Боль у пациентов пожилого и старческого возраста. Причины, диагностика и лечение боли у пожилых паллиативных пациентов.

Содержание

Введение
Особенности оценки боли у людей пожилого и старческого возраста
Особенности лечения болевого синдрома у людей пожилого и старческого возраста
- Немедикаментозные методы лечения боли
- Медикаментозное лечение боли

Введение

Одним из самых распространенных симптомов, который беспокоит пациентов пожилого и старческого возраста, нуждающихся в паллиативной помощи, является боль. Она может быть обусловлена различными причинами.
Боль - одна из частых жалоб, которые предъявляют пациенты пожилого и старческого возраста. Основные причины боли - это болезни опорно-двигательного аппарата (остеоартрит, переломы костей, обусловленные остеопорозом), постгерпетическая невралгия, диабетическая нейропатия, онкологические заболевания, последствия нарушений мозгового кровообращения.
Жалобы на боль неонкологического происхождения предъявляют 25-50% пожилых и старых людей, проживающих дома, и 45- 80% живущих в учреждениях долговременного ухода. Более 80% пациентов пожилого и старческого возраста с установленным онкологическим заболеванием также жалуются на боль. По данным исследования P. Sawyer и соавт., 74% пациентов в возрасте 70-80 лет отмечали наличие боли в течение последнего месяца, причем у 52% из них боль была ежедневной.
При осмотре пожилого пациента, предъявляющего жалобы на боль, врач в первую очередь оценивает этот симптом в совокупности с другими клиническими признаками заболевания и с учетом ее локализации: головная боль, боль в животе, боль в суставах, боль в нижней части спины. Это необходимо для идентификации тех состояний, которые могут потребовать оказания экстренной помощи у пациентов любого возраста.
Наличие хронической боли у пациентов старше 60 лет приводит к возникновению или усилению тяжести целого ряда гериатрических синдромов. В среднем у пациентов с хронической болью выявляется 4-6 синдромов. К ним относятся следующие.
1. Старческая астения.
2. Нарушения сна.
3. Когнитивные нарушения.
4. Тревожно-депрессивные расстройства.
5. Головокружения.
6. Падения.
7. Констипация.
8. Саркопения.
9. Снижение мобильности.
10. Мальнутриция.
Особенностями болевого синдрома могут быть толерантность пациента к болеутолению, отсутствие прямого влияния диагностики и лечения основного заболевания на выраженность боли.

Особенности оценки боли у людей пожилого и старческого возраста

Болевой синдром у пожилых и старых пациентов может проявляться нетипично, например в виде нарушений настроения, возбуждения, снижения подвижности. Оценка боли у пациентов пожилого и старческого возраста часто вызывает затруднения в силу того, что эти пациенты имеют различные нарушения: когнитивные расстройства, ухудшение зрения и слуха, хронические соматические заболевания, изменяющие болевой порог и приводящие к возникновению атипичных проявлений болевого синдрома.
Методы оценки боли разделяют на три вида. Первый основан на информации, полученной от пациента, которую для облегчения динамического наблюдения ранжируют с помощью специальных шкал. Второй метод основан на наблюдении за изменением поведения пациента под влиянием боли. Третий включает оценку изменения функций организма на фоне болевой импульсации: частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания.
Обследование пациента, предъявляющего жалобы на боль, должно включать выяснение обстоятельств, сопровождающих появление боли, что в дальнейшем может помочь как в уточнении диагноза, так и в выборе болеутоляющей терапии. Вот несколько аспектов, которые необходимо уточнить при осмотре пациента.
1. Факторы, способствующие появлению боли и ее уменьшению.
2. Локализация боли.
3. Вербальная характеристика боли (распирающая, обжигающая, другая).
4. Оценка интенсивности боли в баллах.
5. Временные параметры: когда боль началась, продолжительность и частота приступов.
Для уточнения вида боли и выбора тактики лечения необходимо выяснить возможные причины боли, ее характеристики, влияние на функциональное состояние и психосоциальные функции.
Помимо выраженности боли необходимо уточнить, какая область является ее источником, куда распространяется (иррадиирует) боль, какой характер носят болевые ощущения (давление, жжение, распирание и т.д.), что их провоцирует, усиливает или уменьшает, а также как давно появилась боль, постоянная ли она или приступообразная, какова длительность приступов.
Для диагностики болевого синдрома у пациентов, общение с которыми затруднено, например при тяжелой деменции, могут быть использованы специальные инструменты, учитывающие наличие различных проявлений боли (табл. 1.1, 1.2). Это позволяет провести оценку болевого синдрома с учетом реакции пациента на боль: по выражению лица пациента (нахмуренные брови, стиснутые зубы, сжатые губы, прикрытые глаза), наличию избыточных движений или ограничению подвижности, мышечному напряжению, голосовым реакциям (стоны, вздохи, плач, кряхтение и пр.).
Таблица 1.1. Перечень невербальных индикаторов боли (Checklist of Nonverbal Pain Indicators)
Примечание. Подсчет баллов: 0 - индикатор отсутствовал, 1 - индикатор отмечался даже на короткое время активности или в покое. Баллы суммируются по столбцам «при движении», «в покое» и в целом. Четкие количественные показатели для оценки выраженности болевого синдрома отсутствуют; наличие любого из перечисленных индикаторов может свидетельствовать о боли и требует дальнейшего обследования, лечения и контроля со стороны врача.

Таблица 1.2. Оценка боли при тяжелой деменции по шкале (Pain Assessment in Advanced Dementia Scale)
Примечание. Следует наблюдать за пациентом в течение пяти минут, прежде чем оценить и записать показатели. Суммарный балл - от 0 до 10 баллов. Возможная интерпретация: 1-3 - слабая боль; 4-6 - умеренная боль; 7-10 - сильная боль.

При оценке боли у пациентов пожилого и старческого возраста необходимо учитывать, что на проявления болевого синдрома могут оказать влияние психоэмоциональные расстройства, в том числе депрессия. В связи с этим наряду с оценкой боли потребуется выявление тревоги и депрессии путем использования общепринятых шкал, описанных в соответствующих разделах данного издания.

Особенности лечения болевого синдрома у людей пожилого и старческого возраста

Программа оказания помощи пожилым пациентам, предъявляющим жалобы на боль, должна быть комплексной и включать следующие этапы.
1. Оценка наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, когнитивного и функционального статуса, возможностей социальной поддержки, включая членов семьи, ожиданий самого пациента.
2. Планирование мультимодального подхода, включающего как медикаментозную, так и немедикаментозную коррекцию, оценка возможностей использования реабилитационных программ.
3. Формирование терапевтического альянса с пациентом, который должен быть проинформирован о том, как он должен себя вести, какие методы самопомощи использовать при внезапном усилении боли, когда он находится дома. Не следует излишне обнадеживать пациента тем, что боль может быть устранена сразу же и полностью.
4. Анализ всех предшествующих способов болеутоления, которые пациент получал ранее, и их эффективности.
5. Рассмотрение возможности использования ресурсов социальной помощи в контексте комплексной терапии хронической боли, например групповых занятий фитнесом или скандинавской ходьбой в территориальных центрах социальной помощи пожилым пациентам.
6. Оценка эффективности проведенного лечения и фиксирование внимания пациента на малейших позитивных изменениях в его состоянии.
Кроме того, при планировании тактики ведения пациентов с болевым синдромом следует провести комплексную гериатрическую оценку. Это позволяет выявлять признаки неблагоприятного варианта старения (феномен хрупкости), наличие когнитивных и психоэмоциональных нарушений, а также выяснить степень влияния болевого синдрома на повседневную активность пациента, его способность к самообслуживанию и мобильность.
Цель лечения болевого синдрома у пациентов пожилого и старческого возраста - не только облегчение страданий, которые им вызваны, но и улучшение функциональной активности и повышение качества жизни.
При выборе тактики лечения необходимо учитывать важность соблюдения оптимального баланса между болеутолением, улучшением функционального статуса и риском побочных эффектов препаратов. Лечение болевого синдрома должно быть комплексным и включать как медикаментозные, так и немедикаментозные методы, которые могут позволить уменьшить дозы лекарственных препаратов и повысить эффективность болеутоления.
Необходимо помнить, что недостаточное болеутоление может приводить к ухудшению качества жизни, снижению аппетита, нарушениям сна, расстройствам настроения, когнитивным нарушениям, ухудшению функциональной активности.

Немедикаментозные методы лечения боли
Когнитивно-поведенческая терапия заключается в обучении пациентов, разъяснении им причин и механизмов развития болевого синдрома, возможностей обезболивания. При этом пациентов информируют о механизмах действия и возможных побочных эффектах лекарственных препаратов, о значимости соблюдения всех рекомендаций, рассказывают о мерах самопомощи при усилении боли и ухудшении самочувствия. Пациентов обучают релаксационным и отвлекающим методикам, методам биологической обратной связи. Также можно порекомендовать посещение группы поддержки или школы для пациентов.
Методы физического воздействия (массаж, воздействие тепла или холода, чрескожная электронейростимуляция, некоторые виды физиотерапии) могут применяться в лечении болевого синдрома в качестве дополнительной терапии. Массаж снимает мышечный спазм, способствует облегчению боли и релаксации. При локальной суставной или мышечной боли уменьшать ее выраженность может применение тепла (грелка) или холода (пузырь со льдом).
Физические упражнения не только позволяют уменьшить выраженность болевого синдрома, но и улучшают функциональную активность, эмоциональный фон и качество жизни пациентов с хроническим болевым синдромом.
Акупунктура обладает слабым потенцирующим болеутоляющим действием, поэтому также может быть рекомендована в качестве дополнительного метода лечения, например при боли в спине, мышечных болях, остеоартрозе.
Кроме того, у пожилых пациентов с болевым синдромом могут применяться различные психотерапевтические методики (арт-терапия, музыкальная терапия), гипноз, медитативные техники, ароматерапия.
При болевом синдроме нередко встречаются нарушения сна. В связи с этим большое значение имеет соблюдение гигиены сна: отказ от употребления напитков, содержащих кофеин, перед сном, исключение дневного сна, пробуждение в одно и то же время, проветривание помещения перед сном, выполнение релаксирующих упражнений, отказ от использования электронных устройств и просмотра телевизионных передач в постели.

Медикаментозное лечение боли
Подходы к медикаментозному болеутолению у пациентов пожилого и старческого возраста имеют некоторые особенности. Это связано с теми изменениями физиологических функций, которые происходят в организме человека с возрастом. К ним относят снижение функциональной активности органов желудочно-кишечного тракта, печени, почек, сердечно-сосудистой системы, что может приводить, с одной стороны, к нарушениям всасывания, а с другой - к нарушениям выведения из организма лекарственных веществ, а также к нарушениям их метаболизма. В связи с этим при применении тех или иных препаратов у пожилых и старых пациентов необходимо тщательно подбирать, контролировать и корректировать дозы этих препаратов, учитывать возможные противопоказания, риск побочных эффектов и опасность полипрагмазии, связанную с частым наличием многочисленных сопутствующих заболеваний. Кроме того, следует помнить, что у пациентов пожилого и старческого возраста могут развиваться нарушения в нервной системе, обусловленные ухудшением церебрального кровотока, снижением синтеза трансмиттерных агентов, низкой чувствительностью рецепторов, что приводит к изменениям процесса формирования боли.
Общие принципы медикаментозного болеутоления:
• предпочтительны пероральные формы препаратов, а также свечи, пластыри; по возможности следует избегать инъекций;
• рекомендован прием лекарственных препаратов в определенное время, а не при появлении боли;
• подходить к назначению препаратов следует индивидуально с учетом уровня аналгезии, сохранения активности, побочных эффектов, приверженности к лечению.
Выбор медикаментозного лечения зависит от механизмов развития болевого синдрома.

Скелетно-мышечная боль. Одна из самых распространенных причин ноцицептивной скелетно-мышечной боли у пожилых и старых пациентов - остеоартроз. При суставной боли слабой/средней интенсивности может применяться парацетамол (Ацетаминофен*). Его следует назначать в первоначальной дозе 250-500 мг каждые 4 ч, суточная доза не должна превышать 3 г. У хрупких пациентов и в возрасте старше 80 лет максимальная суточная доза парацетамола (Ацетаминофена*) не должна превышать 2 г. Учитывая потенциальную гепатотоксичность, его применение может быть ограничено у пациентов с хроническими заболеваниями печени. Несмотря на то что парацетамол (Ацетаминофен*) является анальгетиком первой линии у пациентов, получающих варфарин, его длительный прием в дозе более 1,3 г увеличивает риск кровотечений за счет повышения международного нормализованного отношения (МНО), с помощью которого определяется состояние свертывающейся системы крови у пациента. При недостаточной эффективности парацетамола (Ацетаминофена*) назначаются НПВП. Не следует продолжать прием парацетамола (Ацетаминофена*), если назначен препарат из группы НПВП.
При хорошо локализованной легкой боли на первом этапе лечения предпочтение отдается мазевым формам, которые могут способствовать снижению интенсивности боли на 40%, однократное нанесение мази обеспечивает болеутоляющий эффект в течение 6 ч. Если не удается достичь снижения интенсивности боли, прибегают к применению пероральных форм. Однако следует учитывать, что эти препараты потенциально опасны для пожилых людей в связи с возможными осложнениями в виде желудочно-кишечных кровотечений, снижения фильтрационной функции почек. В связи с этим препараты этой группы используют только в комбинации с ингибиторами протонной помпы.
Препараты из группы НПВП назначаются по возможности коротким курсом не более одной недели в минимально эффективных дозах. При необходимости более длительного применения необходимо контролировать состояние желудочно-кишечного тракта, функцию почек, состояние сердечно-сосудистой системы.
Доказательства преимущества того или иного НПВП по силе анальгетического действия отсутствуют, однако препараты различаются по профилю побочных эффектов, что необходимо учитывать при их назначении.
При наличии выраженного мышечного напряжения в пораженной области тела возможно применение миорелаксантов - толперизона, тизанидина, а также флупиртина. Необходимо только помнить о возможных нежелательных эффектах - слабости, головокружении, сонливости, артериальной гипотензии. При остеоартрозе рекомендуют также хондропротекторы - глюкозамин (Глюкозамина сульфат*), хондроитина сульфат и др. Эффективно применение запатентованных микрокристаллических форм глюкозамина (Глюкозамина сульфата*) и хондроитина сульфата, которые отличаются высокой биодоступностью.
Рекомендуется назначение микрокристаллического глюкозамин сульфата пациентам старше 60 лет с болью в суставах для купирования болевого синдрома. Имеющиеся доказательства эффективности глюкозамина (Глюкозамина сульфата*) при боли в суставах относятся к фармацевтической субстанции в микрокристаллической форме. Изучение доказательств запатентованного микрокристаллического глюкозамина сульфата в дозе 1500 мг 1 раз в день демонстрирует превосходство над другими препаратами глюкозамина (Глюкозамина сульфата*) и глюкозамина (Глюкозамина гидрохлорида*) и режимами дозировки. Целесообразно использовать пероральные формы в дозе 1500 мг в сутки на протяжении 4 нед. Недавно опубликованные исследования демонстрируют, что микрокристаллический глюкозамин сульфат может быть использован как адъювантное средство при назначении НПВП, приводя к развитию анальгетического и противовоспалительного эффекта на меньших дозах НПВП.
При неэффективности НПВП и других групп препаратов возможно непродолжительное использование трамадола в дозе 50 мг. Максимальная суточная доза не должна превышать 400 мг. При его применении возможны такие осложнения, как тошнота, рвота, констипация, головная боль. Необходимо учитывать, что анальгетический эффект трамадола обеспечивается воздействием на опиоидные рецепторы и ингибированием обратного захвата серотонина. В связи с этим использование его в комбинации с антидепрессантами может привести к развитию серотонинового синдрома, который проявляется в виде нарушений психики, вегетативных изменений, в том числе повышения температуры, и двигательных расстройств (атаксия, мышечный тремор). При появлении хотя бы одного из признаков следует немедленно отменить препараты, которые могут способствовать развитию такого побочного эффекта.
Использование более сильных опиоидных наркотических анальгетиков при хронической боли неонкологического генеза нельзя считать оправданным из-за большого числа побочных эффектов.

Нейропатическая боль. Традиционные анальгетики могут быть неэффективны, учитывая механизм развития болевого синдрома при данном состоянии. Кроме того, болеутоление при нейропатической боли является лишь одним из направлений комплексной терапии, которая в первую очередь должна включать лечение основного заболевания.
При диабетической нейропатии коррекция уровня глюкозы крови должна быть основным патогенетическим методом лечения нейропатии, предупреждающим ее дальнейшее прогрессирование. Для системного болеутоления используют антидепрессанты и антиконвульсанты, блокирующие активность возбуждающих аминокислот. Амитриптилин исключен у пожилых пациентов в силу его побочного влияния на сердечно-сосудистую систему и когнитивные функции. В связи с этим рекомендуется использование современных антидепрессантов с преимущественным ингибированием обратного захвата серотонина, в частности дулоксетина, который показан при нейропатической боли у пожилых пациентов в дозе 20 мг в сутки (максимальная суточная доза составляет 60 мг). Применение дулоксетина может сопровождаться гипонатриемией и тошнотой.
Из группы антиконвульсантов наиболее часто используются габапентин и прегабалин.
Габапентин лучше переносится больными, хороший анальгетический эффект развивается у одной трети пациентов. У пожилых пациентов необходимо использовать минимальные дозы препарата. Стартовая доза составляет 100 мг на ночь, затем эту же дозу рекомендуется принимать каждые 8 ч. Прегабалин наиболее эффективен при диабетической нейропатии - у 50% пациентов. Назначается в дозе 50 мг на ночь, затем - в этой же дозе каждые 8 ч. Следует отметить, что у пожилых пациентов оба препарата могут вызывать выраженный седативный эффект, периферические отеки и снижение функции почек.
При хорошо локализованной боли любого генеза рекомендовано использование лидокаина в виде пластыря. Пластырь накладывается на 12 ч ежедневно. Данный вид болеутоления не следует использовать у пациентов с анамнестическим указанием на аллергические реакции на местные анестетики.
Болеутоляющая терапия у онкологических больных пожилого возраста не имеет существенных отличий, важно следовать принципу назначения лекарственных препаратов в определенное время, а не в случае появления боли. У пожилых пациентов особенно важно учитывать уровень аналгезии, который может быть обеспечен выбранным препаратом, и его побочные эффекты, а также возможности сохранения пациентом активного состояния.
При слабой боли (до 4 баллов по визуально-аналоговой шкале) (1-я ступень лестницы обезболивания) из группы НПВП может быть выбран любой препарат.
Однако необходимо учитывать риск развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, дестабилизации артериальной гипертензии, усугубления проявлений ХСН, снижения функции почек и гепатотоксического эффекта. Учитывая изменения функционирования различных органов и систем в пожилом и старческом возрасте, во избежание развития осложнений необходимо особенно тщательно подходить к выбору препарата и однократной дозы, начиная с минимальной. Для снижения риска осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта в данной ситуации также рекомендуется назначение гастропротекторов.
Для купирования умеренной боли (от 4 до 7 баллов по визуально-аналоговой шкале) (2-я ступень лестницы обезболивания) показаны слабые опиоидные анальгетики. С этой целью широко используется трамадол (Трамал*) в виде таблеток-ретард в дозе 100, 150 или 200 мг. При применении пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина (Просидола*) важно учитывать, что он имеет выраженное спазмолитическое и сосудорасширяющее действие, поэтому в начале его применения возможно развитие ортостатической гипотонии. В связи с этим стартовая доза препарата составляет 10-20 мг, затем при необходимости ее повышают до 30-40 мг.
При умеренной боли могут быть использованы и малые дозы сильных опиоидных анальгетиков.
В целом тактика назначения опиоидных анальгетиков в онкологической практике у пожилых пациентов не отличается от общепринятой, изложенной в главе 3. Однако следует учитывать, что у пожилых пациентов при применении классических опиоидов чаще могут развиться осложнения в виде угнетения дыхания, констипации, излишней сонливости. В связи с этим стартовые дозы таблетированного морфина или пластыря на основе фентанила должны быть минимальными, а оценка выраженности болевого синдрома с помощью визуально-аналоговых шкал должна проводиться на постоянной основе.
Наряду с опиоидами при хроническом болевом синдроме, обусловленном онкологическим заболеванием у пожилых пациентов, используется адъювантная терапия. При появлении нейропатической боли необходимо назначение препаратов из группы антидепрессантов и антиконвульсантов. Однако следует учитывать, что амитриптилин должен быть исключен из схемы лечения у пожилых пациентов в связи с негативным влиянием на когнитивные функции.


Источник: Паллиативная помощь в амбулаторных условиях: руководство для врачей / под ред. О.Ю.Кузнецовой. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.