Инфаркт миокарда у женщин. Особенности инфаркта миокарда у женщин.

Ранее развитие инфаркта миокарда у женщин приходилось на возраст 65-75 лет, то есть в постменопаузальном периоде, что объяснялось у них главным образом отсутствием факторов «эстрогеновой защиты» и, соответственно, более поздним возникновением атеросклеротического поражения КА. Однако в последнее время, как указывалось выше, мы все чаще сталкиваемся с развитием инфаркта миокарда по типу ИМБОКА (нередко в молодом и среднем возрасте) и ИМ 2-го типа при коморбидной патологии, включая лиц пожилого возраста. Поэтому не случайно встречаемость инфаркта миокарда у женщин неуклонно возрастает, например во Франции ежегодное увеличение заболеваемости составило 3,6%, а в США увеличение заболеваемости произошло с 27 до 32%.

Изучение эпидемиологических параметров острых форм ИБС на примере исследования РЕЗОНАНС показало, что у женщин в возрасте до 70 лет заболеваемость и смертность нарастают постепенно и существенно отстают от аналогичных показателей у мужчин, далее в возрасте 70-79 лет у мужчин и женщин эти различия почти полностью исчезают, а после 79 лет наступает эпидемиологический «перекрест» - величины заболеваемости острыми формами ИБС и смертности от данной патологии в женской популяции начинают преобладать. Однако, несмотря на увеличение с возрастом частоты летальных исходов острых коронарных событий у женщин, их выявляемость, наоборот, снижается, и в частности не выявляется каждый четвертый случай острой коронарной патологии в целом и каждый второй - среди летальных случаев.
Кроме классических факторов риска насчитывается более 20 факторов акушерского и гинекологического характера, способствующих возникновению ИБС, и в частности ИМ. К наиболее распространенным и доказанным из них относят миому матки, постгестозную АГ, преждевременную нехирургическую менопаузу, стерилизацию, применение половых гормонов и гормональных методов контрацепции, преэклампсию и эклампсию, доброкачественные и злокачественные опухоли молочных желез
и гениталий. Следует особенно отметить тенденцию последнего времени развития ИМ у женщин при наличии сохраненной менструальной функции, что может объясняться преобладанием классических и акушерско-гинекологических факторов риска, которые перевешивают наличие у них защитных функций эстрогенов.

Достаточно очевидным представляется тот факт, что в клинической картине у женщин сопоставимо или даже несколько чаще, чем у мужчин, наблюдается осложненное течение ИМ, что может объяснить большую летальность в женской популяции больных.
Трудности диагностики при инфаркте миокарда у женщин чаще наблюдаются у молодых пациенток, когда в анамнезе отсутствует симптомы ИБС. Так, по нашим данным, при сопоставлении клинических особенностей у женщин в зависимости от функционального состояния яичников ИМ чаще является первым проявлением ИБС у женщин с сохраненной менструальной функцией (63,3%), чем у женщин в постменопаузе (42,6%); ранняя постинфарктная стенокардия более часто осложняет течение ИМ у женщин с сохраненной менструальной функцией (р=с 0,03); однососудистое поражение КА более характерно для женщин с сохраненной репродуктивной функцией, чем в состоянии постменопаузы (р=0,03). При этом годичный прогноз у женщин после ИМ по показателям смерти, госпитализациям, реваскуляризациям и комбинированная конечная точка не зависят от функционального состояния яичников и у больных с сохраненной функцией яичников является таким же неблагоприятным, как и в периоде постменопаузы.
Трудности правильной и своевременной диагностики инфаркта миокарда встречаются также и у женщин в климактерическом периоде, особенно с предшествующим «сердечно-сосудистым» анамнезом (например, АГ), когда происходит нарастание или появление кардиальных болей, не совсем типичных для ИБС, сопровождающихся изменениями конечной части комплекса QRST на ЭКГ.

Останавливаясь на особенностях диагностики и некоторых вопросах тактики ведения ИМ у женщин, следует также выделить следующие положения.
1. При ОКС с подъемом сегмента ST изменения на ЭКГ, характерные для ишемии миокарда, в виде остро возникшего подъема сегмента ST на уровне точки J как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ, составляющего ≥0,1 мВ во всех отведениях, за исключением отведений V2-V3, где элевация сегмента ST у женщин должна ≥0,15 мВ (при отсутствии гипертрофии ЛЖ или блокады левой ножки пучка Гиса).
2. В разделе лечения при использовании препаратов из группы ингибиторов ренин-ангиотензин альдостероновой системы указывается, что противопоказанием к назначению блокаторов рецепторов к альдостерону у женщин является уровень креатинина крови >2,0 мг/дл (175 мкмоль/л), в отличие от мужчин, где показатель составляет >2,5 мг/дл (220 мкмоль/л).
3. Среди основных противопоказаний для назначения статинов, помимо общих противопоказаний для всех больных, у женщин с ИМ является детородный возраст при отсутствии использования адекватных методов контрацепции, беременность и период грудного вскармливания.
4. При инфаркте миокарда и неклапанной фибрилляции предсердий показаниями к длительному применению антикоагулянтов у женщин является риск тромбоэмболических осложнений с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASC ≥3 (у мужчин ≥2).
5. В разделе «профилактика» среди вмешательств по контролю сердечно-сосудистых факторов риска и по предупреждению внезапной сердечной смерти у женщин рекомендуется нормализация массы тела с целевым значением ИМТ 20-25 кг/м2 при окружности талии - менее 80 см, в то время как у мужчин - менее 94 см.
6. При ОКС с подъемом сегмента ST эноксапарин натрия, как сопровождение ТЛТ, или при других показаниях к использованию лечебных доз антикоагулянтов у женщин рекомендуется с уровнем креатинина в крови<2,0 мг/дл (177 мкмоль/л); для сравнения - у мужчин с уровнем креатинина в крови <2,5 мг/дл (221 мкмоль/л).


Источник: Многоликий инфаркт миокарда: руководство / С. С. Якушин. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022г.