Кахексия и анорексия в паллиативной помощи. Определение, диагностика, лечение.

Содержание

Определение, общие сведения о кахексии и анорексии
Диагностика кахексии
Лечение пациентов с синдромом анорексии-кахексии
- Рекомендации по организации питания
- Медикаментозное лечение

Определение, общие сведения о кахексии и анорексии

 

Кахексия - прогрессирующая потеря массы тела более чем на 5-10% за 6-12 мес, в основе которой лежат тяжелые хронические заболевания. В современной литературе вместе с термином «кахексия» используют термин «синдром анорексии-кахексии».

Синдром анорексии-кахексии - комплексный многофакторный синдром, характеризующийся выраженным снижением массы скелетной мускулатуры с потерей жировой ткани или без таковой, что сопровождается нарушениями белкового и энергетического обменов. Данные нарушения связаны с недостаточным потреблением пищи и дисбалансом метаболических процессов в организме с преобладанием катаболизма на фоне выброса цитокинов, в частности фактора некроза опухоли и развитием системного воспаления.
Изменения при анорексии-кахексии не полностью обратимы и вызывают прогрессирующее ухудшение функционального статуса пациента. Следует отметить, что наличие синдрома анорексии-кахексии - неблагоприятный прогностический признак, считающийся независимым предиктором смертности.

Наиболее значимой причиной развития анорексии-кахексии являются онкологические заболевания на поздних стадиях. Кахексия развивается у 60-80% пациентов с раком желудка, поджелудочной железы, легких, при раке других локализаций ее частота может достигать 30-50%. Каждый четвертый пациент, страдающий онкологическим заболеванием, умирает именно от кахексии.
Частыми причинами кахексии могут быть ХСН, ВИЧ-инфекция, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), деменция, туберкулез (ТБ), хроническая болезнь почек, заболевания печени, ревматоидный артрит. При этих заболеваниях кахексия наблюдается у 10- 60% пациентов.

Диагностика кахексии

Критериями кахексии являются снижение массы тела более чем на 5% исходной за последние 6 мес или индекс массы тела менее 20 кг/м2 в сочетании с анорексией, слабостью, снижением мышечной силы, анемией, гипоальбуминемией или повышением маркеров системного воспаления (С-реактивный белок, интерлейкин-6).
Необходимо обратить внимание, что некоторые состояния могут явиться катализаторами этих процессов. В их числе болевой синдром, констипация, тошнота и рвота, психологический дистресс.
При обследовании пациента с синдромом анорексии-кахексии важно оценить объем и характер питания, провести подсчет потребления белка и калорийности суточного рациона.
Необходимо выявить и оценить факторы, которые могут лежать в основе снижения потребления пищи: изменения вкуса или обоняния, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, тошнота, болевой синдром, наличие патологических изменений слизистой ротовой полости и т.д.
При объективном осмотре важно оценить состояние зубов, слизистой оболочки полости рта, поскольку отказ от приема пищи может быть обусловлен невозможностью ее пережевывания из-за плохого состояния зубов или зубных протезов либо проявлений заболевания слизистой оболочки полости рта. Однако эти изменения могут быть и вторичными, возникшими вследствие мальнутриции и кахексии.
При физикальном осмотре можно обнаружить признаки поражения органов и систем:
• потеря эластичности кожи, потеря подкожной жировой клетчатки, мелкие морщины, шелушение, депигментация, ксероз, фолликулярный гиперкератоз, петехии, склонность к появлению синяков, бледность;
• диспигментация, выпадение и истончение волос;
• изменения ногтей включают койлонихии, ломкие, бороздчатые, расслаивающиеся ногти;
• визуальное похудение лица, «заостренные» черты лица, увеличение околоушных желез, увеличение щитовидной железы;
• ксероз склеры и конъюнктивы глаз, кератомаляция, васкуляризация роговицы, аннулярное воспаление век, офтальмоплегия, светобоязнь;
• хейлоз, ангулярный стоматит, глоссит, атрофия сосочков языка, малиновый язык, трещины языка, разрыхление и кровоточивость десен, ослабление фиксации и выпадение зубов;
• чрезмерное выпячивание костей скелета, мышечная слабость, уменьшение мышц и конечностей в объеме (объем плеча у мужчин <26 см; у женщин <25 см), отеки конечностей, мышечная боль, судороги в мышцах;
• психоневрологический статус характеризуется раздражительностью, слабостью, депрессией, нарушением сна и внимания, сонливостью, снижением умственной и физической работоспособности, утратой глубоких сухожильных рефлексов, судорожным синдромом, гиперестезией;
• может развиться диарея или отсутствие стула, извращение вкуса. Для оценки динамики снижения массы тела необходимо выполнить антропометрию. Важно контролировать адекватность режима гидратации, для чего следует оценить тургор кожи, проверить наличие отеков.
Лабораторные исследования включают клинический анализ крови, определение С-реактивного белка, оценку уровня глюкозы, креатинина, мочевины, билирубина, трансаминаз.

Стадии кахексии
1 ст. Предкахексия: потеря массы тела за последние 6 мес <5%.
2 ст. Кахексия: потеря массы тела за последние 6 мес >5%. Признаки системного воспалительного ответа, анорексия, снижение объема потребления пищи, снижение мышечной массы.
3 ст. Рефрактерная кахексия: выраженный катаболизм, отсутствие эффекта от противоопухолевой терапии, ожидаемая продолжительность жизни менее 3 мес.

Лечение пациентов с синдромом анорексии-кахексии

Рекомендации по организации питания
При оказании помощи пациентам с анорексией-кахексией важно обсудить проблемы питания с пациентом и его родственниками, осуществляющими уход. Их необходимо проинформировать о возможных причинах развития анорексии-кахексии, о влиянии этих нарушений на общее состояние и прогноз, а также о возможностях лечения данного состояния.
В задачи врача входит обучение лиц, обеспечивающих уход за пациентом, простым правилам приготовления и приема пищи:
• рекомендуется принимать пищу часто, небольшими порциями;
• составлять меню нужно с учетом пожеланий пациента;
• прием пищи должен доставлять удовольствие, поэтому иногда можно позволить «вредные» вещи, например шоколад или пирожное;
• приготовленные блюда должны иметь привлекательный внешний вид;
• есть нужно тогда, когда имеется желание, поэтому блюдо должно быть наготове;
• прием пищи должен проходить в спокойной и благожелательной обстановке;
• пациенту необходимо предлагать воду, соки, другие напитки;
• перед приемом пищи можно использовать в качестве аперитива небольшую порцию алкоголя;
• пища не должна требовать лишних усилий при жевании;
• лучше использовать небольшие тарелки и порции, чтобы создавалось впечатление, что все съедено полностью;
• недоеденную пищу нужно убирать, а не оставлять рядом с пациентом, «чтобы доесть потом».
Необходимо учитывать, что у пациентов с предкахексией энергетическая ценность пищи должна составлять 25-35 ккал/кг массы тела. Общее количество потребляемой жидкости должно быть не менее 1,5-2 л в сутки, кратность приема пищи - 4-6 раз в день.

Лечение пациентов с кахексией является сложной задачей. Приостановить потерю массы тела и скелетной мускулатуры удается только на этой стадии при условии тщательного мониторинга состояния пациента и основных лабораторных показателей, включая С-реактивный белок. Основой лечения является правильно организованное питание. Необходимо увеличить потребление белка до 1,5 г/кг в сутки. Необходимо обеспечить физиологическую потребность в углеводах, которая составляет 300-450 г в день. Рекомендуется использовать медленно усвояемые растительные углеводы. Не следует отказываться и от быстро всасывающихся рафинированных углеводов. Исключение углеводов из рациона приводит к усилению глюконеогенеза и сопровождается усилением катаболизма белка и жиров и, соответственно, прогрессированием кахексии. Кроме того, возникает риск развития гипогликемических состояний. Помимо сбалансированного усиленного питания, важную роль играет повышение физической активности. Непродолжительные физические упражнения средней интенсивности (50% максимальной частоты сердечных сокращений) продолжительностью от 10 до 60 мин в виде трех сессий в неделю способствуют усилению аэробных процессов, повышают мышечный тонус, улучшают аппетит, повышают качество жизни. Это необходимо объяснить пациенту и его родным.

На стадии кахексии необходимо проведение нутритивной поддержки. Показаниями к ее назначению являются:
1) потеря 10% массы тела и более за 1 мес либо 20% за 3 мес;
2) снижение индекса массы тела до 19 кг/м2 и менее;
3) гипопротеинемия и гипоальбуминемия (60 и 30 г/л соответственно);
4) гиперметаболизм (по экскреции с мочой азота более 6 г/сут).
В настоящее время выпускается большое количество различных гиперкалорических питательных смесей с нейтральным вкусом либо вкусовыми добавками (шоколад, кофе, ванилин и пр.). Для применения в амбулаторной практике доступны нутридринк компакт, импакт энтерал и пр. Пациенту предлагается пить эти смеси маленькими глотками (сиппинг), что не вызывает у него затруднений, как при приеме твердой пищи.

Медикаментозное лечение
Кортикостероиды (например, дексаметазон 2-6 мг в сутки) способствуют повышению аппетита и могут улучшать качество жизни пациентов, но их применение ограничено риском развития побочных эффектов, в связи с чем эти препараты назначают только короткими курсами (не более 2 нед). Наиболее доказана эффективность кортикостероидов у пациентов с кахексией, возникшей на фоне онкологических заболеваний, тогда как при кахексии, связанной с неонкологическими заболеваниями, их влияние выражено меньше.
У пациентов с кахексией онкологической природы также может быть рекомендовано назначение омега-3 жирных кислот (1,6-2,4 г в сутки).


Источник: Паллиативная помощь в амбулаторных условиях: руководство для врачей / под ред. О.Ю.Кузнецовой. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2021.