет о дальнейшей перспективе оперативного лечения ПГА.

«Золотым стандартом» дифференциальной диагностики причин первичного гиперальдостеронизма является селективный венозный забор крови из вен надпочечников. 
Этот метод служит для латерализации источника гиперпродукции альдостерона, что крайне важно для пациентов, потенциально нуждающихся и согласных на хирургическое лечение. 
Если пациент настроен на операцию, то селективный венозный забор рекомендовано проводить всем пациентам с одно- и двусторонней гиперплазией надпочечников, а также всем пациентам старше 35 лет с односторонним образованием, выявленным на КТ, так как с возрастом увеличивается количество гормональнонеактивных образований надпочечников. Если же пациент с односторонним образованием младше 35 лет и у него имеется высокий уровень альдостерона (выше 800 пмоль/л) и низкий уровень калия, то селективный забор крови можно не проводить (схема 2).



В случае двусторонней гиперпродукции альдостерона по результатам забора крови, а также при отказе пациента от оперативного лечения проводится консервативная медикаментозная терапия антагонистами минералокортикоидных рецепторов (АМКР).


Лапароскопическая адреналэктомия – метод выбора лечения первичного гиперальдостеронизма, который приводит к нормализации АД в 70-80% случаев. Контроль альдостерона проводится на 2-е сутки после операции для подтверждения эффективности лечения. В послеоперационном периоде в течение нескольких недель рекомендуется диета с избыточным потреблением соли для предотвращения гиперкалиемии на фоне послеоперационного гипоальдостеронизма (вследствие хронического подавления РААС). Контроль уровня калия осуществляется 1 раз в неделю в течение месяца, а антигипертензивные препараты, способные вызвать его повышение (иАПФ, БРА), отменяют. Дозы антигипертензивных препаратов других групп уменьшают на 50%. Важно также оценить функцию почек в связи с тем, что клубочковая гиперфильтрация на фоне гиперальдостеронизма маскирует почечную недостаточность, которая может проявиться после операции. Нормализация АД либо максимальное улучшение течения АГ оценивается через 1-3 мес после операции.

Относительно консервативной тактики лечения как и для пациентов с эссенциальной АГ, рекомендованы в первую очередь нормализация массы тела, отказ от курения и регулярные физические нагрузки. Препаратами выбора являются АМКР, которые не только эффективно снижают давление, но и защищают органы-мишени от повреждающего действия альдостерона. Их назначение обязательно должно сопровождаться контролем уровня калия 1 раз в неделю в течение 1,5 месяцев с целью достижения высоконормального его значения без дополнительного приема калийсодержащих препаратов. На сегодняшний день имеются два представителя группы АМКР: неселективный спиронолактон и более селективный препарат – эплеренон.

Среднесуточная доза спиронолактона составляет 12,5-25 мг в 2 приема, максимальная суточная доза при тяжелом течении ПГА – 400 мг. В связи с тем, что спиронолактон также является антагонистом андрогеновых рецепторов, возможно возникновение побочных эффектов при дозе свыше 50 мг в день в виде снижения либидо, гинекомастии, эректильной дисфункции у мужчин, а обладая прогестероноподобным действием, он может приводить к менструальным расстройствам у женщин.

Среднесуточная доза эплеренона составляет 50 мг в 2 приема, максимальная доза – 300 мг. Благодаря своей высокой селективности у препарата не отмечается вышеуказанных побочных эффектов, однако он обладает меньшим гипотензивным действием. В дополнение к АМКР для достижения целевых цифр давления рекомендовано применение непетлевых диуретиков, в частности, гидрохлортиазида в дозировке 12,5-50 мг в день.



19.07.2020 | 21:57:06
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Последние добавленные книги
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Кожные и венерические болезни. Том 1. Программы Крок