Хронический пиелонефрит. Определение, причины, классификация, диагностика хронического пиелонефрита. Лечение хронического пиелонефрита.
Раздел: Статьи
/
Общая врачебная практика.
/
Нефрология.
/
Хронический пиелонефрит. Определение, причины, классификация, диагностика хронического пиелонефрита. Лечение хронического пиелонефрита.
Содержание
Введение
Эпидемиология
Классификация хронического пиелонефрита
Этиология и патогенез пиелонефрита
Диагностика хронического пиелонефрита
- Дифференциальная диагностика хронического пиелонефрита
Лечение хронического пиелонефрита
Исходы заболевания и осложнения
Прогноз
Хронический пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся первоначально в чашечно-лоханочной системе и форникальном аппарате, распространяющийся в дальнейшем на тубулоинтерстиций и корковое вещество почек с последующим склерозом паренхимы, осложняющимся артериальной гипертонией и хронической почечной недостаточностью.
Инфекции мочевыводящих путей - часто встречающаяся патология как в амбулаторной, так и в госпитальной практике. До 40% всех госпитализаций по поводу инфекционной патологии в терапевтические стационары связаны с пиелонефритами. Распространенность хронического пиелонефрита составляет по различным данным от 1-3 до 18 на 1000 населения. Частота заболеваемости хроническим пиелонефритом значительно различается в зависимости от возраста и пола. Так, женщины в возрасте до 40 лет заболевают хроническим пиелонефритом в 2-7 раз чаще, чем мужчины, что составляет 75% в структуре общей заболеваемости. С 60 лет соотношение болеющих мужчин и женщин выравнивается, а в возрасте старше 70 лет хронический пиелонефрит чаще встречается у мужчин. При аутопсиях, согласно современным морфологическим критериям, пиелонефрит диагностируют у 2-3% умерших. Следует отметить, что в трети случаев пиелонефриты протекают латентно. Это обусловливает их позднюю диагностику и лечение, что приводит к развитию ХБП и артериальной гипертензии.
Классификация согласно МКБ-10
► N11. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (хронический инфекционный интерстициальный нефрит, пиелит, пиелонефрит).
► N11.0. Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом.
► N11.1. Хронический обструктивный пиелонефрит.
► N11.8. Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты.
► N11.9. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный.
► N13. Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия.
Согласно классификации пиелонефрита, разработанной Международной и Европейской ассоциациями урологов (EAU, 2015), с использованием критериев инфекции мочевыводящих путей Американского общества по инфекционным болезням (IDSA, 2012) и Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным болезням (ESCMID, 1993) пиелонефриты классифицируют следующим образом.
► По месту возникновения:
• внебольничный (амбулаторный), возникший в амбулаторных условиях или в течение первых 48 ч пребывания больного в стационаре;
• нозокомиальный (внутрибольничный), возникший после 48 ч пребывания больного в стационаре и в течение 48 ч после выписки из стационара, имеющий чаще тяжелое течение.
► По наличию осложнений:
• неосложненный, развивающийся, как правило, у людей, не имеющих структурных изменений почек и нарушений уродинамики;
• осложненный (абсцесс, карбункул, паранефрит, острое почечное повреждение, уросепсис, шок), обычно возникающий после проведения инвазивных урологических процедур, при различных иммунодефицитах, у страдающих мочекаменной болезнью, аденомой простаты, сахарным диабетом.
► По течению:
• острый (первый эпизод; новая инфекция позже 3 мес после перенесенного острого эпизода);
• рецидивирующий (рецидив - эпизод инфекции, развившийся в течение 3 мес после перенесенного острого пиелонефрита).
Термин «хронический» по отношению к пиелонефриту в зарубежной практике используют только при наличии анатомических аномалий, гипоплазии почек, обструкции, кристаллов солей или везикоуретрального рефлюкса. В этом случае пиелонефрит по МКБ-10 проходит под кодом N11.0 (необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксами) и его рассматривают как рефлюкс-нефропатию.
В отечественной медицине под термином «хронический» подразумевают рецидивирующее инфицирование тубулоинтерстиция неспецифической уропатогенной флорой. При этом обострение пиелонефрита - клинически манифестное заболевание с лихорадкой, болью в пояснице, дизурией, воспалительными изменениями в крови и моче; ремиссия - клинико-лабораторная нормализация симптоматики заболевания с эрадикацией возбудителя или без.
Термин «латентный пиелонефрит» используют для обозначения субклинического микробного воспаления в тубулоинтерстиции. Латентная бактериальная инвазия чашечек, лоханки и тубулоинтерстиция почки приводит к ее рубцеванию, сморщиванию и деформации чашечно-лоханочной системы.
Классификация пиелонефрита по Н.А. Лопаткину (1992)
► По локализации:
• односторонний (справа, слева);
• двусторонний.
► По возникновению:
• первичный (не связанный с органическими изменениями почек и мочевыводящих путей, чаще носит двусторонний характер);
• вторичный (связанный с органическими изменениями почек и мочевыводящих путей, чаще носит односторонний характер).
► По течению:
• острый;
• хронический.
► Острый пиелонефрит:
• серозный;
• гнойный;
• некротический папиллит.
► Фазы хронического пиелонефрита:
• активное воспаление;
• латентное воспаление;
• ремиссия.
► Осложнения:
• хроническая почечная недостаточность;
• токсико-септические осложнения;
• острая почечная недостаточность;
• нефрогенная артериальная гипертензия.
Классификация пиелонефрита по А.Я. Пытелю и С.Д. Голигорскому
► По течению:
• острый;
• хронический;
• рецидивирующий.
► По путям проникновения инфекции:
• гематогенный;
• восходящий (урогенный).
► По особенностям течения:
• пиелонефрит новорожденных;
• пиелонефрит пожилых;
• пиелонефрит беременных;
• пиелонефрит больных сахарным диабетом.
Наиболее частые возбудители пиелонефритов - кишечная палочка (70-80%), протеи (10-15%), клебсиелла, энтеробактерии, синегнойная палочка, серрации, энтерококки, кандиды; менее частые возбудители - стафилококки и стрептококки; редкие возбудители - нокардии, аденовирусы и др.
Инфекция в почку может проникать несколькими путями.
► Наиболее часто происходит восходящее инфицирование почки. Из нижних мочевых путей инфекция попадает по стенке мочеточника, по его просвету в лоханки и их чашечки. Важное условие для реализации этого пути инфицирования - наличие ретроградных рефлюксов. Особенности женской уретры (более короткая и более широкая) способствуют проникновению инфекции, преимущественно кишечной палочки, через уретру.
► Гематогенное проникновение инфекции в почки возможно при существовании в организме внепочечного гнойного очага (панариций, фурункул, мастита, карбункул, ангины), в случае сепсиса или эпизодов бактериемии. Этим путем чаще всего происходит инфицирование стафилококком.
У 22% больных обнаруживают ассоциации бактерий, а у 15% - L-формы бактерий (бактерии, лишенные клеточной стенки). Наличие L-формы бактерий создает ситуацию ложноотрицательных посевов мочи, когда не удается выделить возбудитель. При определенных условиях L-формы могут претерпеть трансформацию в обычные бактерии и вызвать активацию воспалительного процесса.
Во многих случаях хронический пиелонефрит констатируют после перенесенного острого, если он полностью не купирован в течение 2-3 мес.
Предрасполагающие факторы, приводящие к развитию хронического пиелонефрита:
► перенесенные урологические операции и манипуляции;
► переохлаждение;
► расстройства уродинамики, связанные с нарушением оттока мочи различного генеза (опухоли, камни, стриктуры мочевыводящих путей);
► доброкачественная гиперплазия предстательной железы, нефроптоз;
► дисфункция гладкой мускулатуры мочевыводящих путей при поражении нервной системы, «функциональные нарушения» деятельности мочевых путей (гиперкинезии, гипокинезии, дистонии), пузырно-мочеточниковые рефлюксы; врожденные аномалии мочевыводящих путей, аномалии развития мочевыводящих путей;
► беременность;
► сахарный диабет;
► хронические инфекции других локализаций (в том числе ЛОР-органов и полости рта);
► иммунодефициты различного генеза;
► генетическая предрасположенность;
► пожилой возраст;
► женский пол;
► травма почек.
Макроскопически почки пациента с хроническим пиелонефритом - с мелкозернистой поверхностью с многочисленными рубцами. Неотъемлемый признак хронического пиелонефрита - вовлечение чашечно-лоханочной системы почек.
Для хронического пиелонефрита характерны морфологические симптомы: неравномерность, очаговость и асимметричность процесса в почках.
В ходе обследования врач у больного с хроническим пиелонефритом может выделить ведущие клинические синдромы:
► болевой;
► дизурический;
► интоксикационный;
► мочевой;
► анемический;
► артериальной гипертензии.
При опросе больных в фазе обострения можно выявить следующие симптомы:
► дискомфорт или боли в поясничной области (нередко асимметричные) ноющего характера, иногда довольно интенсивные, могут иррадиировать в паховую область, боковые отделы живота и подреберье, наружные половые органы, крестец, копчик, бедро;
► поллакиурию (увеличение частоты мочеиспускания более 7 раз в сутки);
► никтурию (преимущественно ночное мочеиспускание);
► полиурию (>1800 мл/сут у мужчин, >1,6 мл/сут у женщин);
► дизурию (учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями);
► выделение мутной мочи;
► повышение температуры тела, сопровождающееся ознобом, иногда несколько раз в день;
► одутловатость лица, особенно по утрам;
► общую слабость, снижение работоспособности;
► нарушение сна;
► снижение аппетита;
► тошноту;
► головную боль.
При объективном исследовании в фазе обострения можно выявить:
► сухость и бледность кожи;
► бледность слизистых оболочек;
► пастозность лица; выраженных отеков при неосложненном пиелонефрите, как правило, не бывает;
► болезненность при ощупывании или поколачивании поясничной области, часто односторонняя.
В анамнезе у больных - эпизоды переохлаждения, инфекции мочевыводящих путей, признаки заболеваний, приводящих к вторичному пиелонефриту, другие предрасполагающие факторы.
В фазу ремиссии и при латентном течении заболевания болевой синдром отсутствует или выражен минимально (может быть постоянная неинтенсивная ноющая боль в проекции почек); возможны поллакиурия, никтурия; дизурия отсутствует; нет симптомов интоксикации.
«Золотой стандарт» диагностики пиелонефрита - выявление бактериурии и лейкоцитурии в сочетании с жалобами (классическая триада: боль в пояснице, лихорадка, дизурия), данными анамнеза и физического обследования.
Лабораторная диагностика хронического пиелонефрита
Перечень обязательных лабораторных исследований:
► общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы;
► общий анализ мочи;
► исследование осадка мочи (анализ по Нечипоренко);
► преднизолоновый тест с целью выявления скрытого течения заболевания;
► микроскопическое исследование мочи на флору и чувствительность к антибактериальным и противогрибковым средствам;
► биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин, калий, натрий, хлориды, мочевая кислота).
Функциональное состояние почек оценивают при помощи пробы Реберга-Тареева и/или формул Кокрофта-Голта или MDRD.
Фаза обострения
В фазу обострения при общем анализе крови можно обнаружить лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов, анемию, увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови и дополнительные исследования (электролиты, креатинин, глюкоза и др.) проводят только по показаниям: при нозокомиальном пиелонефрите, обструкции мочевых путей, подозрении на осложнения, рецидиве пиелонефрита, наличии альтернативного диагноза, госпитализации пациентов, наличии сахарного диабета или при подозрении на него.
При исследовании мочи обнаруживают лейкоцитурию различной степени выраженности, вплоть до пиурии. Ее величина не всегда коррелирует с активностью воспалительного процесса; в первые часы лейкоцитурия может отсутствовать. Лейкоцитурия носит нейтрофильный характер. Возможна протеинурия (количество белка в моче редко превышает 1 г/л). Нередкое проявление заболевания - микрогематурия, при этом лейкоцитурия обычно преобладает над гематурией. Макрогематурия встречается при некрозе почечных сосочков. Наличие цилиндров (гиалиновых и клеточных) косвенно доказывает, что протеинурия, лейкоцитурия, гематурия связаны с поражением почек на уровне нефрона. У большинства больных есть бактериурия (более 100 тыс. бактерий в 1 мл мочи), которую считают одним из основных по значению дифференциально-диагностических признаков пиелонефрита. Относительная плотность мочи, как правило, снижена. Гипостенурия - следствие нарушения концентрационной функции канальцев. При наличии олигурии возможна гиперстенурия. У некоторых больных может возникать постоянная щелочная реакция мочи, свидетельствующая о ее застое и инфицировании либо указывающая на нарушение выведения ионов Н+ эпителием канальцев. Большое содержание клеток эпителия в осадке мочи говорит об интенсивности воспалительного процесса в мочевыводящих путях. Изредка при некрозе почечных сосочков возможно наличие в моче некротизированной ткани почек.
Для выявления лейкоцитурии и бактериурии в качестве экспресс-методов можно использовать следующее.
► Тест-полоски (как альтернатива общему анализу мочи в диагностике неосложненного пиелонефрита).
• Эстеразный тест на лейкоцитурию. Чувствительность теста - 74-96%; специфичность - 94-98%.
• Нитритный тест на бактериурию. Чувствительность теста - 35- 85%; специфичность - 92-100%. Положительный результат подтверждает бактериурию, отрицательный - не исключает ее, поскольку при кокковой флоре (Staphylococcus spp., Entero-coccus spp.) нитритный тест всегда отрицателен.
• Объединенный эстеразный и нитритный тест. Этот тест более точен: чувствительность - 88-92%; специфичность - 66-76%.
► Общий анализ мочи (или анализ мочи по Нечипоренко).
• Количественная оценка числа лейкоцитов. Чувствительность - 91%; специфичность - 50%: более 3-4 лейкоцитов в поле зрения или более 4 тыс. лейкоцитов в 1 мл средней порции мочи.
• Обнаружение бактериурии. Знак «+» соответствует 105 КОЕ в 1 мл мочи.
Для уточнения вида микрофлоры и определения ее чувствительности к антибиотикам проводят бактериологическое исследование (посев) мочи, при котором подсчитывают колониеобразующие единицы бактерий (КОЕ) в моче. Пороговая величина для обнаружения бактериурии - 102 КОЕ/мл мочи.
Клинически значимой бактериурией считают:
► для подтверждения неосложненного пиелонефрита у небеременных женщин - ≥104 КОЕ на 1 мл мочи;
► для подтверждения осложненного пиелонефрита у небеременных женщин - ≥105 КОЕ на 1 мл мочи;
► для подтверждения осложненного пиелонефрита у мужчин - ≥104 КОЕ на 1 мл мочи;
► для подтверждения пиелонефрита у беременных - ≥103 КОЕ на 1 мл мочи.
Также диагностически значимой считают бактериурию ≥104 КОЕ грамотрицательных бактерий на 1 мл мочи и ≥103≥КОЕ стафилококков на 1 мл мочи.
Определение чувствительности возбудителя к антимикробным препаратам проводят в следующих случаях:
► при отсутствии эффекта от эмпирической антимикробной терапии через 5-7 дней от начала лечения;
► для контроля течения пиелонефрита у беременных, в том числе через 1-2 нед после окончания лечения;
► при рецидиве пиелонефрита;
► при нозокомиальном пиелонефрите;
► при осложненном пиелонефрите;
► при пиелонефрите у госпитализированных в стационар.
При неосложненном пиелонефрите, удовлетворительном состоянии пациента и хорошем ответе на курс антимикробной терапии проведения посева мочи не требуется.
Показаниями для бактериологического исследования крови, позволяющего идентифицировать возбудителя у 1/3 пациентов, служат следующие патологические состояния:
► наличие лихорадки с лейкопенией;
► выявление отдаленных очагов инфекции;
► иммунодефицитные состояния;
► интраваскулярные вмешательства.
Бактериологическое исследование крови в сочетании с посевом мочи увеличивает процент идентификации возбудителя до 97,6%.
При пиелонефрите необходим тест на беременность, так как ее выявление обусловливает лечение женщины антимикробными препаратами с учетом их тератогенной безопасности по критериям Федеральной службы США, контролирующей производство, хранение и реализацию пищевых продуктов, лекарственных препаратов и косметических средств (FDA).
В фазу обострения УЗИ почек часто позволяет определить утолщение паренхимы вследствие отека и расширение чашечно-лоханочной системы.
Фаза ремиссии
В фазу ремиссии хронического пиелонефрита возможны слабые редкие боли в области поясницы. Осадок мочи в основном нормальный, могут присутствовать соли. Возможна перемежающаяся бактериурия. Уровень лейкоцитов в крови и СОЭ нормальные. В этот период для диагностики на первое место выходят инструментальные методы исследования почек (УЗИ, экскреторная урография, радиоизотопное исследование почек и др.).
УЗИ почек в фазу ремиссии позволяет установить изменения, связанные с длительно существующим хроническим пиелонефритом: уменьшение размеров почек (чаще асимметричное), неровность контуров почек, неоднородность уплотнения паренхимы, уплотнение, деформацию и расширение чашечно-лоханочной системы.
На экскреторных урограммах на ранних этапах обнаруживают снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, а на более поздних стадиях - сужение, вытянутость, деформацию и сближение чашечек, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазию, асимметрию размеров почек. Характерны также увеличение ренально-кортикального индекса и признак Ходсона - уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с ее толщиной в средней части. По данным ранних и отсроченных урограмм можно констатировать снижение функции почек.
Радиоизотопное исследование почек выявляет асимметрию размеров почек, их диффузные изменения, снижение секреторно-экскреторной функции почек с одной или с обеих сторон (чаще асимметричное).
Для больных хроническим пиелонефритом характерен положительный преднизолоновый тест, проводимый в фазу ремиссии. Тест считают положительным при увеличении в 2 раза количества лейкоцитов в моче в двух последовательно взятых пробах с интервалом в 1 ч через 1 ч после внутривенного введения 30 мг преднизолона.
При сохранении у пациента лихорадки более 72 ч от начала терапии для исключения камней, структурных изменений, абсцессов почки или паранефрального пространства при неинформативности УЗИ проводят мультиспиральную компьютерную томографию, экскреторную урографию или радиоизотопную реносцинтиграфию. Рутинное выполнение экскреторной урографии и цистоскопии для уточнения причины обструкции у женщин с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей не рекомендовано. При подозрении на осложненный пиелонефрит при беременности предпочтительнее выполнять УЗИ и МРТ.
Перечень обязательных инструментальных исследований при хроническом пиелонефрите:
► динамическая сцинтиграфия почек (для раздельного определения функции каждой почки);
► УЗИ почек и мочевого пузыря;
Дополнительное инструментальное исследование - экскреторная урография (при первом эпизоде пиелонефрита, при подозрении на онкопроцесс, мочекаменную болезнь, аномалии развития почек).
Диагноз хронического пиелонефрита ставят на основании:
► выявления признаков поражения почечной паренхимы, преимущественно тубулоинтерстициальной зоны, чашечно-лоханочного аппарата;
► подтверждения бактериальной этиологии поражения почек.
Дифференциальный диагноз
На амбулаторном этапе хронический пиелонефрит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
► туберкулезом почек;
► хроническим гломерулонефритом;
► гипертонической болезнью;
► диабетическим гломерулосклерозом;
► анальгетической нефропатией;
► уратной нефропатией.
При наличии болевого синдрома, обусловленного обострением хронического пиелонефрита, необходимо проводить дифференциальный диагноз со следующими заболеваниями:
► панкреатитом (острый, хронический);
► холециститом (острый, хронический);
► аппендицитом;
► кишечными инфекциями;
► плевритом;
► опоясывающим лишаем (herpes zoster);
► остеохондрозом позвоночника.
Особенно затруднена дифференциальная диагностика в случае развития выраженной почечной недостаточности.
Туберкулез почек проявляется, как правило, неспецифической симптоматикой. Необходимо учитывать эпидемиологический анамнез (длительный контакт с больным туберкулезом). Весьма похож на туберкулез эпидидимит в сочетании с астеновегетативным синдромом, в особенности у пациентов, перенесших туберкулез легких или лимфаденит. Туберкулез почек часто сочетается с туберкулезом мочевого пузыря (туберкулезным циститом), диагностируемым цистоскопическим методом. Микрогематурия, устойчивая лейкоцитурия при абактериурии и кислой реакции мочи позволяют врачу исключить туберкулез почек. Наиболее достоверный метод диагностики - бактериологический.
Хронический гломерулонефрит. Дифференциальный диагноз проводят с латентной формой гломерулонефрита, проявляющейся изолированной протеинурией и/или эритроцитурией. Боли в поясничной области для латентного гломерулонефрита не характерны; при хроническом пиелонефрите неинтенсивные непостоянные боли могут наблюдаться и в периоде ремиссии. При хроническом гломерулонефрите нет дизурических явлений, поллакиурии, никтурии, дизурии. Бактериурия отсутствует. Лейкоцитурия при гломерулонефрите возникает в периоде обострения и представлена преимущественно лимфоцитами, что отражает иммунное абактериальное воспаление. Гломерулонефрит можно подтвердить только морфологически.
Гипертоническая болезнь. Необходимо учитывать последовательность появления симптомов: артериальная гипертензия появляется задолго до первых проявлений мочевого синдрома. При артериальной гипертензии преобладает протеинурия, при ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях отсутствуют признаки поражения чашечно-лоханочной системы, нет бактериурии.
Диабетический гломерулосклероз. Диабетическая нефропатия развивается через несколько лет после дебюта сахарного диабета. Пиелонефрит часто развивается до первых проявлений сахарного диабета. Диабетическая нефропатия - сосудистая патология, характеризуется симметричным поражением почечной паренхимы с длительным периодом нормальных размеров почки и почечной паренхимы вплоть до клинической манифестации терминальной почечной недостаточности. Для пиелонефрита характерно раннее появление ультразвуковых симптомов, характеризующих асимметричное сморщивание почек с деформацией чашечно-лоханочной системы. Маркером диабетической нефропатии служит сначала транзиторная, затем устойчивая микроальбуминурия, перерастающая в постоянную протеинурию. Патогномоничные проявления пиелонефрита - лейкоцитурия в сочетании с бактериурией с поражением чашечно-лоханочного аппарата почки с последующим распространением процесса на паренхиму. Диабетическая нефропатия часто «наслаивается» на длительно текущий пиелонефрит со всеми присущими ему клиническими, лабораторными, ультразвуковыми симптомами, привнося постоянно нарастающую протеинурию.
Анальгетическая нефропатия. Важен анамнез длительного, в течение нескольких лет, частого употребления анальгетических препаратов. В доклинической стадии единственным проявлением служит снижение относительной плотности мочи. Основные клинические проявления анальгетической нефропатии: полиурия, часто в сочетании с жаждой, а также мочевой синдром в виде непостоянной микрогематурии и незначительной непостоянной протеинурии. Характерная черта заболевания - бессимптомный некроз почечных сосочков, проявляющийся клинически увеличением гематурии вплоть до макрогематурии с возможным развитием обструктивной острой почечной недостаточности и быстрым спонтанным восстановлением функции почек. В отличие от пиелонефрита, лейкоцитурия и дизурия не характерны. Отсутствует первичное поражение чашечно-лоханочной системы. Анальгетическая нефропатия часто сочетается с пиелонефритом.
Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит. Патогенез заболевания связан с повышенной продукцией мочевой кислоты, которая в начале заболевания уравновешивается повышенной экскрецией уратов, а в дальнейшем, при истощении механизмов почечной экскреции мочевой кислоты, приводит к гиперурикемии. Уже на ранней стадии, когда уровень уратов в крови сохраняется нормальным за счет повышенной почечной экскреции уратов, проявляется уролитиаз, отложение тофусов в почечной паренхиме, формирование абактериального хронического тубулоинтерстициального нефрита с проявлениями в виде мочевого синдрома (гематурия, незначительная протеинурия) и ультразвуковых симптомов кальцинатов в почечной паренхиме, нередко - микрокальцинатов или камней в чашечно-лоханочной системе. Предположить диагноз помогает семейный анамнез (распространенность подагры у родственников). Рано к уратному тубулоинтерстици-альному нефриту присоединяется пиелонефрит.
Необходимо исключить другие заболевания почек, которые могут приводить к возникновению вторичного пиелонефрита:
► мочекаменную болезнь;
► нефроптоз;
► доброкачественную гиперплазию предстательной железы;
► поликистоз почек;
► поражение почек при артериальной гипертензии;
► злокачественные опухоли почек;
► диффузные заболевания соединительной ткани;
► системные васкулиты;
► множественную миелома;
► амилоидоз с поражением почек.
Возможны самые разнообразные сочетания почечной патологии:
► гломерулонефрит и пиелонефрит;
► амилоидоз при ревматоидном артрите и пиелонефрит;
► диабетическая нефропатия и гломерулонефрит;
► диабетическая нефропатия и пиелонефрит;
► первичный артериологиалиноз и пиелонефрит и др.
Пример формулировки диагноза
Первичный хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение, обострение. ХБП С2. Вторичная артериальная гипертензия II степени, высокий риск.
Тактику и метод лечения хронического пиелонефрита определяют в зависимости от причины, патогенеза, тяжести, фазы заболевания, функционального состояния почек, состояния уродинамики, сопутствующих заболеваний.
Цель лечения в фазу обострения - купирование воспалительной реакции в почечной паренхиме и интоксикационного синдрома.
Задачи лечения:
► эрадикация инфекционного возбудителя пиелонефрита с помощью рациональной антибактериальной терапии с учетом бактериологических исследований мочи;
► улучшение почечного кровотока, в том числе микроциркуляции;
► улучшение оттока мочи.
Лечение обострений хронического необтурационного пиелонефрита в случае субфебрильной температуры тела при отсутствии симптомов интоксикации и стабильной функции почек можно проводить в амбулаторных условиях.
Показания к госпитализации в нефрологическое отделение при хроническом пиелонефрите:
► обострение хронического необтурационного пиелонефрита с фебрильной лихорадкой и явлениями интоксикации;
► неэффективность амбулаторного лечения;
► развитие у больных трудно корригируемой артериальной гипертензии;
► прогрессирование ХБП;
► тяжелые сопутствующие заболевания.
Обострение хронического пиелонефрита, развившегося на фоне нарушенного оттока мочи, лечат в урологическом отделении.
Амбулаторное лечение обострения хронического пиелонефрита
Режим. В период обострения болезни пациентам следует избегать переохлаждения и пребывания в среде с повышенной влажностью, а также воздержаться от тяжелой физической нагрузки.
Диета. Назначают диету с потреблением белка в количестве 1 г/кг в сутки, нормальным содержанием углеводов (300-350 г), с ограничением сахара и преобладанием в рационе сложных углеводов, умеренным ограничением жиров (до 70-80 г, из них 30% - растительное масло). При нормальном артериальном давлении потребление поваренной соли ограничивают 8 г/сут; при повышении артериального давления потребление соли необходимо снизить до 3-4 г/сут. При отсутствии противопоказаний (хроническая сердечная недостаточность и др.) рекомендовано употреблять в сутки до 2-2,5 л (в зависимости от массы тела) жидкости. Следует исключить острые приправы и специи, алкогольные напитки, субпродукты.
При развитии ХБП диету необходимо корректировать в зависимости от стадии патологического процесса.
Антибактериальную терапию проводят с учетом возбудителя заболевания и чувствительности к антибактериальным препаратам. На период ожидания результата бактериологического исследования назначают эмпирическую антибактериальную терапию.
Антибактериальную терапию обострения хронического пиелонефрита в амбулаторной практике целесообразно начинать со следующих препаратов.
► Фторхинолоновые антибиотики:
• пефлоксацин по 0,8-1,2 г/сут внутрь в 2 приема в течение 7-10 сут;
• офлоксацин по 0,4 г/сут внутрь в 2 приема в течение 7-10 сут;
• ципрофлоксацин в дозе до 1 г/сут внутрь в 2 приема в течение 7-10 сут;
• норфлоксацин по 400 мг внутрь 2 раза/сут в течение 7-10 сут;
• ломефлоксацин по 0,4 г/сут внутрь однократно в течение 7-10 сут;
• левофлоксацин по 250 мг внутрь 1 раз/сут в течение 7-10 сут;
• спарфлоксацин по 400 мг внутрь однократно в первые сутки, далее по 200 мг внутрь 1 раз/сут в течение 7-10 сут.
► Антибиотики других групп:
• амоксициллин + [клавулановая кислота] внутрь по 1,125- 1,875 мг внутрь в 3 приема в течение 7-10 сут;
• цефалексин по 0,5-1,0 г/сут в 2 приема 7-10 сут;
• цефаклор по 0,75 г/сут в 3 приема 7-10 сут;
• фуразидин по 100 мг внутрь 3 раза/сут в течение 10 сут.
После нормализации температуры тела следует продолжить лечение антибактериальными препаратами:
► нитроксолин по 0,4 г/сут внутрь в 4 приема в течение 10 дней;
► пипемидиновая кислота по 0,8 г/сут внутрь в 2 приема в течение 10 сут;
► золототысячника трава + любистока лекарственного корень + розмарина обыкновенного листья (Канефрон Н*) по 2 таблетки 3 раза/сут в течение 2 нед.
При гематурии назначают ангиопротекторы - этамзилат по 250 мг 2-3 раза/сут в течение 15-30 сут.
У больных без выраженной гематурии применяют дезагреганты: пентоксифиллин по 200 мг внутрь 3 раза/сут до 2 мес; затем - дипиридамол по 50-75 мг 3 раза/сут в течение 2 мес.
Коррекцию артериальной гипертензии и другую нефропротективную терапию проводят по принципам лечения ХБП.
Санаторно-курортное лечение назначают в фазе клинической ремиссии, при отсутствии ХБП С4-С5 и злокачественной артериальной гипертензии. Больных направляют в Трускавец, Железноводск, Ессентуки, Саирме, Джермук, Янгантау (Башкирия), Ундоры (Ульяновская область).
Диспансерное наблюдение
Все больные хроническим пиелонефритом подлежат диспансерному наблюдению в соответствии с диспансерным наблюдением на стадиях ХБП. После эпизода обострения - осмотр не реже 1 раза в 3 мес.
Среди наиболее частых осложнений хронического пиелонефрита выделяют нефрогенную артериальную гипертензию и снижение СКФ. Активный воспалительный процесс при обострении хронического пиелонефрита может обратимо ухудшить почечную функцию и усугубить артериальную гипертензию. При выраженном инфекционном процессе
возможно возникновение некроза почечных сосочков (наиболее часто у больных сахарным диабетом), абсцесса и карбункула почки. Хроническая инфекция мочевыводящих путей способствует образованию в них конкрементов.
При хроническом пиелонефрите прогноз может быть благоприятным при раннем выявлении, раннем активном и длительном лечении, своевременной коррекции расстройств уродинамики, систематическом диспансерном наблюдении.
Экспертиза трудоспособности
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности на момент обострения - 3-4 нед. При диагностировании ХБП С4-С5 показано направление пациента на МСЭК.
Источник: Поликлиническая терапия: учебник / под ред. Давыдкина И.Л., Щукина Ю.В. - 2-еизд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020.
31.10.2020 | 16:54:35