Сахарный диабет 2 типа и сердечно-сосудистые заболевания.

СОДЕРЖАНИЕ

СТАТИСТИКА
АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
О ЧЕМ СЛЕДУЕТ ПОМНИТЬ, НАЗНАЧАЯ ТЕ ИЛИ ИНЫЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ



По данным ВОЗ, в 2017 г. в мире насчитывалось 425 млн людей, живущих с сахарным диабетом (СД), а к 2045 г. предполагается, что эта цифра возрастет до 629 млн. В России, согласно данным Федерального регистра за 2018 г., взрослых пациентов с СД 2‑го типа – более 4 млн человек. По данным исследования «Nation», более половины людей с СД 2‑го типа на территории Российской Федерации не знают о наличии у них этого заболевания. 
А еще 20% взрослого населения России имеют предиабетические состояния – нарушенную гликемию натощак либо нарушенную толерантность к глюкозе. Таким образом, на сегодняшний день более 8 млн человек на территории Российской Федерации имеют СД 2‑го типа и около 25 млн человек – предиабетические состояния.
Как известно, сердечно‑сосудистые заболевания являются причиной смертности более чем у 60% пациентов с СД 2‑го типа. 



В 2008 г. Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) регламентировало обязательное проведение исследований сердечно‑сосудистой безопасности всех новых сахароснижающих препаратов. 
Первичная конечная точка исследований должна включать 3‑MACE (major adverse cardiovascular events): сердечно‑сосудистая смертность, нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт. Полученные результаты работ, посвященных представителям класса ингибиторов натрий‑глюкозного контраспортера 2‑го типа и ингибиторов глюкагоноподобного пептида 1‑го типа (иГПП‑1), продемонстрировали не только нейтральность, но и кардио‑ и нефропротективное действие данных групп препаратов. Последнее буквально перевернуло существовавшие подходы лечения пациентов с СД 2‑го типа. Обновленные версии рекомендаций за последние 2 года были выпущены неоднократно, что требует от специалистов, сталкивающихся с этой категорией пациентов, постоянно «держать руку на пульсе».


В сентябре 2019 г. Европейское общество кардиологов (ESС) совместно с Европейской ассоциацией по изучению диабета (EASD) предложили алгоритм ведения пациентов с СД, разделяя их по степени сердечно‑сосудистого риска и наличию атеросклеротических сердечно‑сосудистых заболеваний (АССЗ) (Табл. 1).



Основой управления гипергликемией вне зависимости от группы риска по‑прежнему остается изменение образа жизни, соблюдение диетотерапии и увеличение двигательной активности, о чем мы должны напоминать нашим пациентам на каждом приеме. Принципиальное отличие новых рекомендаций – метформин остается препаратом первой линии только у пациентов умеренной группы риска и при отсутствии ССЗ на начальном этапе. В дебюте СД у пациентов с ССЗ и/или высоким/очень высоким риском рекомендуется назначить арГПП‑1 либо иНГЛТ‑2. 
Если же терапия метформином была инициирована ранее, рекомендуется добавить препарат из группы арГПП‑1 или иНГЛТ‑2. При необходимости усилить терапию возможно назначением препаратов второго ряда – иДПП4, базальный инсулин с низким риском гипогликемии либо тиазолидиндионы. Применение препаратов сульфонилмочевины у пациентов из группы высокого риска не рекомендуется (Рис. 1).




ASCVD = ССЗ, связанное с атеросклеротическим поражением сосудов; ССС = сердечно‑сосудистая система; иДПП‑4 = ингибитор дипептидилпептидазы‑4; СКФ = расчетная скорость клубочковой фильтрации; аГПП‑1 = агонист рецептора глюкагоноподобного пептида‑1; HbA1c = гликированный гемоглобин; СН = сердечная недостаточность; иSGLT2 = ингибитор натрий‑глюкозного ко‑транспортера 2; СМ = сульфонилмочевина; ТЗД = тиазолидиндионы
Российские алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД вышли в 2019 году. Принципиальные отличия с международными рекомендациями, в частности ESC/EASD, и совместными рекомендациями американской и европейской ассоциаций по изучению диабета (ADA/EASD) от октября 2018 г. отсутствуют, за исключением очередности назначения метформина, описанной выше.


Говоря о метформине, это необходимость контроля уровня цианкобаламина при длительном применении, особенно у пациентов с диабетической полинейропатией и с диагностированной анемией. В случае тошноты, рвоты, дегидратации организма, при нестабильной стенокардии, выраженной дыхательной недостаточности прием метформина необходимо прекратить из‑за увеличенного риска развития лактатацидоза. В настоящее время применение препарата одобрено при снижении СКФ до 30 мл/мин/1,73 м2, с необходимостью коррекции дозы при низких значениях.
Говоря о аГПП1‑, в России зарегистрировано 5 препаратов данной группы. 

В таблице 2 представлены их торговые наименования, дозировки и кратность приема.



В таблице 3 объединены результаты исследований по сердечно‑сосудистой безопасности данных препаратов.



Как мы видим из зарегистрированных на территории РФ препаратов значимое снижение 3‑компонентной точки достигнуто для лираглутида и дулаглутида. В ближайшее время ожидается регистрация семаглутида в России. Снижение сердечно‑сосудистой и общей смертности продемонстрировано для лираглутида.
О чем следует помнить, назначая арГПП‑1? 
Среди побочных эффектов могут быть тошнота, рвота (крайне редко), которые проходят в течение нескольких дней – недель после назначения, но пациент, безусловно, должен быть об этом предупрежден. К противопоказаниям относятся наличие медуллярного рака щитовидной железы в анамнезе, панкреатит, гастропарез и снижение СКФ менее 15 мл/мин 1,73 м2, т.е., эти препараты можно назначать даже при выраженном снижении функции почек.

Вторая группа препаратов, доказавшая свои кардио‑ и нефропротективность – это иНГЛТ 2 или глифлозины. На территории Российской Федерации зарегистрировано 4 препарата (эмпаглифлозин, канаглифлозин, репаглифлозин, ипраглифлозин), последний из них не фигурирует в существующих рекомендациях. 

В таблице 4 представлены сравнительные результаты исследований в отношении сердечно‑сосудистой безопасности эмпа‑, кана‑ и репаглифлозина.



Следует оговориться, что у пациентов с хронической сердечной недостаточностью иНГЛТ‑2 обладают более выраженным преимуществом по сравнению с арГПП‑1.
О чем следует помнить, назначая глифлозины?
Осмотический диурез может привести к выраженному снижению артериального давления (АД), что требует обязательной предварительной оценки объема циркулирующей крови (ОЦК) и АД перед назначением иНГЛТ‑2 (Схема 1). 



В первые дни после назначения необходим более частый контроль АД с целью своевременной коррекции антигипертензивной и диуретической терапии, профилактики гипотонии и возможных падений.
Помимо этого при применении иНГЛТ‑2 наблюдается снижение концентрации мочевой кислоты и некоторое повышение липопротеидов низкой плотности.
Применение глифлозинов противопоказано при СКФ менее 45 мл/мин/1,73 м2, также их необходимо отменить за 2‑е суток до и 2‑е суток после исследований с внутривенным контрастированием. Следует помнить о возможном развитии такого состояния, как эугликемический кетоацидоз, и предупредить пациента о необходимости контроля мочи на кетоны при помощи тест‑полосок при развитии тошноты, рвоты, общей слабости вне зависимости от уровня гликемии.
Как известно, при назначении глифлозинов повышается риск вагинального кандидоза и присоединения мочевых инфекций, поэтому важно объяснить пациентам необходимость соблюдения гигиенических мероприятий. Последнее позволит минимизировать либо полностью исключить повышение риска мочевых инфекций. Помнить следует и о редком, но опасном осложнении – быстропрогрессирующей гангрене мошонки (гангрене Фурнье), при развитии характерной клинической картины. Нецелесообразно назначение иНГЛТ‑2 при выраженном снижении периферического кровотока в ногах у пациентов с синдромом диабетической стопы ввиду полученных данных о возможном повышении риска малых ампутаций при применении канаглифлозина.
Таким образом, выбор в пользу тех или иных групп препаратов должен осуществляться с учетом различных факторов (Табл. 5).



Впервые у нас появились сахароснижающие препараты, применение которых одобрено для первичной профилактики в группе высокого риска сердечно‑сосудистых событий.
Неотъемлемыми компонентами как первичной, так и вторичной профилактики заболеваний ССС, помимо гликемии, должны быть достижение целевых значений артериального давления и липидов: целевые цифры систолического артериального давления (САД) у пациентов моложе 65 лет должны быть не выше 130 мм рт.ст., у пациентов старшей возрастной группы рекомендованные значения САД от 130 до 140 мм рт.ст., а целевые значения диастолического давления (ДАД) в обоих группах от 70 до 80 мм рт.ст. (Табл. 6).



Препаратами выбора в лечении артериальной гипертензии (АГ) при наличии СД 2‑го типа являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Данные группы препаратов не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают инсулинорезистентность, а также обладают нефропротективным действием. Лечение АГ стоит начинать сразу же с комбинированной терапии, состоящей из иАПФ либо БРА и антагонистов кальция (АК), нейтрально влияющих на углеводный и липидный обмен, а также оказывающих нефропротективное действие.
Говоря о липидном обмене, Европейская ассоциация кардиологов рекомендует следующие целевые ЛПНП для пациентов с СД 2‑го типа, в зависимости от категории риска ССЗ (Табл. 7).



Препаратами первой линии в гиполипидемической терапии остаются статины, а для усиления их эффекта рекомендуется комбинация с эзетимибом. У пациентов очень высокого риска, резистентных к терапии, максимальными дозами статинов и эзетимиба, рекомендовано применение ингибиторов пропротеиновой конвертазы сублитиз‑кексин типа 9 (PCSK9).
Наличие в арсенале эндокринологов арГПП‑1 и иНГЛТ‑2, безусловно, увеличило удовлетворенность как самих врачей, так и пациентов достигаемыми результатами. 
Последние отражаются не только в более стабильных показателях гликемии, но и снижении веса, возможности уменьшить количество антигипертензивных и мочегонных препаратов. Основным препятствием к широкому внедрению вышеописанных алгоритмов лечения пациентов с СД 2‑го типа является высокая стоимость описанных комбинаций. 
Тем не менее следует отметить, что при сохранной секреции инсулина, применение комбинации арГПП‑1 и иНГЛТ‑2 в ряде случаев дает возможность отменить инсулинотерапию, уменьшить общее количество применяемых препаратов, что может, наоборот, снизить стоимость лечения.


21.02.2020 | 17:49:31
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Последние добавленные книги
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Фармакогнозия. Тестовые задания и ситуационные задачи