Предменструальный синдром. Патогенез, клиника, диагностика и лечение ПМС.

Содержание

- Что такое предменструальный синдром (ПМС)?
- Патогенез ПМС
- Роль эстрогенов в развитии циклических отеков
- Теории возникновения ПМС 
- Клинические проявления предменструального синдрома
- Стадии предменструального синдрома (ПМС)
- Клиническая картина эмоционально-аффективной формы предменструального синдрома
- Клиническая картина отечной формы ПМС
- Клиническая картина цефалгической формы ПМС
- Клиническая картина кризовой формы ПМС
- Атипичные формы ПМС
- Частота и тяжесть клинических форм ПМС в различные возрастные периоды
- Диагностика предменструального синдрома
- Дополнительные методы исследования, применяемые при эмоционально-аффективной, отечной, цефалгической и кризовой формах ПМС
- Лечение ПМС
- Критерии эффективности лечения ПМС




Код МКБ-10: N94.3 Синдром предменструального напряжения.



Предменструальный синдром (ПМС) - это сложный патологический симптомокомплекс, регулярно возникающий в предменструальные дни и проявляющийся однотипными нейропсихическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. Обычно симптомы ПМС возникают за 2-10 дней до менструации и исчезают сразу после начала менструации или в первые ее дни.


ПМС, как правило, наблюдают у женщин с регулярным овуляторным циклом. Решающим моментом в генезе ПМС является не уровень половых гормонов и нейромодуляторов, а реакция ЦНС на колебания их уровней в течение МЦ. Половые стероиды (эстрогены, тестостерон и прогестерон) оказывают значительное воздействие на ЦНС, причем не только на центры, регулирующие репродуктивную функцию, но и на лимбические структуры, ответственные за эмоции и поведение. Эстрогены преимущественно воздействуют на серотонинергические, норадренергические и опиоидные рецепторы, оказывают возбуждающее действие и положительно влияют на настроение. Прогестерон посредством своих активных метаболитов воздействует на ГАМК-эргические механизмы, оказывает седативное действие, что создает риск депрессии в лютеиновую фазу цикла.
Способствуют развитию ПМС:
• нарушение обмена половых стероидов;
• дисфункция центральных звеньев регуляции репродуктивной системы (РС);
• активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;
• гиперпролактинемия;
• нарушение обмена минералокортикоидов;
• увеличение выработки простагландинов;
• снижение уровня эндогенных опиоидных пептидов;
• нарушение обмена биогенных аминов и (или) расстройство хронобиологических ритмов в организме;
• нейробиологическая и генетическая предрасположенность к психовегетативным нарушениям;
• дисфункция иммунной системы.
В результате этой реакции во второй фазе МЦ нарушается выработка нейротрансмиттеров, приводящая к активации или угнетению серотонинергической, катехоламинергической, ГАМК-эргической и опиатергической систем головного мозга. Так возникают циклические психоэмоциональные и соматические расстройства, которые усугубляются под влиянием неблагоприятных внешних воздействий.


Большинство симптомов ПМС можно объяснить задержкой жидкости, однако механизм циклической активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы точно не установлен. Известно, что прогестерон обладает способностью вызывать задержку натрия, что приводит к развитию отеков, но при недостаточности прогестерона тоже возникает задержка жидкости в организме. Возможно, что эстрогены стимулируют продукцию альдостерона, и феномен нарушения натриево-водного обмена связан с этим.

 
Патогенез ПМС сложен и все еще недостаточно изучен, о чем свидетельствует существование множества теорий, объясняющих его.
Наибольшее число сторонников имеет теория психосоматических нарушений, приводящих к развитию ПМС. При этом считают, что соматические факторы играют первостепенную роль, а психические - следуют за биохимическими изменениями, возникающими в результате нарушений гормонального статуса.
Существует также аллергическая теория, согласно которой ПМС - результат гиперчувствительности к эндогенному прогестерону.
В последние годы большая роль в патогенезе ПМС отводится ПРЛ. Полагают, что ПРЛ, будучи модулятором действия многих гормонов, способствует натрийзадерживающему эффекту альдостерона и антидиуретическому влиянию вазопрессина.
Теория о роли простагландинов в возникновении ПМС предполагает, что нарушение их синтеза в мозге, молочных железах, желудочно-кишечном тракте, почках и в репродуктивной системе (РС) может способствовать появлению ряда симптомов ПМС: депрессии, раздражительности, нервозности, масталгии, боли внизу живота, метеоризма, повышения температуры тела. Дефицит простагландина Е1 может привести к аффективным расстройствам.
Недостаточность ненасыщенных жирных кислот в продуктах питания, а также магния, витамина В6, аскорбиновой кислоты и цинка играет большую роль в генезе ПМС, так как дефицит этих факторов питания способствует нарушению синтеза простагландина Е1.
Таким образом, ПМС служит следствием дисфункции различных отделов ЦНС и возникает в результате воздействия неблагоприятных факторов у женщин с врожденной либо приобретенной неполноценностью гипоталамо-гипофизарной системы. Возникновение различных форм ПМС, по-видимому, объясняется вовлечением в патологический процесс различных структур гипоталамуса и лимбико-ретикулярного комплекса, а также различным характером нарушений биохимических процессов в этих областях.


Клинические проявления ПМС характеризуются большим разнообразием. 



В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделены пять основных форм ПМС: эмоционально-аффективная, отечная, цефалгическая, кризовая и атипичная.
В последние годы среди классических форм ПМС выделяют особую, тяжело протекающую форму - предменструальное дисфорическое расстройство. Это циклическое изменение настроения и физического состояния женщины, которое наступает за несколько дней до менструации и значительно нарушает привычный образ жизни и работоспособность. Предменструальное дисфорическое расстройство встречается у 4% женщин, этот синдром относят к заболеваниям малой психиатрии.


Выделяют три стадии ПМС: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. При компенсированной стадии симптомы болезни с годами не прогрессируют, появляются во второй фазе МЦ и с наступлением менструации прекращаются. При субкомпенсированной стадии тяжесть заболевания с годами усугубляется, симптомы ПМС исчезают только с прекращением менструации. При декомпенсированной стадии симптомы ПМС продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации, причем «светлые» промежутки между прекращением и появлением симптомов постепенно сокращаются.


Клиническая картина эмоционально-аффективной формы ПМС характеризуется преобладанием таких симптомов, как раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность. Среди частых, не менее выраженных жалоб следует отметить повышенную чувствительность к звукам и запахам, онемение рук, метеоризм, нагрубание молочных желез. Если у молодых женщин при ПМС преобладает депрессия, то в переходном возрасте чаще отмечается агрессивность и раздражительность.

В клинической картине больных с отечной формой ПМС преобладают резко выраженное нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота, слабость, зуд кожи, повышенная чувствительность к запахам. У подавляющего числа больных ПМС во вторую фазу МЦ отмечается задержка жидкости до 500-700 мл, при этом диурез остается положительным. Среди симптомов, наименее выраженных при отечной форме ПМС, отмечаются раздражительность, слабость, потливость.


В клинической картине больных с цефалгической формой ПМС преобладают головная боль, тошнота, рвота, повышенная чувствительность к звукам и запахам, головокружение. Более чем у трети пациенток отмечаются депрессия, боль в области сердца, потливость, онемение рук, нагрубание молочных желез, отеки при положительном диурезе.
Головная боль при цефалгической форме ПМС характеризуется пульсирующей, дергающей болью, начинающейся в височной области, с иррадиацией в глазное яблоко. У женщин в это время появляется чувство «выпирания глазного яблока», отечность глаз. Головная боль сопровождается тошнотой и рвотой, при этом уровень артериального давления не изменяется.


Кризовая форма ПМС проявляется в виде тяжелых пароксизмальных нарушений, определяемых как «панические атаки» (синоним - «симпатоадреналовые кризы»). Пациенток беспокоят внезапно возникающие приступы паники, страха. Как правило, приступ панической атаки сопровождается ощущениями сдавления за грудиной, «замиранием» сердца или тахикардией, сердцебиением и кардиалгией, парестезиями, онемением конечностей, подъемом артериального давления, ознобом, чувством «нехватки воздуха», а его окончание - учащенным и длительным мочеиспусканием. У некоторых женщин даже незначительные подъемы систолического давления (на 10-20 мм рт.ст. от исходных цифр) провоцируют приступы, обычно они возникают вечером или ночью.


Среди атипичных форм наблюдаются:
• гипертермическая (циклический субфебрилитет при отсутствии признаков воспалительного процесса в организме);
• гиперсомническая (циклическая дневная сонливость);
• циклические аллергические реакции (вплоть до отека Квинке);
• язвенный гингивит и стоматит;
• циклический иридоциклит (воспаление радужки и цилиарного тела).



Эмоционально-аффективная форма чаще встречается в возрасте 16-19 и 25-34 лет, отечная - в 20-24 и 35-39 лет, кризовая и цефалгическая - в 40-47 лет.


Диагностика ПМС основана на выявлении циклического появления симптомов не менее чем в двух последовательных МЦ в такой степени, которая нарушает привычный образ жизни и ее качество. Для диагноза ПМС обязательно должен быть хотя бы один из следующих выраженных симптомов:
• снижение настроения;
• беспокойство или напряженность;
• эмоциональная лабильность;
• озлобленность или раздражительность;
• снижение интереса к обычной деятельности.
Общее число симптомов для верификации диагноза должно быть не менее 5. Дополнительно учитываются: снижение концентрации, сонливость, усталость, изменения аппетита, ощущение разбитости, напряженность молочных желез, отеки, головные боли и др.
Для верификации цикличности и спектра клинической симптоматики обязательно ведение пациенткой дневника-опросника в течение 2-3 последовательных МЦ. В этих опросниках ежедневно отражаются симптомы заболевания, а их степень оценивается пациенткой субъективно по трехбалльной шкале.


При эмоционально-аффективной форме обязательны рентгенография черепа, ЭЭГ и исследование функции щитовидной железы. Требуются консультации смежных специалистов (невролог, психиатр, эндокринолог).
Отечная форма предусматривает измерение суточного диуреза в течение 3-4 дней в обе фазы цикла, маммографию в первую фазу цикла (7-10 -й дни от начала менструации) и оценку выделительной функции почек (определение уровня в сыворотке крови азота, мочевины, креатинина и др.). Необходимо помнить, что в норме выделяется на 300-400 мл жидкости больше, чем выпивается.
При цефалгической форме проводятся рентгенография черепа, турецкого седла и шейного отдела позвоночника, ЭЭГ, реоэнцефалография, МРТ или КТ головного мозга, исследование уровня эстрогенов, прогестерона и ПРЛ в обе фазы цикла. Необходимы консультации невролога и окулиста (оценка состояния глазного дна и периферических полей зрения).
При кризовой форме показаны измерение суточного диуреза в течение 5-8-го и 20-22-го дня от начала менструации, динамическое измерение уровня АД, исследование уровня эстрогенов, прогестерона и ПРЛ в обе фазы МЦ, ЭЭГ и реоэнцефалография, МРТ или КТ головного мозга, определение уровня катехоламинов в крови и моче (дифференциальная диагностика с феохромоцитомой), УЗИ, МРТ или КТ надпочечников, консультации невролога и терапевта.


Лечение может быть немедикаментозным, медикаментозным негормональным и патогенетическим гормональным. Наиболее эффективна патогенетическая гормональная терапия, направленная на подавление циклических процессов в РС.



Немедикаментозная терапия включает иглорефлексотерапию, физиотерапевтические процедуры (гальванизация воротниковой зоны, эндоназальная гальванизация, бальнеотерапия, синусоидальные модулированные токи и т.д.), массаж воротниковой зоны, психотерапию.
Медикаментозное негормональное лечение носит симптоматический характер, с этой целью применяются психотропные лекарственные средства (анксиолитики, антидепрессанты), НПВС, растительные (фитоэстрогены) и гомеопатические лекарственные средства, мочегонные препараты и агонисты ДА (при подтвержденной циклической гиперпролактинемии) в постоянном или циклическом режиме, курсами по 2-3 мес.
Для гормональной терапии применяют следующие группы гормональных препаратов:
• монофазные КОК;
• гестагены (при подтвержденной НЛФ или в форме внутриматочной рилизинг-системы);
• антиэстрогены (тамоксифен) при циклической масталгии;
• агонисты ГнРГ (только при тяжелых формах ПМС, не поддающихся рутинной терапии).
КОК, накожный пластырь или влагалищное кольцо традиционно используют по классической контрацептивной схеме приема «21+7» (21 день использования и 7 дней перерыва), с учетом дополнительных лечебных преимуществ контрацептива и потребности в контрацепции как таковой. Медицинское показание для терапии эмоциональных и физических симптомов ПМС зарегистрировано Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарств США (FDA) для КОК Джес*, который имеет иной режим введения стероидов в организм «24+4» (24 дня активных таблеток и 4 дня плацебо, препарат принимают без перерыва). Длительность терапии КОК составляет 6 мес и более.
Продолжительность использования гормональных контрацептивов при ПМС определяется необходимостью применения контрацепции как таковой. Эта тактика принципиально важна, поскольку при ПМС, несмотря на диссоциативные нарушения регуляции МЦ, сохраняется овуляция. Незапланированная беременность, закончившаяся абортом, может стать дополнительным толчком к усугублению ПМС, не говоря о риске самого аборта и его последствий.


Эффективность проводимого лечения оценивают по сохранившимся жалобам и данным дневников-опросников. Оценка симптомов осуществляется пациенткой субъективно в баллах:
• 0 - симптомов нет;
• 1 - беспокоят слегка;
• 2 - беспокоят умеренно, но не нарушают повседневную жизнь;
• 3 - тяжелые симптомы, вызывающие обеспокоенность ими и их влиянием на повседневную жизнь.
Снижение интенсивности симптомов до 0-1 балла в результате лечения свидетельствует о правильности выбора терапии.

Источник: Гинекология. Руководство к практическим занятиям: учебное пособие / Под ред. В.Е. Радзинского. 3-е изд., перераб. и доп. 2020.

09.06.2020 | 23:36:26
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Последние добавленные книги
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Генетика. Задачи.