Гипотиреоз. Причины, классификация гипотиреоза. Клиника и диагностика гипотиреоза.

Содержание

Эпидемиология и классификация
Этиология и патогенез
Клиническая картина гипотиреоза
Диагностика гипотиреоза
Дифференциальная диагностика гипотиреоза

Гипотиреоз - клинический синдром, обусловленный недостатком тиреоидных гормонов в сыворотке крови или стойким ослаблением действия этих гормонов на органы-мишени.

Эпидемиология и классификация

По степени выраженности клинических и лабораторных признаков различают манифестный и субклинический гипотиреоз. Манифестный гипотиреоз предполагает наличие клинической картины и следующие изменения в лабораторных анализах: повышение уровня ТТГ при сниженной концентрации свТ4. Субклинический гипотиреоз характеризуется изменением только лабораторных анализов с повышением ТТГ при нормальном уровне свТ4.
Распространенность манифестного гипотиреоза в популяции составляет в среднем 2%, но в некоторых возрастных группах может достигать 6-8%. Примерно у каждого 50-го человека на земле выявляется снижение функции ЩЖ. Это преимущественно женщины и люди старшей возрастной группы. Мужчины и молодые люди менее подвержены риску возникновения гипотиреоза (примерно в 5 раз реже).
Распространенность субклинического гипотиреоза, по данным разных исследователей, колеблется от 4 до 15%. В Викгемском исследовании (Великобритания) среди 2779 человек распространенность субклинического гипотиреоза, как и манифестного гипотиреоза, была выше у женщин - 8%, но и у мужчин она была достаточно высокой и составляла 3,5%. В Колорадском исследовании (США) среди 25 686 человек общая распространенность субклинического гипотиреоза составила 9,5%, а в другом американском исследовании (NHANES III) среди более 16 тыс. человек субклинический гипотиреоз был выявлен у 4,5%.
С позиции патогенеза выделяют первичный гипотиреоз (развившийся вследствие патологии самой ЩЖ) и вторичный (на фоне дефицита ТТГ вследствие патологии гипоталамо-гипофизарной системы). С подавляющей частотой (до 99% случаев) в структуре синдрома гипотиреоза у взрослых встречается первичный гипотиреоз. Самой частой причиной его развития является хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ), реже - удаление или резекция ЩЖ, терапия радиоактивным йодом. При этих состояниях в большинстве случаев развивается стойкий и необратимый гипотиреоз, требующий пожизненной заместительной терапии левотироксином.
При ряде других тиреоидитов, клиническое течение которых носит преимущественно транзиторный характер (таких как подострый, послеродовой, цитокин-индуцированный или безболевой тиреоидит), а также при воздействии ряда лекарственных препаратов (избыточные дозы йода, тиреостатики, литий, амиодарон) может развиться транзиторный гипотиреоз. Он носит временный характер, то есть функция ЩЖ нормализуется в процессе естественного течения заболевания или после прекращения воздействия вызвавшего его фактора (например, после отмены тиреостатика). Крайне редко причинами первичного гипотиреоза также могут служить тяжелый йодный дефицит и аномалии развития ЩЖ.
Наиболее высокая распространенность первичного гипотиреоза в популяции наблюдается у женщин, при этом она увеличивается с возрастом. Так, если среди женщин в возрасте 18-24 лет гипотиреоз встречается примерно у 4%, то среди женщин старше 74 лет - уже у 21%. Похожая закономерность просматривается и у мужчин: среди молодых мужчин в возрасте до 24 лет распространенность гипотиреоза составляет около 3%, а в популяции старше 74 лет - 16%.
Вторичный гипотиреоз встречается лишь в 1% случаев гипотиреоза. Причинами его развития чаще являются различные деструктивные процессы в гипоталамо-гипофизарной области, ведущие к нарушению выработки ТТГ - как правило, это макроаденомы гипофиза и супраселлярных структур, а также оперативные вмешательства или облучение гипоталамо-гипофизарной области по поводу этих заболеваний. Первичное выявление вторичного гипотиреоза является показанием для проведения визуализирующих методов исследования гипофиза (МРТ).
Также синдром гипотиреоза может быть врожденным и приобретенным.
Недостаток тиреоидных гормонов приводит к следующим патологическим процессам в организме:
1) снижению скорости окислительно-восстановительных реакций;
2) уменьшению активности анаболических и катаболических процессов;
3) накоплению продуктов обмена в тканях (в частности, гликозаминогликанов);
4) функциональным и органическим нарушениям со стороны всех органов и систем.

Этиология и патогенез

Как уже было сказано ранее, самой частой причиной является ХАИТ (тиреоидит Хашимото, или лимфоцитарный тиреоидит). ХАИТ - аутоиммунное заболевание ЩЖ, при котором отмечаются специфические изменения ткани ЩЖ, такие как лимфоидная инфильтрация, деструкция эпителиальных клеток, фиброзная пролиферация с последующим ее замещением с возможным исходом в первичный стойкий гипотиреоз. Таким образом, постепенное разрушение ткани ЩЖ является следствием аутоиммунного воспаления. Аутоиммунный тиреоидит может развиваться как отдельно, так и одновременно с другими аутоиммунными заболеваниями и в рамках полигландулярного синдрома (например, в сочетании c СД 1-го типа, первичной надпочечниковой недостаточностью). Длительное время, иногда годы, клинические признаки заболевания могут отсутствовать. По мере прогрессирования патологического процесса в ЩЖ и снижения количества функционирующей ткани начинают проявляться симптомы гипотиреоза.

Клиническая картина гипотиреоза

Клинические проявления гипотиреоза очень многообразны, степень их выраженности определяется возрастом пациента, скоростью развития дефицита тиреоидных гормонов, а также этиологией заболевания.
Основная трудность в диагностике гипотиреоза связана с неспецифичностью симптомов и отсутствием патогномоничных для данного состояния признаков, что сильно затрудняет своевременную диагностику заболевания. В разное время в литературе обсуждались шкалы клинической оценки симптомов гипотиреоза, однако ни одна из них не получила широкого распространения в клинической практике.

При осмотре пациента с манифестным гипотиреозом обращает на себя внимание так называемый микседематозный вид, для которого характерны:
■ общая и периорбитальная отечность, одутловатость, огрубение черт лица;
■ бледность, сухость, желтушность кожи (особенно ладоней и стоп), гиперкератоз;
■ отчужденный взгляд, бедная мимика (маскообразное лицо);
■ алопеция, выпадение латеральных частей бровей;
■ сонливость, апатичность, заторможенность, замедление речи, отечность языка;
■ низкий, хриплый голос, снижение слуха. 

Пациенты могут предъявлять следующие жалобы:
■ общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, ухудшение памяти, невозможность сосредоточиться;
■ зябкость, сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос на голове и на теле;
■ сухость во рту, охриплость голоса, затруднение глотания, снижение слуха, затруднение носового дыхания;
■ небольшая прибавка массы тела на фоне снижения аппетита;
■ склонность к запорам, метеоризм;
■ одышка;
■ парестезии, мышечная слабость, судороги, боли в мышцах и суставах;
■ нарушения менструального цикла, выделения из молочных желез, снижение либидо, самопроизвольное прерывание беременности, бесплодие;
■ нарушение эрекции и бесплодие (мужчины).
При рутинном обследовании в общем анализе крови может обращать на себя внимание наличие анемии, в биохимическом анализе крови - дислипидемии с повышением ХС общего, ХС ЛПНП, ТГ, повышенных печеночных трансаминаз, КФК, ЛДГ, гипонатриемии, гиперальбуминемии.
При измерении АД регистрируется диастолическая АГ (или гипотония при тяжелом гипотиреозе).
На ЭКГ - брадикардия, низкий вольтаж QRS, отрицательный зубец Т, блокада левой и правой ножек пучка Гиса.
В клинической практике выделяют около шести «масок» гипотиреоза - когда в клинической картине преобладает комплекс симптомов или поражение преимущественно какой-либо одной системы организма.

1. Гастроэнтерологические:
- снижение аппетита, запоры, дискинезия желчных путей, ЖКБ, гепатомегалия, атрофия слизистой желудка, тошнота, рвота, макроглоссия.

2. Дерматологические:
- волосы тусклые, ломкие, алопеция, выпадение волос на бровях, конечностях, сухость кожи, гиперкератоз, онихолиз.

3. Кардиологические:
- брадикардия, диастолическая гипертензия или гипотония, атерогенная дислипидемия, гидроперикард, недостаточность кровообращения, анемия.

4. Гинекологические (гипотиреоз является одной из причин повышения выработки пролактина, что может приводить к развитию синдрома гиперпролактинемического гипогонадизма):
- дисфункция яичников, меноррагия, олигоменорея, аменорея, бесплодие, галакторея, снижение либидо.

5. Ревматологические:
- полиартрит, полисиновит, остеоартроз.

6. Нервно-психические:
- снижение памяти, заторможенность, сонливость, депрессия, деменция.

В клинической картине гипотиреоза также можно выделить следующие синдромы:
■ синдром нервно-мышечных нарушений (или синдром Хоффмана), который
может проявляться нейропатией, парестезиями, невралгиями, нарушениями чувствительности, обоняния и вкуса, замедлением сухожильных рефлексов, миопатией, мышечной слабостью, болью в мышцах, судорогами, мышечной скованностью и увеличением объема и плотности мышц;
■ обменно-гипотермический синдром, который сочетает в себе ожирение, снижение температуры тела, чувство зябкости и непереносимость холода, желтушность кожных покровов вследствие гиперкаротинемии;
■ анемический синдром - может встречаться как нормохромная нормоцитарная анемия, так и гипохромная железодефицитная и макроцитарная (В12-дефицитная).

Тяжелое течение гипотиреоза всегда сопровождается развитием микседемы - слизистым (муцинозным) отеком тканей организма. Микседема приводит к формированию плотных периорбитальных и периферических отеков, макроглоссии, набуханию СО носа (затруднению носового дыхания), отеку слуховой трубы и органов среднего уха (нарушению слуха), отеку и утолщению голосовых связок (охриплости голоса), полисерозиту (плевральный выпот, асцит), миокардиодистрофии, гидроперикарду, гипотонии, брадикардии, СН, туннельным симптомам (синдром карпального канала), вплоть до динамической кишечной непроходимости, задержке мочи и микседематозному делирию.

Диагностика гипотиреоза

При постепенном развитии гипотиреоза вначале происходит повышение уровня ТТГ как наиболее чувствительного показателя функции ЩЖ. Дальнейшее снижение функции ЩЖ, характерное, например, для ХАИТ, приведет к постепенному снижению уровня свТ4 в крови. В основе лабораторной диагностики гипотиреоза лежит исследование в крови уровней ТТГ и свТ4. При подозрении на первичный гипотиреоз первоначально достаточно определения только уровня ТТГ, определение свТ4 показано лишь при изменении показателя ТТГ. То есть оценка уровня свТ4 является дополнительным исследованием, а определение свободного трийодтиронина (свТ3) нецелесообразно. Обнаружение изолированного повышения уровня ТТГ при нормальном уровне свТ4 говорит в пользу субклинического гипотиреоза, а одновременное повышение уровня ТТГ и снижение свТ4 - клинического, или манифестного, гипотиреоза.
Определение уровня общего Т4 не рекомендуется, так как на его концентрацию будут оказывать влияние изменения уровня и связывающей активности белков-транспортеров, в большей степени тироксинсвязывающего глобулина.
Для вторичного гипотиреоза будет характерно снижение одновременно уровня ТТГ и свТ4, в некоторых случаях - снижение свТ4 при низконормальном уровне ТТГ (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Алгоритм диагностики гипотиреоза

Дифференциальная диагностика гипотиреоза

Клинически симптомы гипотиреоза довольно неспецифичны и могут «маскироваться» под большое количество заболеваний различных органов и систем организма, поэтому только по клинической картине провести дифференциальную диагностику невозможно - необходимо определение уровня ТТГ и при необходимости свТ4 в крови. При подтверждении и установлении типа гипотиреоза (первичный/вторичный, субклинический/ манифестный) необходима дальнейшая дифференциальная диагностика для определения нозологической формы заболевания.
Критериями постановки диагноза ХАИТ являются:
1) наличие гипотиреоза;
2) выявление АТ к тиреоидной пероксидазе в крови;
3) диффузные изменения ЩЖ при УЗИ, характерные для ХАИТ (снижение эхогенности).
Для постановки диагноза ХАИТ необходимо наличие всех перечисленных выше критериев.
Выделяют атрофическую и гипертрофическую форму ХАИТ. Для гипертрофической формы характерно формирование зоба.
При перенесенной тиреоидэктомии, радиойодтерапии или приеме тиреостатических препаратов причина гипотиреоза не вызывает сомнений.
На возможный транзиторный характер гипотиреоза указывают наличие в анамнезе данных за перенесенный подострый тиреоидит и прием цитокинсодержащих препаратов, а также послеродовой период.


Источник: Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта: руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва: Литтерра, 2021.