Ведение беременности после экстракорпорального оплодотворения. Беременность после ЭКО.



План обследования во время беременности, возникшей в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), несколько шире, чем при физиологически возникшей беременности:
•  анализ крови на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С;
•  клинический анализ крови;
•  биохимический анализ крови;
•  общий анализ мочи;
•  исследование системы гемостаза, включая маркеры активации внутрисосудистого тромбогенеза;
•  определение волчаночного антикоагулянта;
•  определение антител к ХГЧ;
•  уровень ХГЧ в динамике;
•  анализ влагалищного отделяемого с окраской по Граму;
•  бактериологическое исследование материала из канала шейки матки;
•  обнаружение вируса простого герпеса (ВПГ), цитомегаловируса (ЦМВ), хламидий, гонококков, трихомонад в материале из канала шейки матки путем ПЦР;
•  УЗИ.

Невынашивание беременности
В I триместре 25-30% беременностей после ЭКО заканчиваются их прерыванием. Причины угрозы прерывания можно разделить на три группы.
•  Иммуногенетические:
    ◊  несовместимость по системе HLA (особенно II класса);
    ◊  «малые формы» хромосомных изменений у супругов вследствие их полиморфизма;
    ◊  антифосфолипидный синдром (АФС);
    ◊  циркуляция антител к ХГЧ.
•  Эндокринные.
•  Инфекционно-воспалительные.

Принципы лечения при беременности после экстракорпорального оплодотворения
При обнаружении причин невынашивания проводят этиотропное и патогенетическое лечение.
•  При несовместимости по HLA-системе показано продолжение начатой в периоде предгестационной подготовки иммунотерапии отцовскими или донорскими лимфоцитами каждые 4 нед до срока 12-14 нед беременности. В качестве альтернативного лечения возможно применение высоких доз иммуноглобулина (иммуноглобулин человека нормальный по 50 мл трижды через день внутривенно капельно) через каждые 4 нед.
•  При обнаружении аутоантител к ХГЧ проводят исследование системы гемостаза и назначают:
    ◊  глюкокортикоиды (преднизолон по 5 мг, метилпреднизол по 4-8 мг);
    ◊  антиагреганты при повышении агрегационной активности тромбоцитов (дипиридамол в дозе 75-150 мг/сут, со II триместра беременности - ацетилсалициловая кислота по 500 мг через день или по 100 мг ежедневно в течение 14 сут);
    ◊  низкомолекулярные гепарины при вовлечении в патологический процесс плазменного звена (надропарин кальция по 0,3 мл, далтепарин натрия по 5000 МЕ или эноксапарин натрия по 0,4 мл подкожно).
•  С целью воздействия на эндокринные причины невынашивания все беременные после ЭКО получают гормональную поддержку. Решение о назначении определенных доз гормонов и длительности лечения принимают на основании исходного гормонального профиля женщины, особенностей модулированного фолликулогенеза, количества фолликулов и желтых тел. Рекомендуют применение:
    ◊  препаратов натурального прогестерона (прогестерон по 1-2 мл внутримышечно ежедневно или микронизированный прогестерон℘ по 300-400 мг с постепенным снижением дозы при отсутствии признаков угрозы прерывания к 12-14 нед);
    ◊  аналогов (изомеров) прогестерона (дидрогестерон по 10-30 мг до 16 нед).
•  Вопрос о назначении эстрогенов должны решать конкретно в каждом случае при наличии информированного согласия женщины. Эстрогены показаны при гипофункции яичников, донации яйцеклетки, замедленных темпах роста эндометрия, чистой форме дисгенезии гонад, внутриматочных синехиях. Их применение оправдано в сроки до 12-15 нед беременности.
•  Следует особо отметить, что усиление гормонального лечения при наличии кровянистых выделений патогенетически не оправдано, так как оказывает противоположный эффект (вследствие усугубления гемостазиологических нарушений).
•  Для снижения роли инфекционно-воспалительных факторов невынашивания проводят профилактику реактивации вирусных и бактериальных инфекций, часто возникающих на фоне приема глюкокортикоидов:
    ◊  инфузии иммуноглобулина человека нормального с целью стимуляции собственной продукции иммуноглобулинов трижды через день в дозе 25 мл или по 50 мл дважды через день, повторно вводят в 24 нед беременности и перед родами;
    ◊  применение интерферона альфа-2 в свечах по 1 млн ЕД в течение 10 сут или интерферон альфа-2 человеческий рекомбинантный* + комплексный иммуноглобулиновый препарат сухой* (по 2 свечи в сутки в течение 10 сут) с 12 нед беременности;
    ◊  антибактериальное лечение проводят только по строгим показаниям при обнаружении инфекции с учетом чувствительности к антибиотикам (применяют амоксициллиH+клавулановую кислоту по 875 мг 3 раза в сутки в течение 7 сут, джозамицин по 3 таблетки в сутки внутрь 7-10 сут, спирамицин по 9 млн ЕД 2 раза в сутки в течение 5 сут);
    ◊  восстановление нормальной микрофлоры кишечника и влагалища (лактобактерии ацидофильные).

С целью дальнейшего лечения угрозы прерывания проводят токолитическую терапию, для чего назначают:
•  ингибиторы простангландинсинтетазы (индометацин с 14 до 32 нед беременности, в свечах по 50-100 мг, курсовая доза 1000 мг);
•  блокаторы кальциевых каналов (нифедипин по 10 мг 4 раза в сутки);
•  инфузии 25% раствора магния сульфата по 8-12 г сухого вещества в 5% растворе глюкозы* 200,0-400,0 мл;
•  селективные β2-адреномиметики (фенотерол и гексопреналин) эффективны с 25 до 36 нед беременности в связи с формированием к ним рецепторов в миометрии, назначают сначала в виде инфузий по 0,5 мг (5 мл) после предварительного приема блокаторов кальциевых каналов (верапамил по 40 мг), а затем переходят на прием внутрь в дозе 5 мг по 6 раз в сутки.
При сроке беременности с 28-34 нед необходима профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода. Рекомендуют введение фенотерола или гексопреналина в течение 2 сут для профилактики РДС плода при угрожающих преждевременных родах.

Источник: Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.