Бесплодие. Диагностика бесплодия. Азооспермия. Причины, типы азооспермии, обследовние.

Содержание

- Азооспермия. Общие сведения
- Азооспермия, повышенный уровень фолликулостимулирующего гормона, сниженный (нормальный) уровень тестостерона
- Азооспермия, уровень фолликулостимулирующего гормона в пределах нормы или снижен, уровень тестостерона снижен
- Азооспермия, уровень фолликулостимулирующего гормона в пределах нормы, повышенные уровни лютеинизирующего гормона, тестостерона
- Азооспермия, уровни фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, тестостерона в пределах нормы



Под азооспермией понимают полное отсутствие сперматозоидов в эякуляте. Распространенность данного состояния среди бесплодных мужчин составляет 20%. Диагноз азооспермии может быть выставлен при отсутствии сперматозоидов при микроскопическом исследовании как минимум двух центрифугированных образцов эякулята. Проведение центрифугирования образцов эякулята обязательно, поскольку только таким способом можно провести дифференциальную диагностику между азооспермией и выраженной олиго-
зооспермией (концентрация сперматозоидов — менее 5 млн/мл).

Несмотря на то что в большинстве случаев инфертильность мужчин является идиопатической, именно азооспермия требует обязательного установления причины ее развития, поскольку этим определяется прогноз в отношении курабельности состояния и выбор метода лечения.

В целом можно выделить 3 группы причин азооспермии: претестикулярные, тестикулярные и посттестикулярные (рис. 1).

Рис. 1. Причины азооспермии и выраженной олигоспермии

Претестикулярные причины азооспермии по сравнению с другими встречаются относительно редко, около 2%, и в основной своей массе представлены эндокринными нарушениями. На их фоне возникает вторичная тестикулярная недостаточность. Понятно, что данные состояния потенциально курабельны и в большей части поддаются коррекции.

Тестикулярные причины, в основе которых лежит изначально нарушение процессов сперматогенеза, вызывают первичную тестикулярную недостаточность, распространенность которой, по данным различных авторов, среди мужчин с азооспермией варьирует от 49 до 93%. В подавляющем большинстве случаев данные состояния необратимы. Исключение составляет варикоцеле (см. соответствующий раздел).

Посттестикулярные причины чаще всего обусловлены эякуляторной дисфункцией или обструкцией репродуктивного тракта. Доля этой группы состояний среди всех мужчин с азооспермией составляет 7–51%. Как и первая группа причин азооспермии, данные состояния потенциально курабельны и поддаются коррекции.

Итак, минимальное обследование пациента с азооспермией, помимо тщательно собранного анамнеза и физикального/урогенитального осмотра, начинается с измерения уровней ФСГ и тестостерона. Такой подход крайне важен, так как именно на результатах этих анализов будет строиться дальнейшее, более специфическое обследование.

Принципиально возможны 4 варианта:
• Уровень ФСГ повышен, уровень тестостерона в норме или снижен (гипергонадотропный гипогонадизм).
• Уровень ФСГ в пределах нормы или снижен, уровень тестостерона снижен (гипогонадотропный гипогонадизм).
• Уровень ФСГ в пределах нормы, уровень тестостерона повышен.
• Уровень ФСГ и уровень тестостерона в пределах нормы.


Если уровень ФСГ повышен, уровень тестостерона в норме или снижен, то состояние расценивается как первичная тестикулярная недостаточность (первичный гипогонадизм) (рис. 2). 

Рис. 2. Алгоритм диагностики азооспермии или выраженной олигоспермии при повышенном уровне фолликулостимулирующего гормона и нормальном или сниженном уровне тестостерона

В таком случае абсолютно всем пациентам необходимо рекомендовать генетическое обследование для определения кариотипа, хромосомных аномалий и микроделеций Y-хромосомы. Стоит упомянуть, что распространенность хромосомных аномалий у мужчин с азооспермией составляет около 20%, а среди всех бесплодных мужчин — 6% (Johnson M.D., 1998). Очевидно, чем выраженнее отклонения в спермограмме, тем вероятность хромосомных аномалий выше (Vincent M.C., 2002). Следует помнить, что генетический дефект может быть передан плоду, а это, в свою очередь, может привести к прерыванию беременности, вызвать дефекты физического развития, а также развитие инфертильности у ребенка в будущем. Данная информация обязательно должна предоставляться паре. Если пара настаивает на беременности, то необходимо повторное генетическое консультирование после наступления беременности.

Одной из самых часто встречаемых аномалий половой хромосомы является синдром Klinefelter (47,XXY; 46,XY/47,XXY мозаицизм). Фенотип может варьировать от нормального мужского до характерных стигм: широкий таз, узкие плечи, длинные конечности, скудное оволосение на груди и лице, гинекомастия, маленький объем яичек (менее 15 см3) и т.д. У 20% мужчин с синдромом Klinefelter присутствует резидуальный сперматогенез, поэтому зачатие потенциально возможно (в основном с использованием вспомогательных репродуктивных методов). Однако нужно помнить, что имеется повышенный риск возникновения аномалий половых хромосом и аутосомных анеуплоидий у эмбриона по сравнению с общей популяцией. Поэтому обязательным является установление преимплантационного генетического диагноза до индукции беременности или в крайнем случае проведение амниоцентеза с определением кариотипа плода при состоявшейся беременности.

Микроделеции Y-хромосомы обнаружены у 13% мужчин с олиго- и азооспермией (Reijo R., 1996). Регион AZFa-b-c четко ассоциирован с недостаточностью сперматогенеза. Было доказано, что изменения в данной зоне служат предиктором нарушения сперматогенеза. При полной делеции AZFa-b вероятность обнаружения сперматозоидов практически сводится к нулю. Однако в случаях делеции региона AZF-с у 80% мужчин возможно обнаружить сперматозоиды и произвести забор для вспомогательных репродуктивных технологий. Следует информировать пару, что в случае состоявшейся беременности имеющаяся у отца микроделеция Y-хромосомы обязательно перейдет ребенку мужского пола, однако размер ее будет больше. Более того, если у мужчины выявлена делеция AZF-с региона, то велика вероятность рождения ребенка с синдромом Turner.

Таким образом, определение кариотипа, а также хромосомных аномалий и микроделеций Y-хромосомы важно не только с диагностической, но и с прогностической для потомства целью. Именно поэтому перед использованием вспомогательных методов репродуктологии со сперматозоидами партнера паре обязательно нужно предоставить полную информацию о возможных генетических рисках. Если кариотип нормальный, то причинами первичной тестикулярной недостаточности могут быть такие врожденные состояния, как анорхия, крипторхизм. Помимо этого, могут быть и приобретенные: травма яичек, перекрут яичек, опухоли яичек, постинфекционный орхит, хирургические операции с нарушением кровообращения в яичках, прием цитостатических препаратов, радиация, тяжелые хронические заболевания (цирроз печени, почечная недостаточность и др.), варикоцеле.

На настоящий момент проведение диагностической биопсии яичка для постановки диагноза «тестикулярная необструктивная азооспермия» не требуется. Связано это с тем, что несмотря на то, что диагностическая биопсия яичка предоставит точную информацию о том, нарушен сперматогенез или нет, сделать вывод о наличии/отсутствии сперматозоидов во всей ткани яичка или в другом яичке невозможно. Так же как и определить прогноз в отношении обнаружения сперматозоидов в последующем для криопрезервации. В таких случаях биопсия должна носить лечебный характер, в частности, с целью забора ткани яичка для криопрезервации. Перед ее проведением обязательно необходимо генетическое консультирование.


В случае если уровни ФСГ и тестостерона низкие, то состояние расценивается как гипогонадотропный гипогонадизм, обусловленный в основном поражением гипоталамо-гипофизарной области (рис. 3). В таком случае причинами могут служить врожденные состояния, а именно: синдром Kallman (гипогонадотропный гипогонадизм в сочетании с аносмией) и мутации в генах Х-хромосомы, которые обнаруживаются в 30% всех случаев врожденных причин (Bianco S.D. и др., 2009). Очевидно, что в такой ситуации перед индукцией беременности необходимо генетическое консультирование.

Рис. 3. Алгоритм диагностики азооспермии или выраженной олигоспермии при сниженном или нормальном уровне фолликулостимулирующего гормона и сниженном уровне тестостерона

К приобретенным состояниям относят опухоли диэнцефальной области, в частности краниофарингиомы и менингиомы; аденомы гипофиза, травмы головы, последствия перенесенной инфекции, сосудистые заболевания центральной нервной системы, системные грануломатозные заболевания, прием анаболических стероидов и т.д. Пациентам с гипогонадотропным гипогонадизмом необходимо исключить опухоль гипофиза. Несмотря на то что на первом этапе обследования бесплодной пары проводился скрининг на гиперпролактинемический синдром, целесообразно повторить определение пролактина из-за возможности получения ложноотрицательных результатов в связи с несовершенством лабораторных методов диагностики.


Азооспермия при нормальном уровне ФСГ и повышенном уровне тестостерона является проявлением синдрома резистентности к андрогенам, обусловленного мутациями в Х-хромосоме (рис. 4). 

Рис. 4. Алгоритм диагностики азооспермии или выраженной олигоспермии при нормальном уровне фолликулостимулирующего гормона и повышенных уровнях лютеинизирующего гормона и тестостерона

При получении таких изменений концентрации гормонов в плазме крови целесообразно для подтверждения диагноза определить уровень лютеинизирующего гормона, который будет значительно выше нормы. Существуют два варианта синдрома андрогенной резистентности: полная и частичная. В первом случае (синдром Morris) имеется женский фенотип: наружные женские гениталии, развитые молочные железы и отсутствие оволосения на лобке и подмышках. Такие пациенты чаще обращаются к гинекологу (идентифицируя себя как женщину) с жалобами на отсутствие менструаций. Второй вариант частичной андрогенной резистентности включает в себя несколько видов. В данном разделе целесообразно упомянуть о синдроме Reifenstein, который представлен мужским фенотипом с микропенисом, перинеальной гипоспадией и крипторхизмом.
Риск передачи мутации отсутствует, так как в этом случае мужчины не способны к воспроизведению потомства.


Если уровни ФСГ и тестостерона в норме, то дифференциальная диагностика должна проводиться между следующими состояниями: нарушения сперматогенеза, врожденное отсутствие vas deferens (семявыносящий проток), обструкция репродуктивного тракта любого уровня, эякуляторная дисфункция.

Азооспермия, уровни фолликулостимулирующего гормона и тестостерона в пределах нормы, vas deferens отсутствует
Логично начать с рассмотрения врожденного отсутствия vas deferens (рис. 5). В связи с тем что в большинстве случаев легко удается пропальпировать vas deferens, диагноз можно выставить уже на этапе урогенитального осмотра.

Рис. 5. Алгоритм диагностики азооспермии или выраженной олигоспермии при нормальных уровнях фолликулостимулирующего гормона и тестостерона

Визуализирующие и хирургические методы исследования не являются необходимыми для подтверждения диагноза. Однако они могут быть полезны для диагностики аномалий, ассоциирующихся с агенезией vas deferens. Достаточно часто врожденное билатеральное отсутствие vas deferens ассоциировано с муковисцидозом (кистозный фиброз). Оба состояния обусловлены мутацией в гене CFTR (англ. cystic fibrosis transmembrane conductance regulator), расположенном в коротком плече 7-й хромосомы. Практически у всех мужчин с клинически проявленным кистозным фиброзом отсутствует vas deferens. С другой стороны, около 70% мужчин без vas deferens и с отсутствием клинических проявлений кистозного фиброза имеют аномалию гена CFTR.
Доказано, что если у мужчины с врожденным билатеральным отсутствием vas deferеns имеются аномалии строения почек, то вероятность носительства мутации гена CFTR крайне низка. Поэтому перед проведением генетического консультирования полезно провести ультразвуковое исследование/компьютерную томографию почек. Обнаружение аномалий строения почек позволит исключить с большой долей вероятности наличие мутаций в гене CFTR.

Если мужчина является носителем аномального гена CFTR и планируется проведение вспомогательных репродуктивных технологий с использованием его сперматозоидов, крайне важно провести генетическое консультирование партнерши. Если женщина является носителем гена CFTR, то вероятность рождения ребенка с кистозным фиброзом составит 25% при условии, что у мужчины гетерозиготное носительство, и 50% — если гомозиготное. Если у женщины не обнаружены самые распространенные мутации гена CFTR, то вероятность носительства гена CFTR составляет 0,4% (Carrell D.T., 2006).

На сегодняшний день обнаружено около 1500 мутаций этого гена. Поэтому отрицательный результат теста будет всего лишь означать, что у пациента нет самых распространенных мутаций в гене и не исключит присутствие других. На настоящий момент нет консенсуса в отношении минимального количества мутаций, которые необходимо определить.

Азооспермия, уровни фолликулостимулирующего гормона и тестостерона в пределах нормы, vas deferens присутствует
В проведении дифференциальной диагностики оставшихся трех состояний может помочь такой параметр спермограммы, как объем эякулята.
Итак, если у пациента имеется vas deferens, нормальный объем яичек (более 15 см3), уровни ФСГ и тестостерона в норме и объем эякулята выше пороговых значений (более 1,5 мл), то необходимо заподозрить нарушение сперматогенеза или обструкцию семявыносящего тракта.
Если у пациента присутствует vas deferens, нормальный размер объем яичек (более 15 см3), уровни ФСГ и тестостерона в норме и объем эякулята ниже пороговых значений (менее 1,5 мл), то, вероятнее всего, имеет место обструкция эякуляторных протоков или эякуляторная дисфункция (рис. 6).

Рис. 6. Алгоритм диагностики азооспермии или выраженной олигоспермии при сниженном или нормальном уровне фолликулостимулирующего гормона и сниженном уровне тестостерона

Азооспермия, уровни фолликулостимулирующего гормона и тестостерона в пределах нормы, vas deferens присутствует, объем эякулята >1,5 мл
Нормальный уровень ФСГ не позволяет исключить тестикулярные причины азооспермии. У 40% мужчин с первичной тестикулярной недостаточностью уровень ФСГ остается в пределах нормы. Таким образом, у пациентов с нормальным уровнем ФСГ может иметь место как нарушенный сперматогенез, так и обструкция. Поэтому таким пациентам необходимо рекомендовать диагностическую биопсию яичка.

На сегодняшний момент нет консенсуса в отношении вопроса, что предпочтительнее — унилатеральная или билатеральная биопсия. Однако если выбор сделан в пользу унилатеральной, то биопсия должна выполняться на более крупном яичке. Если потенциально рассматривается использование вспомогательных репродуктивных технологий, то при проведении биопсии рекомендуют делать забор тестикулярной ткани для криопрезервации во избежание повторного хирургического вмешательства. Если по данным биопсии сперматогенез не нарушен, должна подозреваться обструкция на каком-либо уровне репродуктивного тракта. Большинство мужчин с обструктивной азооспермией, пальпируемым vas deferens и отсутствием его повреждения в анамнезе имеют билатеральную эпидидимальную обструкцию, которую можно обнаружить только при проведении хирургической эксплорации. Вазография может использоваться для определения обструкции в пределах vas deferens и эякуляторных протоков. В связи с риском повреждения vas deferens и впоследствии возможным развитием его обструкции вазография не должна выполняться одновременно с диагностической биопсией яичка.

РЕКОМЕНДАЦИИ:
• Мужчинам с нормальным объемом тестикул, пальпируемым vas deferens, нормальными уровнями ФСГ и тестостерона рекомендовано проведение диагностической биопсии яичка с целью дифференциальной диагностики обструктивной и необструктивной азооспермии.
• Вазография может выполняться одновременно с диагностической биопсией яичка только в случае возможности проведения одновременной реконструктивной операции
Адаптировано из «Evaluation of Azoospermic Male: American Urological Association Best Practice Statements» 2010

Азооспермия, уровни фолликулостимулирующего гормона и тестостерона в пределах нормы, vas deferens присутствует, объем эякулята <1,5 мл
Если у пациента по данным объективного осмотра присутствует vas deferens, уровни ФСГ и тестостерона в норме, объем эякулята ниже пороговых значений (менее 1,5 мл), то, вероятнее всего, имеет место обструкция эякуляторных протоков или эякуляторная дисфункция. Последняя довольно редко проявляется азооспермией и сниженным объемом эякулята. Для эякуляторной дисфункции более характерна аспермия или сниженный объем эякулята в сочетании с олигозооспермией.

Для дифференциальной диагностики обструкции эякуляторного тракта и эякуляторной дисфункции могут использоваться такие параметры спермограммы, как рН и концентрация фруктозы, так как семенные пузырьки продуцируют щелочную фосфатазу и фруктозу. Однако большинство экспертов не советуют полагаться на данные показатели, так как методика определения далека от совершенства и полученные результаты могут ввести в заблуждение.

Для диагностики обструкции эякуляторных протоков показано проведение трансректальной ультрасонографии (рис. 7). 

Рис. 7. Полный диагностический алгоритм при наличии vas deferens

Альтернативой может являться вазография. Однако из-за высокого риска повреждения vas deferens предпочтение отдается трансректальной ультрасонографии. Обнаружение при ее проведении кист, дилятированных эякуляторных протоков или семенных пузырьков более 1,5 см в диаметре, а также передне-задний размер предполагают наличие обструкции, но не являются ее диагностическими признаками. Так же как и нормальный размер пузырьков полностью не исключает возможность обструкции. Наиболее точный диагноз обструкции эякуляторных протоков может быть выставлен при проведении везикулографии с аспирацией содержимого семенных пузырьков под контролем трансректальной ультрасонографии. Присутствие большого количества сперматозоидов в семенных пузырьках свидетельствует об обструкции.

РЕКОМЕНДАЦИИ:
• Биопсия яичка может быть выполнена для подтверждения обструкции у пациентов с низким объемом эякулята, азооспермией и пальпируемым vas deferens.
• Трансректальная ультрасонография с или без везикулографии и аспирации содержимого семенных пузырьков может использоваться для идентификации места обструкции.
• Альтернативой для обнаружения места обструкции может служить вазография, но только в случае проведения одновременной реконструктивной операции.
Адаптировано из «Evaluation of Azoospermic Male: American Urological Association Best Practice Statements» 2010


12.08.2022 | 22:31:37
Последние добавленные статьи
Последние добавленные новости
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Урология Программы Крок